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流行病學:六、臨床診斷的分歧及一致性的判斷

診斷標準確定后,判定診斷結果時在諸多環(huán)節(jié)可能出現不一致性,而當診斷錯誤后又可能嚴重影響下一步的治療,以及預后等。zxtf.net.cn/yishi/(一)發(fā)生臨床不一致性的環(huán)節(jié)臨床意見不一致,可發(fā)生于收集病史、體格檢查、實驗室檢查結果的解釋以及診斷、治療等等諸多環(huán)節(jié)…

診斷標準確定后,判定診斷結果時在諸多環(huán)節(jié)可能出現不一致性,而當診斷錯誤后又可能嚴重影響下一步的治療,以及預后等。

zxtf.net.cn/yishi/(一)發(fā)生臨床不一致性的環(huán)節(jié)

臨床意見不一致,可發(fā)生于收集病史、體格檢查、實驗室檢查結果的解釋以及診斷、治療等等諸多環(huán)節(jié)。

1.由于詢問方法不一致,常易出現不一致性。據某醫(yī)院兩位高年醫(yī)師對同一批潰瘍病術后者詢問病情,二人的意見一致率尚不足2/3。

2.體格檢查 將一種體征誤作為另一種體征,從而作出不同的診斷。

3.實驗室檢查結果的解釋出現不一致性 如胸部X線片、運動后心電圖的ST段及T波是否正常以及判斷末梢血涂片是否缺鐵。兩位醫(yī)生判斷時很難取得一致結果。如曾有人試驗,兩位醫(yī)生判斷一批運動后心電圖是否正常,符合率僅57%;同一醫(yī)生兩次讀結果,兩次符合率為74%。

4.診斷和治療受醫(yī)學界當時流行的認識的影響而出現結果不一致的預期偏倚如在50年代,醫(yī)學界認為兒童的扁體約50%應該摘除。將389名兒童帶至第一組醫(yī)生進行檢查,174人(45%)被診為應當做扁桃體摘除,其余215名不需要做。將這215名兒童帶至第二組醫(yī)生檢查,99人(40%)被判定應做扁桃體摘除,116人不需要做。這116人經第三組醫(yī)生檢查,其中51人(44%)被判定為應做扁桃體摘除。三組醫(yī)生都判定自己所診治的兒童約50%(44%~46%)應做扁桃體摘除術。實際上,第二、三組醫(yī)生所診斷的兒童已被前一組醫(yī)生判定為不需要做扁桃體摘除。這種偏倚叫預期偏倚。

(二)產生臨床不一致的原因

1.觀察者的原因 如診斷指標、診斷標準不一致,診斷分類不清,不同專業(yè)人員偏重從zxtf.net.cn/wszg/本專業(yè)出發(fā)考慮診斷標準。觀察者(檢查者)的感覺上的差異,得到不同結果。由預期結果影響而形成的診斷上的預期偏倚等等。

2.被檢查者的原因 如被檢查部位不同、時間不同,可以影響測定結果。

3.檢查的原因 診斷儀器性能不良或用法不當造成測定結果不穩(wěn)定,檢查時環(huán)境雜亂影響對精密測定結果的判定等。

(三)防止臨床意見不一致的方法

1.安排適當的診斷環(huán)境 如安靜、光線適當、溫度舒適等。

2.實驗室檢查結果的報告 應不受臨床診斷的干擾(法、獨立判斷),按檢查結果作出。

3.核實據以確定診斷的關鍵性資料 如復查病史、體征,采用適當的實驗室檢查法,引用旁證資料,請求會診等。

4.報告結果時 附上客觀檢查證據,以便別人據以判斷。

5.增用適當的檢查設備、技術等。

對臨床意見不一致性的分析,最主要的目的是檢驗用于臨床科研資料的質量,據之作出診斷、治療決策及預后判斷的可靠性及重復性的程度。

(四)判斷臨床意見一致性的符合率-kappa值

由臨床經驗相似的甲、乙二醫(yī)生閱讀100張胸部X線片,二人均診斷肺門淋巴結結核46例,均診斷正常32例。觀察一致率(observed agreement,PO)=。二人讀片結果如表5-7。

表5-7 甲、乙二醫(yī)生閱讀胸部X線片診斷結果

甲醫(yī)生診斷
乙醫(yī)生診斷合計
肺門淋巴結結核正常
肺門淋巴結結核46(α)10(b)56(r1)
正 常12(c)32(d)44(r2)
合 計58(c1)42(c2)100(N)

按上表的分布,二人讀片的機遇一致率(Pc,agreement expected on the base of chance )如下:

非機遇一致率(potentialagreement beyond chance)=100%-51%=49%

實際一致率(actualagreement beyond chance,PO-PC)=78%-51%=27%。

(式5-18)

Kappa值也可由表5-7各數字直接求得,公式為:

(式5-19)

Kappa值表示不同人判斷同一批結果,或同一人不同時間判斷同一批結果的一致性強度。Kappa值愈高表示一致性愈好。關于具體數值表示的強度,各家意見不完全一致。一般認為Kappa值在0.4~0.75為有中、高度一致,≥0.75為有極好的一致性

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