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流行病學(xué):五、正常與異常

臨床上遇到的最常見問題之一是該現(xiàn)象(病人的癥狀、體征、診斷試驗結(jié)果等)是正;虍惓。因為進一步研究、治療或觀察都取決于是正常還是異常。如果正常與異常區(qū)分得很清楚,沒有重疊,這個問題不難解決。但實際情況是正常與異常有一部分重疊,而更常見的是只有一個分布…

臨床上遇到的最常見問題之一是該現(xiàn)象(病人的癥狀、體征、診斷試驗結(jié)果等)是正;虍惓。因為進一步研究、治療或觀察都取決于是正常還是異常。如果正常與異常區(qū)分得很清楚,沒有重疊,這個問題不難解決。但實際情況是正常與異常有一部分重疊,而更常見的是只有一個分布,異常者只是在此分布曲線的一端。此時臨床醫(yī)師作出實際的決定時,可以應(yīng)用如下三種方法。

(一)將普通作為正常

通常臨床醫(yī)師把常見的作為正常,而把罕見情況作為異常zxtf.net.cn。此時常在頻數(shù)分布上選取一個任意的截斷點(臨界點,cut-off point)作為正常與異常的區(qū)分。通常以平均值之上或之下2個標(biāo)準(zhǔn)差作為www.med126.com截斷值。如果為正態(tài)分布,則通常有2.5%的人被確定為異常。如果不是正態(tài)分布則可以用百分位數(shù)法。如果用雙側(cè)檢驗則從2.5百分位數(shù)到97.5百分位數(shù)為正常值,如單側(cè)檢驗,測量數(shù)值過大為不正常則上限定于第95百分位數(shù)(percentile)作為截斷值;如果測量數(shù)值過小為不正常,則定在第5百分位數(shù),其下為異常。那么在人群中不正常者即被確定為5%。

這種分法是人為的,沒有生物學(xué)基礎(chǔ)。而且有些情況,如血壓、血清膽固醇,在正常值范圍內(nèi)也隨著數(shù)值的上升而心血管疾病的危險性在上升,大部分冠心病死亡者的血清膽固醇是在“正!敝捣秶,只有少部分是在高水平。

(二)異常與疾病相聯(lián)系

第二個標(biāo)準(zhǔn)是按正常健康者與病人的分布,選取一個明確的截斷點以區(qū)分正常與異常。但是,常常這兩者有相當(dāng)?shù)闹丿B,有時幾乎不能明確分開。幾乎永遠(yuǎn)有一些正常人在截斷點的病人側(cè)(假陽性,誤診),而有一些病人在截斷點的正常人側(cè)(假陰性,漏診)。這種情況可以用靈敏度、特異度表示。根據(jù)需要漏診率(或誤診率)哪個小,而定截斷值。另外,可用繪制ROC曲線法,選取其左上角拐彎處之點作截斷值,既考慮到靈敏度,又考慮到特異度。還可以約登指數(shù)最大時的測量值為正;虍惓5姆纸琰c。

(三)按可治療界限劃分

由于上述兩種分法來區(qū)分正常與異常的困難,引出另外一種方法,用隨機對照試驗來確定區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)。即根據(jù)在什么標(biāo)準(zhǔn)時進行治療可以利大于弊。這種方法是臨床實踐中摸索出來的。

如對于高血壓的治療,關(guān)于舒張壓正常值范圍就歷經(jīng)多次變動。60年代中期定為14.0kPa,70年代又定為12.0kPa,1985年英國醫(yī)學(xué)研究理事會(Medical Research Coun-cil)認(rèn)為按12.0kPa可能有些治療過度,此標(biāo)準(zhǔn)目前又有往上提的趨勢,即定為12.7kPa。這也是WHO關(guān)于高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)(SBP≥21.3kPa及(或)DBP≥12.7kPa)。治療高血壓標(biāo)準(zhǔn)從1955年至1985年曾有過幾次變動。確定診斷標(biāo)準(zhǔn)時應(yīng)參考其可否減少病死率及(或)發(fā)生并發(fā)癥為依據(jù)。此外,還應(yīng)參考其費用、效益等加以確定。

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