皮膚褥瘡在康復(fù)治療、護(hù)理中是一個(gè)普通性的問題。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道每年約有6萬人死于褥瘡合并癥。流行病學(xué)分析皮膚褥瘡一般分為三類：①青年人神經(jīng)病學(xué)患者；②高齡患者；③住院患者。褥瘡的確切發(fā)病率難以確定，原因是數(shù)量變化很大。患者在住院期間有3％～10％的病人發(fā)生褥瘡。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率與發(fā)病年齡呈穩(wěn)定性增加，而住院的高齡患者流行病學(xué)可增加到20％～32％。并發(fā)現(xiàn)70歲或70歲以上年齡患者，髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生褥瘡的為10％。Barton報(bào)道一研究組500例危重病人發(fā)病率約占45％，患病未入院而在家中治療發(fā)生褥瘡的為50％，而住院期間褥瘡的發(fā)病率為42％。整形外科發(fā)病率為15％，有褥瘡的病人護(hù)理量增加50％。
在這里復(fù)習(xí)褥瘡的病因?qū)W，并探索新的臨床預(yù)防辦法。對防止褥瘡發(fā)展有積極意義。
1．命名（Terminology) 褥瘡是由于營養(yǎng)血供與機(jī)體組織發(fā)生血流障礙的末期結(jié)果。對于發(fā)生組織壞死的正確命名法目前仍有爭論。當(dāng)前互換使用的命名法較多，如壓迫性潰瘍等，但多以褥瘡命名。因?yàn)槿殳徝Q源于拉丁語，意示著長期不活動(dòng)引起的潰瘍。實(shí)際上，許多褥瘡都發(fā)生于長期不變換而受壓迫的部位。較正確的使用名稱應(yīng)包括病理學(xué)而不僅是特殊體位。褥瘡命名反映了對過度受壓病理學(xué)的認(rèn)識，而其病理變化是長期的壓迫后而引起組織缺血壞死，最后導(dǎo)致組織潰爛。
2．褥瘡病理學(xué)（Pressureulcer etiology) 褥瘡（又名壓迫性潰瘍)可以劃分為骨骼隆突與長期硬面之間壓迫軟組織時(shí)，漸漸產(chǎn)生局部性區(qū)域內(nèi)的細(xì)胞壞死。褥瘡是多種因素相互作用的結(jié)果，可分為外源性、原發(fā)性、內(nèi)源性及繼發(fā)性等類型。外源性因素產(chǎn)生于軟組織之上的機(jī)械應(yīng)力，包括壓迫、剪切力及磨擦力；內(nèi)源因素決定于軟組織衰竭的敏感性，包括營養(yǎng)不良、貧血、失禁及感染等。在這些病理因素中，多數(shù)支持褥瘡的主要因素是長期壓迫不活動(dòng)。在1930年，Landis應(yīng)用力微量注射法測定動(dòng)脈血流的平均毛細(xì)血管壓力3.99kPa。這個(gè)數(shù)值得到認(rèn)可并作為超出組織損傷的壓力界線。Lindan發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)生靜脈閉塞的壓力并不導(dǎo)致組織壞死。
（1)軟組織的血液輸送（Blood transport to the soft tissue) 理解了褥瘡的病因?qū)W，對了解血管分布及軟組織的血液輸送很重要。皮膚的血液供應(yīng)來自皮下組織、肌肉內(nèi)。以不同梯級組成供給動(dòng)脈、毛細(xì)血管床及導(dǎo)液靜脈的皮膚約4.22kPa，因此，平均毛細(xì)血管壓約2.66kPa，以稍大的動(dòng)脈相比，大大低于11.30～13.33kPa的壓力。
對皮膚血供的主要功能是溫度調(diào)節(jié)，皮膚血供過度與代謝需要有關(guān)。皮膚內(nèi)平均血流比最低需求的營養(yǎng)要多許多倍。每100g組織，每分鐘血液的流量0.8mL才適宜皮膚對氧的需要。皮膚血流與外部遭受壓力的關(guān)系發(fā)生變化時(shí)形成褥瘡。Daly采用含放射性同位素氙（133Xe)的鹽水注射測量皮膚血流壓力的作用，實(shí)驗(yàn)對象均為健康人員，及用前臂進(jìn)行試驗(yàn)。加壓前的平均血流量每100g每分鐘14.8mL。每個(gè)對象應(yīng)用0.67、1.33、2.0、3.99、8.0、11.97kPa外部壓力進(jìn)行16次試驗(yàn)。低于2.0kPa的壓力時(shí)皮膚血流下降最明顯，3.99～2.0kPa之間，血流維持不變，壓力增加到3.99kPa以上時(shí)血流再下降。這些結(jié)果提示人體皮膚有自動(dòng)調(diào)節(jié)血流的機(jī)制。并提示有局部血管擴(kuò)張釋放反應(yīng)，局部降低氧供應(yīng)，這種自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制作用維持最低血流的需要，以保證皮膚的代謝要求。闡明了為什么大于3.99kPa壓力血流比率仍下降，作用因素及病理變化等（參見圖3)。
（2)壓迫作用（Effects of pressure) 毛細(xì)血管血流受到局部壓迫的結(jié)果是組織缺血及低血氧（缺氧)。解除壓迫血流又進(jìn)入組織，受壓區(qū)域變得充血，這種現(xiàn)象叫做反應(yīng)性充血。原因是局部發(fā)紅突出，機(jī)體向缺血的組織供氧。局部血管擴(kuò)張的防護(hù)機(jī)制是對缺血短時(shí)發(fā)生自然代償?shù)姆磻?yīng)。在達(dá)到危急時(shí)界限前如果解除壓迫并經(jīng)過反應(yīng)性充血，就可以恢復(fù)已遭受損害的循環(huán)。如果組織受壓大于4.25kPa的壓力作用于毛細(xì)血管時(shí)間較長，血管就發(fā)生萎陷并形成血栓。持續(xù)壓迫阻塞血流，干擾淋巴循環(huán)，組織喪失氧（O2)，營養(yǎng)素及代謝受阻。細(xì)胞產(chǎn)生有毒的代謝產(chǎn)物導(dǎo)致組織酸中毒，毛細(xì)血管的滲透性增加，產(chǎn)生水腫，而最后細(xì)胞發(fā)生死亡，再修復(fù)已成不可能。
正常機(jī)體，通過感覺系統(tǒng)在產(chǎn)生缺血之前檢測持續(xù)性局部壓力。一個(gè)人有完整的神經(jīng)系統(tǒng)對局部壓力起代償作用，并在坐、站、甚至睡覺時(shí)常常改變重力。經(jīng)過反饋機(jī)制開始運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的活動(dòng)改變身體位置，并解除骨隆突之上的壓力。熟睡期的運(yùn)動(dòng)研究表明，健康人每15分鐘經(jīng)常性地改變體位。Exton-Smith及Sherwin調(diào)查了自主身體的運(yùn)動(dòng)與褥瘡的發(fā)病率的關(guān)系，斷定，每晚運(yùn)動(dòng)多于20次的人比活動(dòng)次數(shù)少的人產(chǎn)生褥瘡的可能性極少。Barbenel et al也認(rèn)為運(yùn)動(dòng)性減少是褥瘡發(fā)展中的一個(gè)重要因素，對40歲以上的患者一夜運(yùn)動(dòng)計(jì)數(shù)測定認(rèn)為其產(chǎn)生褥瘡的危險(xiǎn)性高，結(jié)果表明，病人入院后第3天晚間，機(jī)體的運(yùn)動(dòng)次數(shù)逐漸減少。邏輯上是不活動(dòng)或不能運(yùn)動(dòng)的病人，不解除壓迫就會導(dǎo)致組織產(chǎn)生潰瘍。
褥瘡致病的另一個(gè)因素是機(jī)體組織的壓力耐受性。不同的組織對壓迫有不同的敏感性，肌肉組織最敏感，而皮膚受壓較耐久。文獻(xiàn)報(bào)道外部壓力作用于皮膚2小時(shí)后其下面的肌肉會產(chǎn)生缺血改變。相同壓力作用于皮膚6小時(shí)肌肉完全變性。長期臥床的病人中許多皮膚的損傷是因壓迫導(dǎo)致肌肉缺血，組織壞死的結(jié)果。
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圖3 褥瘡的病因?qū)W
Husain測定受壓迫程度的耐受性。原血管損害的局部缺血下降劇烈。持續(xù)受壓以后，雖然可以發(fā)生褥瘡，但最多的患者其可能性是繼發(fā)反復(fù)性的缺血損害，而無充足的時(shí)間來恢復(fù)。
（3)壓力分布（Pressure distribution) 壓力可分為垂直負(fù)載壓力或產(chǎn)生于單位面積上的力。人體組織相對地能夠耐受高度壓力，特別是機(jī)體的軟組織，雖然不可能壓縮，但是很容易變形。流體靜力學(xué)壓力，在不同的方向中有相等的力，引起組織變形很少或無變形。相反，每645.16mm2的局部壓力少于0.453kg就可引起組織變形，形成機(jī)械性損傷，血管血流受阻滯。Kosiak and Lindan et al測量了以坐或躺下對機(jī)體皮膚的壓力數(shù)值，仰臥位時(shí)，枕骨、脊柱、骶骨及足跟等突出部位發(fā)現(xiàn)其壓力足以引起組織缺血。坐位時(shí)，臀部的壓力約9.33kPa，坐骨粗隆之上的壓力測量高達(dá)39.9kPa（見圖4)。
軟組織覆蓋著骨隆突遭受著比另外的體表更大的壓縮，由于這些隆突被體表皮膚封閉，而皮下脂肪墊及肌墊很少。身體的重量集中于很小的支持面上，受壓縮的軟組織上產(chǎn)生高度的應(yīng)力，因而時(shí)間越長，受壓部位的血液流變學(xué)改變越劇烈，組織極容易壞死。
（4)壓力時(shí)間關(guān)系（Time pressure relationship) 組織壓縮與缺血之間，在正常的情況下建立了良好的關(guān)系。在做受壓部位的仔細(xì)檢查時(shí)，必須考慮到持續(xù)時(shí)間與強(qiáng)度兩方面的關(guān)系。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中已確定時(shí)間及壓力之間的相反關(guān)系必然發(fā)生病理組織改變。這種相反的壓力時(shí)間關(guān)系被普遍接受，并已作為應(yīng)用于人體組織壞死的理論依據(jù)。Kosiak et al發(fā)現(xiàn)在增加壓力時(shí)，短時(shí)間后皮膚產(chǎn)生潰瘍，也測定了組織能夠耐受周期性的壓力比不變的壓力高得多。如果周期性解除壓迫的時(shí)間至少3～5分鐘，在相同或更長的時(shí)間內(nèi)能夠耐受更高的壓力。并認(rèn)為長期維持低壓力比短期內(nèi)的高壓力更損傷皮膚組織。
解除壓迫研究，說明超過一定的界限時(shí)，增加受壓區(qū)域內(nèi)的組織損傷。以壓迫增加的時(shí)間來說明這個(gè)界限很明了，達(dá)到壓迫界限以后，組織損傷，甚至解除壓縮以后仍然發(fā)生組織損傷。間歇性水腫發(fā)生，血管及淋巴管阻塞、缺血。如果有菌血癥時(shí)，由于遭到細(xì)菌增殖時(shí)對抵抗力的損害。受壓縮的組織部位發(fā)生局部感染的危險(xiǎn)性很高（見圖2)。
（5)壓力梯度（Pressure gradient) 健康人員仰臥位時(shí)骨隆突之面測得的壓力范圍為5.32～9.98kPa。壓力由體表傳播到骨下。壓力存在的錐形梯度以骨下表面錐底的這種方式消散壓力，即壓力由錐尖經(jīng)錐體再分散到錐底而分散壓縮力。因此，壞死組織的最大程度是深部，在骨的分界面，而不在皮膚表面。當(dāng)皮膚發(fā)生炎癥時(shí)，臨床上將要發(fā)生組織壞死，最像皮下組織的壞死。脂肪、肌肉已經(jīng)發(fā)生的壞死比皮膚丟失區(qū)域的表現(xiàn)的面積更大，程度更嚴(yán)重。
（6)剪切力（Shear) 剪切力即為機(jī)械應(yīng)力，而且被認(rèn)為是骶骨潰瘍高發(fā)病率的主要原因。在褥瘡病因?qū)W的關(guān)系中，剪切力的作用比壓力的作用了解的很少。盡管很多作者對褥瘡已認(rèn)識到剪切力是一個(gè)主要原因，而另一些作者則認(rèn)為在褥瘡的文獻(xiàn)中對剪切力的作用與符合科學(xué)的作用相對地較少。在引證剪切力的臨床實(shí)例中，多數(shù)作者注意到，當(dāng)抬高床頭時(shí)，臀部骶骨組織上的壓縮力比平臥位于床的壓力大得多。病人骨架向下滑動(dòng)，即向抬高的床腳滑動(dòng)，而骶骨皮膚與原位停留的床上物相貼磨擦、牽拉。深部筋膜與骨骼向下滑動(dòng)，而淺筋膜與真皮附著。這就產(chǎn)生了牽張，而致由筋膜下及肌肉內(nèi)穿出供應(yīng)皮膚的動(dòng)脈撕脫。在這過程中，如果皮膚產(chǎn)生明顯缺血，結(jié)果是大大損害了皮膚下周圍的血供形成剪切性潰瘍。如果剪切力大，壓迫必然造成血管閉塞的僅為無剪切的半數(shù)。還觀察到產(chǎn)生的壓力無剪切力或者剪切力無壓迫是很困難的，兩者的作用力同時(shí)存在。
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圖4 褥瘡壓迫圖解
（7)磨擦（Friction) 磨擦為表皮相互交叉運(yùn)動(dòng)時(shí)兩種力的含意。磨擦引起的創(chuàng)傷類似于擦破。盡管磨擦在褥瘡的病因?qū)W中不起主要作用，但可引起皮膚的表皮層剝脫，外層的角質(zhì)脫落降低了真皮的纖維蛋白溶解的活性，進(jìn)而使皮膚更易于受到壓迫壞死。增加了經(jīng)皮的水丟失，體表水分聚積。如果機(jī)體的支持表皮接觸面潮濕，磨擦的系數(shù)加大，如果磨擦系數(shù)越來越大，實(shí)際上已產(chǎn)生粘連。保持呈半斜坡臥位的病人磨擦與剪切力結(jié)合更促進(jìn)骶骨潰爛，由于體重的關(guān)系，磨擦?xí)r皮膚向后拉，而骨骼向前滑。
3．臨床表現(xiàn)（ClinicalPresentation) 95％以上的褥瘡發(fā)生于下半身的骨隆突上。67％的潰瘍發(fā)生于髖及臀部周圍，29％發(fā)生于下肢。比較典型的褥瘡發(fā)生部位為骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨粗隆、足跟及外踝。這些解剖部位是患者經(jīng)常不變換體位時(shí)產(chǎn)生褥瘡最危險(xiǎn)的部位。
褥瘡的臨床表現(xiàn)可視為皮膚一系列的活動(dòng)。顏色深度變化范圍由紅轉(zhuǎn)白，無組織損失，深度破壞延伸到肌肉、關(guān)節(jié)囊及骨骼。
皮膚的早期改變，白紅斑的特征是紅斑變化強(qiáng)烈，從粉紅色變?yōu)榱良t色。用手指壓迫時(shí)變白，放開手指后迅速再現(xiàn)紅斑。發(fā)紅區(qū)域的溫度增加常伴有皮膚的輕微水腫，如果知覺正常，可以有疼痛。解除壓力后24小時(shí)內(nèi)皮膚恢復(fù)正常無后遺癥。
色斑體現(xiàn)出血管狀態(tài)變化的嚴(yán)重性，色越重，皮膚的變化更劇烈，可由黑紅色變化為青紫色。其特點(diǎn)是手指壓迫時(shí)無顏色改變，皮溫有下降的表現(xiàn)，病損灶可感到柔軟或硬化。有的色斑可以逆轉(zhuǎn)，如果早預(yù)防并及時(shí)得到處理，1～3周可以完全消失。
色斑部位組織中的進(jìn)一步惡化反應(yīng)是壓縮性皮炎。表皮破裂，以及表皮下出現(xiàn)水皰。可出現(xiàn)大水皰、結(jié)痂、鱗屑。經(jīng)過適當(dāng)治療。2～4周可能愈合，無持久性的病理改變。如缺乏認(rèn)識以及處理壓迫性皮炎不及時(shí)，而導(dǎo)致真正的褥瘡形成。
早期褥瘡為色斑或壓迫性皮炎糜爛，表皮組織受到損壞，水皰破裂或者被擦掉，使真皮暴露。早期潰瘍?yōu)楸砻孢吔绮磺�，底部反光，常由非白紅斑區(qū)域包繞。不進(jìn)行外科處理時(shí)，進(jìn)一步發(fā)展成慢性褥瘡是不可避免的。
慢性褥瘡的周邊呈紅斑時(shí)，用手指壓迫時(shí)無變白改變，鄰近的皮組織產(chǎn)生變硬，呈溫?zé)峄蜃兂苫ò郀�。平均潰瘍的基底測量在5～12cm的直徑以內(nèi)，呈暗紅色或黑紅色，觸之不易出血�？梢姖儾糠趾苋菀赘慊�，而小的皮表面之下可以有大的壞死腔。
根據(jù)組織破壞的程度，潰瘍分類為不同的階段及等級。褥瘡的文獻(xiàn)報(bào)道中揭示潰瘍分類系統(tǒng)有3～6級的褥瘡。有的分類以0開始，而另一些分類從1級開始。有的分類用圖解或不同階段的表現(xiàn)進(jìn)行可視性描寫。一種分類方法是采用字母而不用數(shù)字表示。
4．褥瘡預(yù)防（pressureulcer prevention) 預(yù)防褥瘡，主要是了解其病理學(xué)的變化，如有內(nèi)因存在的組織更容易受到破壞等。對病人進(jìn)行早期及不斷的護(hù)理觀察很重要，必須高度認(rèn)識到引起褥瘡的易感因素并積極防治。
5．營養(yǎng)不良（malnutrition)在未愈合的褥瘡中，對其病因?qū)W，發(fā)病機(jī)理中的壓迫作用來說，營養(yǎng)不良屬第二因素。低血清白蛋白與褥瘡發(fā)病有關(guān)，每降低1g血清白蛋白時(shí)，褥瘡的發(fā)病率增加三倍。血清白蛋白減少時(shí)引起間質(zhì)水腫，而間質(zhì)水腫又可阻滯細(xì)胞對營養(yǎng)物質(zhì)和產(chǎn)生廢棄物的交換。這就影響了組織的特性，機(jī)體抗組織分解的能力削弱。組織質(zhì)量不良缺乏經(jīng)受微小創(chuàng)傷的能力。如果沒有足夠的氨基酸，維生素類及礦物質(zhì)供給時(shí)，即使很輕微的壓迫，組織將更易發(fā)生壞死。維持組織質(zhì)量的主要元素是蛋白質(zhì)合成，而不是脂肪組織的蓄積量。脂肪組織內(nèi)形成的血管很少，不應(yīng)與適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)物質(zhì)相等同。
褥瘡的預(yù)防中強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)非常重要，因能夠比較容易地得到糾正。存在有蛋白質(zhì)不足的表現(xiàn)時(shí)，顯示出肌肉縮小，血清白蛋白較低。此時(shí)，必須補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)飲食，而且要易于吸收。蛋白質(zhì)及碳水化合物中高熱量豐富，提供正常的氮平衡，并符合代謝及營養(yǎng)需要。雖然可以按要求提供接近正常吸收的營養(yǎng)，而在褥瘡病人中維持營養(yǎng)是相當(dāng)困難的，因?yàn)檫@直接關(guān)系到機(jī)體組織的質(zhì)量。
6．高齡（advanced Age) 高齡病人中，邏輯上人們似乎僅注重并致力于褥瘡的預(yù)防。以一個(gè)人的年齡而言，軟組織減少呈交替性，機(jī)體的機(jī)械負(fù)重轉(zhuǎn)移到間質(zhì)液及細(xì)胞內(nèi)。間質(zhì)液支撐細(xì)胞，如果容易過大，被擠出受壓區(qū)，發(fā)生細(xì)胞與細(xì)胞緊密相貼。如果外部受過度，實(shí)際上細(xì)胞膜被撕裂，解除壓迫后，間質(zhì)液壓很小，可足以引起受壓區(qū)中的毛細(xì)管爆裂。如果發(fā)生這種損傷，淋巴系統(tǒng)無力清除受損區(qū)域內(nèi)有毒的細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)，細(xì)胞被中毒并產(chǎn)生大量壞死，使病損更加嚴(yán)重。
衰老時(shí)，膠原蛋白合成改變并可導(dǎo)致組織機(jī)械強(qiáng)度下降，僵硬程度增加，并可降低間質(zhì)液流動(dòng)的阻力。幫助病人運(yùn)動(dòng)及翻身時(shí)，必須考慮到老年病人軟組織的脆弱性，運(yùn)動(dòng)要輕柔，必須避免粗暴地移動(dòng)，或運(yùn)送病人。
7．過濕（excessivemoisture) 潮濕是褥瘡發(fā)展中一個(gè)起重要作用的因素。軟化的上皮組織降低了可伸展的強(qiáng)度，而經(jīng)壓迫后容易浸軟及受磨擦侵蝕。潮濕被認(rèn)為能減少皮膚的抵抗力，致潰爛及感染，褥瘡的發(fā)病率約上升5倍。過度潮濕可見于出汗，傷口的引流，大便及小便失禁。失禁表明是褥瘡單一而確定的一個(gè)可預(yù)防性因素。Allman et al指出大便失禁比小便失禁是更嚴(yán)重而危險(xiǎn)的因素之一，皮膚暴露而易致細(xì)菌感染。在褥瘡的發(fā)病機(jī)理中大便中的毒素將起到重要作用。
濕度的處理比較困難，必須保護(hù)皮膚清潔干燥，及適當(dāng)潤滑皮膚。對失禁患者可用油膏、薄膜保護(hù)，下墊以可幫助吸濕的墊子。
8．體溫升高（Increasedtemperature) 軟組織分解的過程中，溫度的作用仍是一個(gè)探討的問題。使用溫度掃描裝置來監(jiān)測皮膚循環(huán)中的變化。Verhomick et al報(bào)道使用溫度記錄法研究褥瘡，即用紅外線圖像測量皮膚能量放射的范圍。在發(fā)熱部位檢查出反應(yīng)性的充血伴隨有組織缺血的表現(xiàn)，受炎癥反應(yīng)變化的熱圈烏黑著發(fā)冷部位檢測出組織壞死。
體溫輕度升高對增加皮膚代謝的要求有明顯的作用。據(jù)測定，體溫升高
0℃時(shí)引起組織代謝及氧（O2)的需要量增加10％�？梢韵胂蟪�，如果軟組織已處于壓迫引起缺血的危險(xiǎn)時(shí)限，受壓區(qū)域內(nèi)組織的溫度升高時(shí)，更容易發(fā)生壞死。因此，在褥瘡的治療中嚴(yán)禁用發(fā)熱的燈泡照，在已經(jīng)受損傷的區(qū)域，表面組織的溫度增加將起到附加的壓力作用。在褥瘡的病因?qū)W中，如果溫度為一損傷因素，應(yīng)該注意使用被褥，并保護(hù)好體表，要起到既可隔離又可將皮膚的熱量散發(fā)掉。
9．心理學(xué)因素（Psychologicfactors) 情緒緊張也是褥瘡發(fā)病的一個(gè)主要因素。當(dāng)一個(gè)人處于情緒緊張狀態(tài)時(shí)，腎上腺增加糖皮質(zhì)激素的生成。已經(jīng)證明，在情緒激動(dòng)的情況下，膠原蛋白的合成被抑制，而這又使組織更易于受分解。
文獻(xiàn)報(bào)道，下身麻痹，及四肢麻痹病人的褥瘡與自身概念有關(guān)，這種概念被確定為褥瘡的早期發(fā)展與再發(fā)的一個(gè)重要因素。
10．感覺喪失（Sensory loss)在大多數(shù)褥瘡的文獻(xiàn)報(bào)道中，脊髓損傷的病人皮膚護(hù)理訓(xùn)練是恢復(fù)的一個(gè)重點(diǎn)。神經(jīng)損傷患者及家庭成員有機(jī)會獲得教育，并掌握必要的姿勢預(yù)防褥瘡。包括有計(jì)劃的對每天環(huán)境中危害的說明及用鏡子檢查身體皮膚。近來報(bào)道有助于皮膚感覺喪失恢復(fù)的辦法，整形外科能夠?qū)⒂懈杏X的皮瓣植入承重壓區(qū)域以恢復(fù)知覺。
11．不活動(dòng)（immobility) 不能活動(dòng)的患者存在發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)性最大。中風(fēng)、關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化疾病、脊髓損傷、頭部損傷、鎮(zhèn)靜用藥過量、精神錯(cuò)亂等多種情況下活動(dòng)受限。應(yīng)盡可能地幫助活動(dòng)，活動(dòng)不僅能改變承重受壓部位而且增進(jìn)康復(fù)獲得痊愈。輔助性裝置可以提高長期臥床病人的可動(dòng)性，包括用斜方形拉桿的頭頂支架有助于床上運(yùn)動(dòng)。使用兩側(cè)橫桿有助于左右轉(zhuǎn)動(dòng)。幫助受損病人運(yùn)動(dòng)的機(jī)械有手杖、步行支架及手扶橫桿等。
12．減少壓迫的體位（Bodypositioning to reduce pressure) 壓迫是褥瘡發(fā)病的主要原因，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)必須減少較長受壓的時(shí)間，幫助病人翻身是最簡單而實(shí)用的有效方法，一般主張二小時(shí)翻身一次。脊髓損傷患者，經(jīng)過2小時(shí)翻身一次的觀察，發(fā)現(xiàn)受壓部位無組織損傷。主要的預(yù)防辦法是經(jīng)常性改變體位，至少間隔2小時(shí)一次，以促進(jìn)受壓部位恢復(fù)。在變動(dòng)體位的時(shí)候必須對皮膚進(jìn)行檢查。某些患者常需要復(fù)位以確定耐受壓迫的程度。
文獻(xiàn)資料中介紹使用枕橋是解除骨隆突受壓既簡單而便宜的有效方法。枕位正確適中，在床面上支撐病人時(shí)使病人的骨隆突與床面這間有空隙，其技術(shù)優(yōu)點(diǎn)不但有效，而且花費(fèi)極低。患者易于承受，家庭及其他人員容易掌握，并能運(yùn)用良好，缺點(diǎn)是費(fèi)時(shí)、費(fèi)力。
常規(guī)使用醫(yī)院床墊臥床不起的患者，骶骨及大轉(zhuǎn)子下的皮膚部位，仰臥并取90度側(cè)位的，氧分壓（PO2)下降到零。因此，側(cè)臥位時(shí)最好傾斜30度，對預(yù)防褥瘡較理想。這種側(cè)臥傾斜體位可消除大轉(zhuǎn)子及骶骨部位的局部壓力，采用這種體位時(shí)，可在骶骨上、肩胛骨下用枕頭支撐保護(hù)病人，另放一枕頭于兩膝之間。體位不正確時(shí)，在骶骨及支撐面可考慮伸手協(xié)助，以幫助患者擺正體位。
坐骨發(fā)生褥瘡的病因?qū)W往往被忽視，包括內(nèi)外因素。內(nèi)因有易感染性疾病，及不良體位；外因有坐勢選擇不當(dāng)。緊急處理病人時(shí)的預(yù)防性辦法有，限制使用老年人坐椅，使用合適的腰墊防止脊柱后突與坐椅壓迫。還要注意病人坐位時(shí)足的放置。如果雙足放于腳凳上太高時(shí)，身體重量從后股傳送到坐骨粗隆，加重坐骨粗隆上軟組織的壓迫，促使褥瘡發(fā)展更快。長期臥床病人發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)性很高，為減少骶骨的剪切力，還須避免采取半Fowler"體位（半福勒體位——即病床床頭抬高457.2mm或508mm)。
近年來由于科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，有大量不同類型的壓力緩沖設(shè)備研制成功，為了能更好地把受壓部位的力分散，人們設(shè)計(jì)了幫助病人翻身的機(jī)械床、特殊床墊及以高密度、較厚、腦回狀制成的多聚烏拉坦泡膜床墊板。膠制成的床褥皮膚保護(hù)單、及充水、充氣的彈性墊，以保護(hù)整個(gè)身體。還設(shè)計(jì)有浮力保護(hù)系統(tǒng)，以達(dá)到最大可能保護(hù)皮膚的目的，并把接觸壓力降到最低。在整體的康復(fù)治療中，應(yīng)用機(jī)械設(shè)備以減少皮膚組織潛在性的損傷（參見圖3)。
13．預(yù)防處理（Preventivemanagement) 褥瘡主要是軀體長期不變動(dòng)體位，而致局部皮膚及組織過久受到壓迫而發(fā)生缺血、壞死的一系列表現(xiàn)（見圖5)。其致病因素很多，包括感染、節(jié)段性神經(jīng)麻痹、腦創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良、老年癡呆等多種。因此，對褥瘡進(jìn)行預(yù)防處理很重要，必須根據(jù)病人具體情況進(jìn)行全身綜合治療及局部受壓組織的保護(hù)治療。采取定時(shí)翻身、補(bǔ)充營養(yǎng)、防止機(jī)體分解大于合成，使用保護(hù)用具等方法進(jìn)行綜合處理才能收到比較理想的康復(fù)療效。
褥瘡主要發(fā)生于長期臥床衰弱的患者，用激光、外科手術(shù)治療也是近幾年來的新手術(shù)方法。激光包括有強(qiáng)激光（激光刀)手術(shù)及用弱激光照射。弱激光照射時(shí)無熱刺激作用，對局部受損傷的組織無加重破壞作用。此外，也可采用非激光手術(shù)方法處理傷口，如帶血管蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，再用弱激光照射等，無論何種方法治療總的原則是促進(jìn)褥瘡愈合，但必須進(jìn)行術(shù)前后的綜合處理。
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圖5 常見受壓部位
1．手術(shù)前護(hù)理（Preperativecare) 首先必須解除缺血衰竭部位的壓迫。如果骶骨或坐骨區(qū)域發(fā)紅，病人應(yīng)采取俯臥位，對下頦、髂脊、髕骨等新壓迫部位進(jìn)行皮膚變化的觀察，女病人需要用枕頭墊于胸部保護(hù)乳房，防止?jié)撛诘钠つw浸漬。上肢應(yīng)進(jìn)行鍛煉，防止肌肉產(chǎn)生廢用性萎縮，下肢可由醫(yī)生協(xié)助鍛煉。通過鍛煉后可保持患者肌肉不萎縮，促進(jìn)血循環(huán)，有利于康復(fù)。
2．綜合護(hù)理（General care)患者發(fā)生褥瘡，不論采用任何方式的手術(shù)，治療前必須要對病人分別做總的健康狀態(tài)檢查，給予高蛋白飲食及補(bǔ)充多簇維生素，尤其是惡性腫瘤、高齡、體弱患者。肥胖病人應(yīng)限制高脂飲食，血色素低下患者，補(bǔ)充鐵劑或輸全血，提高血紅蛋白在12g/dL以上。
3．治療合并癥 褥瘡應(yīng)視為污染性傷口。大的傷口要求隔離，小的傷口要求嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，確保安全引流。傷口手術(shù)必須要無菌操作，較大的潰瘍有發(fā)生敗血癥危險(xiǎn)的可能性，應(yīng)常規(guī)估計(jì)到這種并發(fā)癥。術(shù)前除有感染表現(xiàn)的病人使用抗生素外，一般術(shù)前不用抗生素。褥瘡的壞死組織無血流，因此全身應(yīng)用抗生素時(shí)藥物很難進(jìn)入傷口。取傷口分泌進(jìn)行培養(yǎng)，并針對藥敏用藥。
4．傷口護(hù)理（wound care) 潰瘍在愈合前必須清除壞死組織，清創(chuàng)后的傷口清潔干凈，其方法有多種。
干濕敷料可每4小時(shí)應(yīng)用一次，用鹽水或抗生素溶液打濕紗布后放于傷口（不能用棉花)，待濕紗布蒸發(fā)干后（約4小時(shí)以上)更換。蒸發(fā)干的紗布粘到傷口組織上并吸住可以產(chǎn)生清創(chuàng)作用。如果在取出干后的敷料時(shí)，疼痛較劇烈的，伴有動(dòng)脈缺血性潰瘍，在換藥前進(jìn)行麻醉。濕干敷料法常用于表面的潰瘍治療。大的潰瘍也可以用濕干敷料清創(chuàng)，但是應(yīng)用的敷料要打濕后塞入較深的傷口內(nèi)。
大而深的潰瘍常要用漩流器清創(chuàng)，漩流器的水泡軟化并松解焦痂，并把傷口中的細(xì)菌沖掉。水中不含抗生素，因此，傷口仍應(yīng)以污染傷口進(jìn)行處理。傷口內(nèi)填塞法也能幫助清創(chuàng)傷口，大而開放的傷口必須分別用紗布填塞。在放入傷口前，用抗生素溶液浸濕敷料。填塞的傷口內(nèi)敷料必須緊密，如果填塞的敷料松散，必留下空間，再開始深部潰瘍縫內(nèi)感染。近年來使用噴流法清創(chuàng)傷口，噴出的水能有力地作用于傷口，而后水把傷口內(nèi)的細(xì)菌、壞死組織經(jīng)大的吸引管排出。
此外，也可用酶制劑與敷料同時(shí)清創(chuàng)傷口，常采用濕干敷料方法，應(yīng)用表淺的傷口，每天2次使用無菌制劑，小面積的組織（不大于2cm2)。正常組織不用酶制劑，有正常感覺的組織應(yīng)用酶制劑后，即刻產(chǎn)生燒灼痛�；侨芤嚎梢詼缁蠲钢苿虼藨�(yīng)避免共用。
連續(xù)采用聯(lián)合療法，直至潰瘍變清潔干凈和肉芽組織長出，如果病人準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)，就能修復(fù)潰瘍。
5．外科手術(shù)閉合（Surgicalclosure) 治療可選擇外科手術(shù)。褥瘡愈合是一個(gè)緩慢的過程，多為二期愈合（較簡單的方法是讓潰瘍自己愈合)。幾小時(shí)內(nèi)可以發(fā)生褥瘡，但愈合要數(shù)周，在這過程中又產(chǎn)生新的褥瘡損害。能承受手術(shù)治療的患者，大于2cm直徑的全層皮膚潰瘍，應(yīng)用手術(shù)閉合褥瘡。
組織損傷并有丟失時(shí)，簡單地縫閉傷口不能保持較長時(shí)間的愈合，因?yàn)閭诘膹埩艽髸r(shí)傷口被撕開。皮膚移植僅適用于皮膚喪失靜脈瘀積性潰瘍，深部組織潰爛的不能進(jìn)行皮膚移植。因?yàn)樵谌殳彽男迯?fù)中，必須把健康的組織轉(zhuǎn)移到傷口中，提供缺失的肌肉、皮膚及皮下組織。新組織血供豐富的也可以使感染性傷口得到修復(fù)。
外科治療的方法有多種，無肌肉壞死或肌肉壞死程度輕微，無損失的褥瘡，在近年來報(bào)道以CO2激光及Nd：YAG激光汽化切割潰瘍面，使?jié)兠嬖谛g(shù)后形成一保護(hù)性痂殼，約2～3周脫落，痂殼脫落時(shí)，其下的組織已修復(fù)缺損。經(jīng)過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)在大部分的褥瘡中完全可以經(jīng)激光切割后得到完整修復(fù)。這其中的優(yōu)點(diǎn)在于，光刀能以細(xì)胞的切割法逐層將壞死組織全部清除，直到正常組織，損傷輕微，而且在手術(shù)中，光刀可以相對距離作用于創(chuàng)面。激光還能將感染性變?yōu)榍鍧崳蚨休^強(qiáng)的殺菌力，術(shù)后，每天可用30mW的He-Ne激光散焦照射15～20分鐘，其功能有促進(jìn)血液循環(huán)，提高局部的免疫力，使創(chuàng)面聚積大量的白細(xì)胞，巨噬細(xì)胞等增強(qiáng)抗炎作用。巨噬細(xì)胞刺激肉芽組織增生，幫助修復(fù)潰瘍面。由于He-Ne激光無熱作用，因而在照射中無熱作用。適用于多種類型的褥瘡治療。
汽化切割法：CO2laser，常用功率20W，Nd：YAg laser30～40W，后者光導(dǎo)纖維接觸切割，光刀的使用以平削為宜，盡量少與創(chuàng)面組織垂直，以光能削出壞死組織，接近正常組織為宜。正常組織的切割面有鮮血流出，壞死組織流出血液均以黑紅色為主。在手術(shù)中不能姑息切割，將壞死組織清除越干凈越好。術(shù)后用無菌敷料（可用含抗生素的濕敷料、或用無菌凡紗放于傷口表面)包扎保護(hù)。每日或隔日更換一次傷口敷料。傷口凝有感染的，加用抗生素局部或全身應(yīng)用，直至整個(gè)傷口被新生的肉芽組織修復(fù)完全后方能停止傷口換藥。在愈合的過程中，須根據(jù)傷口的變化具體更換敷料時(shí)間，同時(shí)減少對傷口的壓迫刺激作用。
激光手術(shù)時(shí)必須注意術(shù)前、中、后的嚴(yán)格無菌技術(shù)，雖然褥瘡均為感染性傷口，手術(shù)結(jié)果表明，嚴(yán)格而認(rèn)真的laser手術(shù)，降低了手術(shù)并發(fā)的感染率，對傷口愈合很有利。
此外，可用帶血管肌蒂皮瓣轉(zhuǎn)移植入法治療，用于修復(fù)褥瘡的傷口閉合法有二種，旋轉(zhuǎn)式皮片用于修補(bǔ)較小、干凈而表淺的傷口。這類傷口有CO2laser、Nd：YAGlaser或He-Ne laser設(shè)備的都可以采用汽化切割法或低功率激光照射治療。旋轉(zhuǎn)法又名游離皮片法，從筋膜下抬高傷口附近的組織，一次游離一塊大的組織，不完全切斷，旋轉(zhuǎn)復(fù)蓋潰瘍。如果潰瘍面大，旋轉(zhuǎn)的皮膚面積大，在皮膚轉(zhuǎn)移后留下的缺損也大，遺瘤下的缺損面用皮膚移植閉合。這些皮瓣的血供無規(guī)則，手術(shù)中通常要保護(hù)皮下血管及表皮血管，旋轉(zhuǎn)皮片的血供良好，可使褥瘡愈合。
較深或者較大的褥瘡常有肌肉缺損，并有骨骼受到感染。修復(fù)這類潰瘍常采用肌肉皮瓣，（肌肉及皮膚)。研究報(bào)道，使用帶動(dòng)脈的肌肉皮瓣，皮膚營養(yǎng)豐富，可將帶血管的肌肉或部分肌肉及皮膚轉(zhuǎn)移植入缺損的傷口內(nèi)以閉合病灶，由于保持了帶原始血管的肌肉活性，在褥瘡修復(fù)中，肌肉及皮膚轉(zhuǎn)移法很奏效，因?yàn)檗D(zhuǎn)移的肌肉及皮膚取代缺損的組織，提供有良好血供的組織，幫助治療病骨及組織，產(chǎn)生支持墊作用，減少再潰爛的危險(xiǎn)性。手術(shù)中保持肌皮瓣的血供很重要，原始血供可提供給肌肉及皮瓣的血液供應(yīng)。當(dāng)皮瓣愈合時(shí)，小的毛細(xì)血管系統(tǒng)已生成，并長入皮瓣內(nèi)營養(yǎng)皮瓣，猶如營養(yǎng)其他的組織，直到完全愈合（約14天時(shí)間)，因而維護(hù)皮瓣蒂的原始血供最關(guān)鍵。如果受壓迫時(shí)血供減少，扭結(jié)或形成血腫，整個(gè)皮瓣可能壞死。
采用游離皮片也可能完全再修復(fù)缺損，游離的肌肉及皮膚無血管蒂，常經(jīng)顯微手術(shù)把動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)吻合于受區(qū)，而這種修復(fù)手術(shù)復(fù)雜。
三種最常發(fā)生褥瘡的部位是骶骨、大轉(zhuǎn)子及坐骨。手術(shù)多在全麻下進(jìn)行，大轉(zhuǎn)子可用游離皮片移植，深而大的缺損用帶血蒂的肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)傷口。這三處褥瘡常用于修復(fù)傷口的肌肉主要有股二頭肌、肌薄肌及臀大肌。
有時(shí)采用游離皮片就能修復(fù)傷口，而無須肌肉轉(zhuǎn)移。適用皮膚淺潰爛的傷口。
laser術(shù)后，創(chuàng)口用無菌敷料包扎，并定時(shí)換藥，減少手術(shù)部位的壓迫，2～3周即可痊愈。更換傷口敷料時(shí)可視局部組織脫落程度采用不同的敷料。最好是自然脫落為佳，不可強(qiáng)迫性剝離，直至新生組織完全修復(fù)填充缺損灶。
轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)傷口，在皮下放引流，防止血清腫形成，并減少血腫的危險(xiǎn)。移植皮片不能受體位壓迫，褥瘡修補(bǔ)術(shù)后病人可取俯臥位二周或臥于水或氣射流床上。
護(hù)理的重點(diǎn)是減少不能活動(dòng)部位產(chǎn)生損傷及并發(fā)癥。并發(fā)癥有如：肺炎、靜脈炎、泌尿道感染及新的褥瘡。術(shù)后開始深呼吸鍛煉，恢復(fù)上肢的肢體訓(xùn)練，下肢訓(xùn)練應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，因?yàn)橄轮?xùn)練易將新鮮傷口拉開�？傊つw護(hù)理應(yīng)2～4小時(shí)進(jìn)行一次，要特別注意潛在的褥瘡發(fā)生。
術(shù)后注意新皮膚受剪切力作用損害，患者體位發(fā)變動(dòng)后不能拖拉，而應(yīng)抬起變換體位。
術(shù)后皮瓣應(yīng)是粉紅色或者是病人正常的皮膚顏色，也應(yīng)進(jìn)行皮瓣溫度、及毛細(xì)血管充盈程度的估價(jià)。移植皮瓣的溫度應(yīng)是皮膚的正常溫度，毛細(xì)血管充盈在3秒鐘內(nèi)。皮溫變化主要依賴血流變化量，正常溫度34℃～36℃，有報(bào)道32℃的。
zxtf.net.cn/shiti/術(shù)后患者都應(yīng)保持高蛋白飲食，以促進(jìn)傷口愈合，異常傷口愈合的表現(xiàn)為傷口分離。請記住，脊髓損傷患者的傷口往往延遲愈合，而正常充血反應(yīng)性傷口不發(fā)生延遲愈合，傷口感染的常見體征有疼痛、傷口發(fā)熱，但截癱病人無知覺，肌痙攣或寒顫增加者常見于膿毒血癥。
褥瘡無論采用皮膚轉(zhuǎn)移，肌肉皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，或用CO2 laser及Nd：YAglaser手術(shù)修復(fù)都不是萬無一失的。外科轉(zhuǎn)移皮瓣僅能閉合傷口完全成活修復(fù)時(shí)間長，雖然激光治療簡便有效zxtf.net.cn/jianyan/，但康復(fù)中也要十分重視對傷口的保護(hù)。應(yīng)教病人或其親屬怎樣預(yù)防手術(shù)面受壓迫及新的受壓區(qū)域發(fā)生褥瘡。一旦手術(shù)部位愈合，病人應(yīng)開始行走，增加活動(dòng)量，手術(shù)后褥瘡區(qū)不能負(fù)重，必須可有時(shí)間使組織變牢固。臥床患者應(yīng)檢查（2小時(shí)一次)皮膚有無蒼白及發(fā)紅區(qū)。
