四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 余國俊
女患，51歲，1990年7月22日初診。
患者行膽囊切除術后7天，因不慎受涼，并發(fā)肺部感染，畏寒高熱，咳嗽氣緊，嗆咳，痰濁壅盛。西醫(yī)診斷：支氣管肺炎(理化檢查從略)。經(jīng)輸液、抗感染和對癥治療，并配服麻杏石甘湯合銀翹散加減3劑，畏寒高熱已退：但氣緊、嗆咳，痰多難咯未明顯緩解，遂邀會診。
刻診：體溫37．8℃，胸悶氣緊，嗆咳，喉中痰鳴，痰濁稠厚膠粘，量多，頻頻咯吐，旋吐旋生；口渴思冷飲，舌紅少津，苔黃厚膩，脈滑數(shù)不任重按。
此為痰熱壅肺，肺燥津傷之證，治宜清熱豁痰，潤燥生津。用唐宗海《血證論》所載豁痰丸：當歸10g，知母10g，天花粉15g，白前根10g，麥冬15g，枳殼10g，杏仁10g，瓜蔞仁12g，桔梗10g，射干6g，茯苓巫5g，石斛15g，生甘草6g，鮮竹瀝300ml(分3次兌入藥汁中)。3劑。
二診：服1劑，喉中稠厚膠粘之痰濁明顯減少；服完3劑zxtf.net.cn，痰鳴聲已止，胸悶氣緊、嗆咳顯著減輕，體溫正常；僅偶爾咳嗽，咳出少量粘痰，胸脅隱痛，舌偏紅，苔薄黃，脈稍數(shù)不任重按。此為痰熱未盡，肺絡失和，治宜清熱化痰，肅肺和絡。用干金葦莖湯加味：生苡仁20g，冬瓜仁20g，蘆根30g，桃仁5g，北沙參15g，杏仁10g，郁金10g，絲瓜絡15g。
上方服5劑，諸癥若失。惟精神、體力、飲食稍差，改用六和湯合沙參麥冬善后。
【老師】在肺系痰病中，痰熱壅肺，肺燥津傷之證是比較常見的，本例為腹部外科手術后并發(fā)肺部感染，其他如急性支氣管炎、支氣管哮喘、大葉性肺炎、滲出性胸膜炎等，在其病變發(fā)展的某—階段，也可能出現(xiàn)痰熱壅肺、肺燥津傷之證。此證的主要癥狀為胸悶氣喘，痰濁稠粘，咯吐不盡，口干思飲，但入水則嗆咳不已，若大量稠厚膠粘的痰濁上壅而阻塞咽喉，可致呼吸驟停，兇危立見。救冶這種病癥必須使用豁痰丸，其他方藥無濟于事；這是江爾遜老中醫(yī)的獨到經(jīng)驗。
【進修生甲】我治療這種病證，按常規(guī)使用清熱化痰方藥，如清氣化痰丸、小陷胸湯，甚則滾痰丸等，療效均差。江老倡用豁痰丸而奏卓效，堪稱獨辟蹊徑，但該方組成比較雜亂，不大好理解。
【老師】江老認為，救治痰熱壅肺，肺燥津傷之證，必須清熱豁痰配伍潤燥生津，且要配伍得當，才能奏卓效。但臨床常用的—些清熱化痰方藥，并無潤燥生津之功，且因大多配有苦寒泄熱之品，如黃連、黃芩、大黃之類，反有苦寒耗氣、傷津增燥之弊。而豁痰丸則清熱豁痰而不傷津，潤燥生津而不滯痰。本方藥物組成看似雜亂，實則清晰；桔梗、甘草、射干、茯苓、白前祛痰利咽，清熱散結(jié)；當歸、杏仁、枳殼止咳定喘，寬胸暢膈；知母、天花粉、瓜蔞、麥冬、石斛滋肺潤燥、養(yǎng)陰生津；尤妙在配用鮮竹瀝來蕩滌痰熱的窠臼，開通痰濁的壅塞，功專效宏。
【進修生乙】既為痰熱壅肺，肺燥津傷，就應當避免使用甘溫和淡滲的藥物。但豁痰丸方中就有甘溫的當歸和淡滲的茯苓，也不大好理解。
【老師】據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，當歸“主咳逆上氣”，即有止咳平喘之功。這一功效，醫(yī)者多有所忽視。至于當歸性味苦溫，是否就絕對不可用于熱證或陰傷之證呢?不見得。比如癆瘵—‘病，乃癆蟲蝕肺，肺陰虧損之證，故朱月yin有“癆瘵主乎陰虛”之說；但至今流傳于民間的—首治療的肺癆咳嗽的秘方，其主藥之一便是當歸�！侗静輦湟酚终f當歸能“潤燥滑腸”，雖則性濕，但與大隊滋陰潤燥藥物為伍，可以“去性取用”。而更增其潤燥滑腸之力。肺與大腸相表里，腸道滑潤通暢，必有助于肺氣的肅降。我想，當歸止咳平喘之功，或緣于此。至于茯苓，《本草備要》謂其“色白入肺，瀉熱而通膀胱”，“瀉心下結(jié)痛，寒熱煩滿，口焦舌干，咳嗽嘔噦，膈中痰水……生津止渴”。而在大隊滋陰潤燥藥物中配伍茯苓，可以避免滋膩礙運之弊。
【進修生丙】老師說此證的危象是大量稠厚膠粘的痰濁上壅阻塞咽喉而致呼吸驟停。在這樣危急的情況下還可以使用本方嗎?
【老師】江老曾用本方搶救過多例危證患者，均收捷效。如1976年4月1日他在西醫(yī)病房會診一女患，30歲。西醫(yī)診斷：①膽道術后綜合征(阻塞性膽管炎)；②中毒性休克。經(jīng)抗感染和各種對癥治療，病情仍進行性加重，又并發(fā)肺炎，咳嗽痰多，胸悶氣促。3月23日晚，患者因大量痰濁阻塞咽喉，突然呼吸驟停，在局麻下緊急切開氣管，抽出痰濁，方免一死。但稠厚膠粘之痰濁仍從切口大量冒出，遂用電動吸痰器不斷吸之，并繼續(xù)輸液、抗感染。如是者7天，高燒不退，不時處于zxtf.net.cn/zhicheng/半昏迷狀態(tài)。江老會診時，患者神萎嗜睡，氣管切開處仍有大量粘痰，不時嗆咳，氣緊，湯水不能下咽，汗多，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)無力。江老投以豁痰丸合生脈散，重用竹瀝。服1劑，痰濁大大減少，且能進少許流質(zhì)，遂撤除吸痰器。仍用原方加減，連服18劑，痰濁消除殆盡，痊愈出院。
【進修生丁】(血證論)所載豁痰丸原方，竹瀝僅用3錢，約合今之9g，而老師本例竟重用300ml，是否非用這么多不可?
【老師】竹瀝一味，非重用不可!這是江老的獨家經(jīng)驗，也是他在患病自療中的親身體驗。江老40年前，向有痰飲宿疾，初則咳嗽、脅痛、寒熱如瘧，服香附旋復花湯而愈，不久，又受外感復發(fā)，外證不彰，惟咳嗽痰多，胸部牽掣作痛，用六安煎不效，改用香附旋復花湯亦不效。又數(shù)次更醫(yī)，皆不中竅。病益劇，呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)均牽掣胸部作痛，仰臥于床，不敢稍動，氣喘痰鳴，痰濁稠粘，有如飴糖成筋絲狀，咯至口邊而不出，須用手撈之，7日之間，飲食不進，口干欲飲，入水則嗆，勢近垂危。他的老師陳鼎三先生說“試用豁痰丸”。因夜深無竹瀝，權(quán)用生萊菔汁代之，連服2煎，病無進退，其師亦束手。恰外地來人延請出診，其師匆匆而去。天明，江老的師兄師弟多人會診，憂心如焚，連擬數(shù)方，江老皆不首肯，且曰“本是豁痰丸證，毋事更張”。乃囑人急砍竹子，多備竹瀝，仍煎豁痰丸，兌入竹瀝3碗(約500m�。蠑�?時服頭煎，黃昏服二煎。至夜半，感覺痰濁已減少，氣喘胸痛亦減輕，竟可翻身；又服三煎，次晨諸癥大減。其痰濁既未吐出，亦未瀉下，于不知不覺中逐漸消失，且知饑索食。守方再服1劑，便可扶床走動，2日后即可出門。改用氣陰兩補方藥調(diào)理半月，身體康復如初。這一次出入于生死存亡之間的親身經(jīng)歷，用江老的話說，叫做“如魚飲水，冷暖自知”。從此以后，江老用本方搶救痰熱壅肺傷津危證時，便推己及人而重用竹瀝，屢用不爽。
竹瀝何以有此卓效呢?《本草衍義》說，撝窳ば刑擔ù鍔?？？ 下百骸毛竅諸處，如痰在巔頂可降，痰在皮里膜外可行。又如癲癇狂亂，風熱發(fā)痙者可定；痰厥失音，人事昏迷者可省，為痰家之圣劑也”。實踐證明，竹瀝重用之，其清熱豁痰與潤澡生津兩擅其長，無出其右者。據(jù)江者體驗，每劑最少不能少于60ml。又豁痰丸原方用的是荊竹瀝，江老臨證時就地取材，曾用過淡竹瀝、苦竹瀝、茨竹瀝等，療效均可靠，而以苦竹瀝為優(yōu)。最后再強調(diào)一次：豁痰丸取得卓效的關鍵是重用竹瀝。
