（一)概述
人體直腸下端、肛管及肛門緣的靜脈叢內(nèi)血管曲張形成的軟塊為痔。近期觀點認為肛管粘膜下層血管墊增生，向下滑脫成痔。任何年齡都可生痔，以20～40歲最多。發(fā)病男多于女。多數(shù)隨著年齡增大，逐漸加重（見附圖44、45)。
1．病因目前未完全了解，常由綜合因素引起，概括為二種學(xué)說：
（1)靜脈曲張 門靜脈在肛管處與體靜脈相交通，由于門靜脈及其分支無瓣膜、痔內(nèi)靜脈叢直接承受脾靜脈、腸系膜下靜脈和直腸上靜脈血液的壓力。直腸血管穿過肌層、影響靜脈回流。痔靜脈先天性缺陷和外傷，靜脈壁抵抗力減低。肛腺感染引起靜脈周圍炎，靜脈管壁失去彈性后非常容易擴張。再加上各種原因使腹內(nèi)壓力增高，像便秘、腹瀉、括約肌攣縮和強直都可使靜脈從內(nèi)壓力升高而致靜脈擴張彎曲成痔。
（2)肛墊增生及滑脫解剖上肛管上部粘膜下層內(nèi)的血管墊是海綿狀勃起組織，內(nèi)有小動脈和小靜脈，并且動脈和靜脈相交通，并有平滑肌和結(jié)締組織。由肌纖維及結(jié)締組織網(wǎng)使肛墊固定。在上方及其周圍支持組織產(chǎn)生變化，失去固定墊的作用，腹內(nèi)壓力增高使肛墊滑脫，向下移位形成痔。
2．病理痔塊可部分突入直腸和肛管。痔團主要由海綿體組織構(gòu)成，與生殖器海綿體組織相織相似，且與括約肌緊密聯(lián)系。內(nèi)有很多小球狀血管，球內(nèi)彎曲小動脈，可發(fā)生動靜脈瘺；有的靜脈擴張彎曲，靜脈壁變薄，外膜及中層發(fā)生萎縮。內(nèi)痔表面是柱狀上皮。外痔有曲張靜脈或纖維組織，表面為鱗狀上皮。
痔一般分為3類：①內(nèi)痔，由痔內(nèi)靜脈叢形成，發(fā)生在齒線上方，覆以粘膜。初期突入直腸，時間久后可脫出到肛門zxtf.net.cn/sanji/外，常發(fā)生便血；②外痔，由痔外靜脈壁形成，發(fā)生于齒線下方，覆蓋以皮膚，不常發(fā)生出血，發(fā)生較多的有血栓外痔、結(jié)締組織外痔、靜脈曲張性外痔及炎性外痔；③混合痔，特點為痔內(nèi)和痔外靜脈叢形成，在齒線附近，有內(nèi)痔和外痔兩者特性。
（二)激光手術(shù)
1．內(nèi)痔主要發(fā)生于直腸下端的右側(cè)前方，右側(cè)后方及左側(cè)，為原發(fā)痔。其痔塊中間可伴繼發(fā)痔塊，有的單一，有的數(shù)個連在一起（見附圖44)。
（1)臨床分四期包括以下4期。第一期為痔內(nèi)靜脈叢增多成粘膜下突起，質(zhì)軟，紅色。表面粘膜粗糙不平，時有糜爛，便時常出血，而且出血較多。第二期粘膜增厚，顏色成紫紅色，便時痔塊常脫出肛門，便完成回復(fù)，出血較第一期為少。第三期在排便、用力、咳嗽、行走和下蹲時都可脫出，必須用手送入肛門內(nèi)。第4期痔塊較大，表面覆蓋以皮膚，長期在肛門外，不能回復(fù)或回復(fù)后又馬上脫出，造成習(xí)慣性滑脫。
（2)臨床表現(xiàn)�、僦饕谐鲅粸閮�(nèi)痔的早期癥狀，便時或便后流出鮮血。出血數(shù)月常自行停止，一段時期后又發(fā)生出血。初起在便紙上有血絲及染紅手紙。以后滴血量增多，有時呈噴射性出血，此為小動脈破裂所致。由于常出血，患者可伴發(fā)繼發(fā)性貧血。②脫出；為首先癥狀，但是大多數(shù)病先有出血，以后發(fā)生脫出，有時脫出1個或2個痔塊，有的時候全部痔塊及中間粘膜脫出。③疼痛；單純性內(nèi)痔患者無疼痛感，只感覺肛門部墜脹，便后不適，如痔塊腫脹、潰爛及發(fā)生血栓時則有疼痛。特別是脫出后未及時回復(fù)，形成內(nèi)痔嵌頓，發(fā)生腫脹，糜爛壞死，疼痛加劇。④瘙癢；由于直腸粘膜受痔塊刺激而分泌物增多，括約肌松弛，分泌物常外流刺激肛門皮膚產(chǎn)生濕疹及瘙癢癥。內(nèi)痔發(fā)作時如痔塊脫出，括約肌痙攣，痔塊腫脹，血栓形成而不能回復(fù)成嵌頓性內(nèi)痔。痔外靜脈叢也有血栓形成時疼痛加劇，即為內(nèi)痔發(fā)作。肛管和肛周皮膚水腫，腫脹的痔塊外半覆以皮膚，軟和水腫。而內(nèi)半覆以粘膜，硬而有觸疼。如果肛管和直腸有血栓形成時直腸內(nèi)有觸痛。數(shù)天后腫痛減輕，痔塊逐漸縮入肛管。發(fā)作后痔塊縮小而成為纖維組織包繞的腫塊。
根據(jù)臨床表現(xiàn)及肛門直腸檢查不難診斷，如有間斷性便血或腫塊脫出應(yīng)考慮到內(nèi)痔。三期內(nèi)痔可見其突出的腫塊，下部覆以皮膚，上部蓋以粘膜，粘膜及皮膚連接處有淺溝，上方粘膜可見灰白色鱗狀上皮。肛門松弛及肛周皮膚有瘙癢癥改變。肛鏡檢查可見齒線上突起的痔塊紅紫色，粘膜不平，有時有出血點。有的內(nèi)痔在退出肛鏡時向外滑出。
內(nèi)痔必須與直腸及其它疾病如直腸腺瘤、直腸癌、肛管直腸脫垂及腸出血等疾病相鑒別。除詢問病史、進行肛門直腸鏡檢查、鏡下不能確診與內(nèi)痔表現(xiàn)不同而十分疑有惡變的必須取活檢作病理確診。
（3)治療內(nèi)痔的激光治療以Nd：YAG為主，不論內(nèi)痔數(shù)目體積多大均可用。由于內(nèi)痔的出血量較多，因而治療必須慎重。采用激光治療的方法也比較多，有的行痔核切除。但切除0時必須注意術(shù)后的出血問題，特別是較大內(nèi)痔如半環(huán)行者，術(shù)后發(fā)生大流血的常見。手術(shù)治療選擇一種快速、安全、無痛苦、恢復(fù)快、不致肛管直腸畸形的方法值得探尋。
根據(jù)痔的病因病理改變，作者應(yīng)用Nd：YAG激光直接進入核內(nèi)對曲張的血管進行凝固性破壞。這種方法的主要優(yōu)點在于速度快0，一次性治療可在1～2分鐘內(nèi)結(jié)束。治療后痔的粘膜無損傷，粘膜表皮只有幾個光刀眼孔。激光在痔核內(nèi)將血管球徹底破壞，同時將血管全部封閉，待痔核修復(fù)?
■［此處缺少一些內(nèi)容］■
清潔直腸腔內(nèi)，手持光刀、平行于直腸壁插入核內(nèi)，插入密度間隔3mm�；字行妮敵黾す饽芰考皶r間可稍長，20W功率可3～5秒，40W功率1～3秒。處理完基底以后改變光刀插入方向，由痔核左右及頂點分別插入輸出激光凝固血管球，但原則上不能完全破壞痔上粘膜。手術(shù)成功與否不僅取決于痔核消失，而且粘膜應(yīng)無損傷，手術(shù)中僅有向痔內(nèi)輸入激光時的幾個小孔。治療中小zxtf.net.cn/wszg/孔有血液漏出，不必緊張，幾分鐘后痔內(nèi)血管及固定墊組織產(chǎn)生反應(yīng)，可自然止血。光刀插入治療時留下的孔眼還有臨時排出治療中光切產(chǎn)生的炭化組織，起到微孔引流的作用。1～2cm直徑痔平均能量須用2000焦爾。三期、四期內(nèi)痔激光功率可達8000～10000焦爾。鏡下不論內(nèi)痔大小及數(shù)量多少，均用同法治療。結(jié)束手術(shù)后，用龍膽紫液涂手術(shù)面，緩慢退出肛鏡，病人回房休息。
（6)術(shù)后處理 激光痔核內(nèi)插入術(shù)后病人完全修復(fù)約2～3周，一般2周內(nèi)即可完全康復(fù)。三、四期內(nèi)痔術(shù)后恢復(fù)稍慢。對年齡大，有心肺疾病患者臥床休息治療，給予常規(guī)止血劑如安絡(luò)血，VK4及止血敏等類藥物，加大維生素丙用量及其它維生素類制劑，口服及靜脈給藥均可。有合并癥的必須及時治療。給予緩瀉劑治療1周及常規(guī)抗生素治療。
術(shù)后1周病人有輕微出血。隨著時間延長出血即可停止。有時便后出血，不必驚慌，均為術(shù)后恢復(fù)中出現(xiàn)的正常表現(xiàn)，對病人無機體影響。病人飲食應(yīng)給粗纖維素飲食、忌食辛辣食物。由于纖維素飲食可以改善胃腸功能，防止大便秘結(jié)，對術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)有利。病人便后出血系光刀口保護痂脫落引起。
在恢復(fù)期中每日定期用PP水清洗肛門一次，每次15分鐘。水溫以30～
40°為宜，不宜過燙，否則易致肛周皮膚損傷，造成不應(yīng)發(fā)生的術(shù)后并發(fā)癥。
2．血栓性外痔 痔外靜脈叢的靜脈炎及血栓形成血栓性外痔（thrombus external hemorrhoid)。在排出大便及用力活動時便肛門邊緣靜脈破裂，血液滲入皮下。于是在肛門邊緣形成圓形及橢圓形的疼痛腫塊。上覆以皮膚，可見皮膚下面的藍色血塊。早期比較硬，活動，觸痛明顯。數(shù)天后疼痛緩解，腫塊變軟，逐漸消散，常留下皮贅。有的形成長期存留的硬性纖維性腫塊。有的外痔破裂，傷口可自行愈合。有的繼發(fā)感染后生成膿腫及肛門瘺管。
（1)手術(shù)步驟 血栓外痔根據(jù)發(fā)病時間不同治療方法有些區(qū)別。發(fā)病在48小時內(nèi)，疼痛較劇烈的可立即激光手術(shù)切除。病人取膝胸位、截石位均可，外陰及肛周皮膚消毒，鋪無菌洞巾，用CO2激光或Nd：YAG激光于栓塞痔上皮膚切開，用止血鉗夾住痔核基底。切開皮膚用CO2激光功率為20W、Nd：YAG激光25W接觸式切開皮膚。鉗夾血栓外痔擠出痔核。如果在擠出血栓痔核以后留皮膚組織較多的，不松開夾持痔核的鉗子，用另一把同樣大小的止血鉗夾取皮膚，用Nd：YAG激光或CO2激光在兩止血鉗之間切斷，并取下，底部夾持鉗子不動，用1號線于鉗緣下縫合。1周后縫線自然脫落，同時修復(fù)創(chuàng)面。一般手術(shù)后二周即能全部修復(fù)。特點為手術(shù)中出血極少，手術(shù)時間快，病人痛苦輕，術(shù)后無功能缺損，且治療徹底，手術(shù)后不易感染。術(shù)后用龍膽紫液上切口。
對超出48小時后的血栓外痔，痔塊不大，用直或彎的止血鉗在局麻后夾住痔核，激光刀于鉗緣上切下皮膚，松開止血鉗。手術(shù)后涂龍膽紫，不用縫合。術(shù)后2周無明顯出血者，無須特殊治療，局部涂龍膽紫液即可。便后用PP液（0.1％)清洗肛門。較大的血栓外痔，在肛門會陰用0.1％新潔爾滅液消毒后鋪敷。局部用1％～2％利多卡因（可加1：1000腎上腺素2～3滴)注射麻醉，手術(shù)時先用CO2激光或Nd：YAG激光叢形切開痔上皮膚，16cm大彎止血鉗夾住外痣基底，用14cm彎止血鉗于夾持的大彎止血鉗上逐步夾持擠出痔塊，第一把大彎止血鉗不能松開，否則易出血。擠出栓子后，激光切除多余的皮膚組織，于止血鉗上間隔0.5cm，用1號絲線一針縫合，直至完全縫合完畢，松開夾持痔核基底的大彎止血鉗，局部涂龍膽紫液。術(shù)后縫線自然脫落、無須拆線，時間約7～10天，在縫線脫落時，局部手術(shù)面全部修復(fù)完畢。
（2)術(shù)后處理 血栓外痔激光術(shù)后給予口服抗生素及多種維生素治療1周，不必應(yīng)用促凝血劑治療。術(shù)后保持肛門清潔，可用0.1％新潔爾滅液或PP液（低濃度)清潔肛門。同時可用He-Ne激光散焦照射治療，每日1次，每次15分鐘，1周一療程。一般一療程即可痊愈。照射治療時不必使用抗生素，僅給予多種維生素制劑輔助治療。不必給予止痛劑治療。
飲食應(yīng)時易消化及富于營養(yǎng)的食物。大便秘結(jié)的給予緩瀉劑，以免秘結(jié)大便損傷手術(shù)創(chuàng)面出血及產(chǎn)生疼痛。
3．結(jié)締組織外痔結(jié)締組織外痔在病理上主要是肛門緣皮膚皺拆逐步擴大，內(nèi)有結(jié)締組織增生，血管很少形成底部寬而尖長及大小不等的形狀，可以單發(fā)也可多發(fā)。在肛門處不易清潔，伴有炎癥時則感覺疼痛明顯。原發(fā)性結(jié)締組織外痔大多是血栓外痔及肛門手術(shù)后的后遺癥，其特點為軟而柔韌，覆以正常皮膚；繼發(fā)性結(jié)締組織外痔多發(fā)生于肛裂下端，質(zhì)較硬及水腫，多在肛門后方，由于糞便的刺激常引起括約肌痙攣。
（1)手術(shù)步驟 結(jié)締組織外痔由于血管結(jié)構(gòu)較少，激光治痔比較容易�；颊咴谙バ嘏P位或截石位下用0.1％新潔爾滅液清洗消毒肛門及其周圍皮膚后，鋪無菌洞巾，1％～2％利多卡因液（不加1：1000腎上腺素)局部注射麻醉。14cm彎或直止血鉗于結(jié)締組織外痔基部夾住，同法用止血鉗夾住，CO2激光（15W聚焦)或Nd：YAG激光刀（功率20W)于兩把止血鉗中切除，取下切割痔核，激光于第一止血鉗緣上把殘留的結(jié)締組織外痔徹底汽化。較小的結(jié)締組織外痔不必縫合，切割完畢，激光對切緣稍作處理、松掉止血鉗、切口涂龍膽紫液即可。較大的結(jié)締組織外痔，激光切割后如果取掉止血鉗、傷口易裂開、因而對切口縫合幾針即可，縫線自然脫落，不必拆線�？p合時盡可能于鉗緣下緊貼鉗子進針，不要把縫針于鉗下進入組織過多，否則必須于術(shù)后7～10天拆線，而且易并發(fā)縫針處感染、甚至因此而形成瘺道。手術(shù)完畢，切口涂龍膽紫液。
（2)術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)病人情況及手術(shù)時操作給予消炎止痛藥治療，通常結(jié)締組織外痔激光術(shù)后口服大量維生素丙（每次0.4～0.6克、1日2～3次)及其它多種維生素類制劑一般1周后痊愈。不用促凝止血治療，抗生素可不用或口服常量給藥。對結(jié)締組織外痔較大激光術(shù)后，縫合切口及手術(shù)時間稍長者可考慮抗生素及凝血劑的治療。保護肛門清潔，每天用PP水（淡)及新潔爾滅液清洗。配合He-Ne激光照射治療，每日1次，每次15～20分鐘，7日一療程，照射中不用抗生素。保持大便不秘結(jié)或軟便1周防損傷。
