（一)概述
膀胱腔內(nèi)粘膜所發(fā)生的腫瘤中，除膀胱肌層及漿膜層發(fā)生的腫瘤須按以往外科治療外，由于整個(gè)膀胱所發(fā)生的腫瘤以膀胱腔內(nèi)最多，而肌層向外及漿膜層發(fā)生的腫瘤很少。因而重點(diǎn)介紹膀胱內(nèi)的病理、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及不經(jīng)腹壁切口進(jìn)行膀胱鏡下的激光治療。
臨床上膀胱腫瘤為常見的腫瘤之一，在泌尿外科中，50%血尿病人由膀胱腫瘤所致，僅次于陰莖癌。此類腫瘤，男女患病率約5：1。50歲上老年人多發(fā)病，大多數(shù)為單發(fā)膀胱腫瘤，多發(fā)性膀膠腫瘤約16%~25%。按膀胱上皮細(xì)胞性腫瘤分類包括：乳頭狀瘤、乳頭狀癌、鱗狀上皮細(xì)胞癌及腺癌。而其中乳頭狀瘤和乳頭狀癌發(fā)病率約占89.5%，鱗狀上皮細(xì)胞癌占10%，腺癌發(fā)病率僅為0.5%。非上皮細(xì)胞性腫瘤極少見。大多數(shù)腫瘤呈腔內(nèi)生性腫瘤，除外浸潤(rùn)型膀胱癌，因而按其發(fā)病改變，臨床采用激光治療各類型膀胱腫瘤約80%~90%可直接于膀胱鏡下治療，其優(yōu)點(diǎn)在于病人可保留完整的空腔器官，且治愈率高，是一種新的外科治療方法。
1、病因與發(fā)病機(jī)制
（1)局部的慢性刺激 在發(fā)生癌瘤之前有慢性感染，尿路梗阻及膀胱結(jié)石史。長(zhǎng)期弊尿，使尿液不能及時(shí)排出，尿內(nèi)有害物質(zhì)刺激膀胱粘膜引起。因而認(rèn)為膀胱癌與局部刺激有關(guān)。
（2)職業(yè)因素 如駕駛員長(zhǎng)期接觸含鉛汽油。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率要高出常人1.5～2倍。此外染料工人中長(zhǎng)期接觸苯胺類化合物，在肝內(nèi)與硫酸或者葡萄糖酸聯(lián)合，經(jīng)尿排出并受尿內(nèi)β-葡萄糖醛酸作用，產(chǎn)生一種致癌物——原胺基酚，直接刺激膀胱粘膜引起腫瘤。而且證實(shí)膀胱腫瘤患者尿中的葡萄糖醛酸酶大量增高。
2、膀胱腫瘤病理分期 其病理變化和發(fā)展進(jìn)程分：
（1)刺激期 表現(xiàn)為膀胱粘膜充血，血管擴(kuò)張及點(diǎn)狀出血。
（2)腫瘤期 為帶蒂乳頭狀瘤及廣基乳頭狀瘤常見。
（3)惡化期 主要在乳頭狀瘤的基礎(chǔ)上發(fā)生惡變。文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)約有2/3的乳頭狀瘤，最終惡化為乳頭狀癌或者浸潤(rùn)性癌。
3、形態(tài)分類
（1)帶蒂的乳頭狀瘤 是臨床上最多見的腫瘤形式之一，可占70%以上。
（2)結(jié)節(jié)性廣基之腫瘤 是比較惡性的腫瘤，占26%以上。
（3)彌漫性浸潤(rùn)性腫瘤 是臨床上最為惡性的腫瘤約2.2%以上。
4、膀胱癌一般分為四期 Ⅰ期；腫瘤僅限于粘膜層。Ⅱ期；腫瘤突破粘膜下層而侵入肌層；Ⅲ期；腫瘤侵犯于全膀胱壁，直至膀胱周圍；Ⅳ期；腫瘤已侵犯至盆壁，而且已固定。一二期膀胱癌最適于膀胱鏡下激光手術(shù)治療，而且治療收效較好。三四期膀胱癌用激光按外科手術(shù)直接切除，優(yōu)點(diǎn)在于從皮膚切開進(jìn)入盆腔內(nèi)手術(shù)徑路干凈，無出血或出血甚微。進(jìn)入盆骨暴露癌灶及切除始終用激光刀切割，具有手術(shù)切割的功效，又有高溫殺死腫瘤細(xì)胞的熱療作用，處理方法可參照外科手術(shù)操作方法。切記，如開腹手術(shù)治療膀胱癌，行轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃時(shí)，調(diào)小功率，用光刀分離比較安全。
5、膀胱癌轉(zhuǎn)移途徑
（1)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 文獻(xiàn)資料記載膀胱癌經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的死亡病例約1/3。而最常累及的是髂淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的較少。
（2)血行轉(zhuǎn)移 晚期即四期病例常見，可經(jīng)血流轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨等。
（3)直接浸潤(rùn) 癌細(xì)胞直接浸潤(rùn)至附近的前列腺、尿道、直腸等器官。
（4)手術(shù)中腫瘤細(xì)胞的移植 據(jù)報(bào)告在手術(shù)中由于操作，約計(jì)10%的病例腫瘤細(xì)胞種植入傷口而引起復(fù)發(fā)。直接浸潤(rùn)和腫瘤細(xì)胞的移植的轉(zhuǎn)移以往手術(shù)切除剝離較困難，特別是深部鄰近器官?gòu)?fù)雜的部位，要大范圍的徹底分離切割癌組織更困難，因而術(shù)后功能恢復(fù)及缺損是一大難題。外科常規(guī)切除腫瘤的原則是超癌灶大范圍切除，其理由是避免腫瘤細(xì)胞殘留復(fù)發(fā)。用激光刀手術(shù)，相對(duì)來說比常規(guī)刀片切除較為有利。激光刀不同于高頻電刀，高頻電刀切割時(shí)切口兩邊組織壞死較多，激光刀切口兩邊組織壞死輕微，作者根據(jù)乳腺癌等用光刀始終切除瘤體，按照切除縫合觀察損傷小、傷口直接愈合，與常規(guī)外科手術(shù)基本結(jié)果相同，而且光刀手術(shù)療效不亞于以往操作法。手術(shù)中高頻電刀不能連續(xù)切割，激光刀可以任選連續(xù)切割方式，且切割中將2mm以下血管及淋巴管徹底凝固封閉，同時(shí)光刀的高溫作用使癌細(xì)胞死亡。
6、臨床表現(xiàn)
（1)血尿 最常見的是無痛性血尿，約占90%，而且大量肉眼所見血尿?yàn)槎鄶?shù)，呆呈持續(xù)性或間歇性，時(shí)輕時(shí)重。血尿的量與腫瘤的位置及大小相關(guān)，而與腫瘤的惡性程度無關(guān)。因而在臨床工作中，提示對(duì)于50歲以上血尿患者，要考慮有膀胱腫瘤的可能，應(yīng)詳細(xì)檢查，以免誤診。
（2) 膀胱刺激癥狀 合并有排尿不暢及尿路感染。臨床上常出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。易于一般慢性膀胱炎混淆。須與非特異性膀胱炎及結(jié)核性膀胱炎相區(qū)別。
（3) 排尿困難 多見于出血量多，血凝塊阻塞尿道所致。腫瘤位于膀胱頸部，當(dāng)排尿時(shí)腫瘤阻塞于膀胱出口處致使排尿困難和尿流中斷。
（4)貧血及全身惡液體質(zhì) 主要見于第四期病例。由于出血時(shí)間長(zhǎng)，或腫瘤阻塞輸尿管口而致上尿路積水，感染引起腎功能損害出現(xiàn)尿毒癥及腫瘤轉(zhuǎn)移，致使身體物質(zhì)消耗、失衡。
7、診斷 根據(jù)以上臨床表現(xiàn)可做脫落細(xì)胞檢查，特別是無痛性血尿患者應(yīng)高度重視。檢查的方法很多，但最可靠的方法是做膀胱鏡檢查，不僅能在直視下觀察腫瘤的部位、大小、數(shù)目，而且還可以觀察與判斷腫廇的性質(zhì)和進(jìn)行活組織檢查，并可把膀胱鏡下的病變拍照及進(jìn)行電視監(jiān)控、錄相、以供會(huì)診等應(yīng)用。X光造影檢查，主要有排泄性腎盂造影，以了解腎臟功能，上尿路有無腫瘤、積水結(jié)石等病變，也同時(shí)排除膀胱腫瘤來自腎臟及輸尿管的可能性。逆行性腎盂造影主要是了解并排除上尿路的病變。但主張對(duì)已經(jīng)確診的膀胱腫瘤患者。不做逆行性腎盂造影，以免因插入造影劑管引起腫瘤向上種植。其它檢查方法有膀胱動(dòng)脈造影、尿內(nèi)乳酸脫氫酶活力測(cè)定及氣鋇造影等。
8、治療 鏡下激光治療應(yīng)選擇病例，原發(fā)性膀胱癌根據(jù)分期以一、二期治療最佳，三四期治療以剖腹行部分膀胱及全膀胱切除術(shù)，應(yīng)視癌腫體積浸潤(rùn)程度，轉(zhuǎn)移程度選擇。常規(guī)用電烙術(shù)在暴露膀胱后，切除部分或行轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)癌灶切除術(shù)者以激光刀為佳。整個(gè)手術(shù)程序與外科手術(shù)操作相同。
（二)激光術(shù)前準(zhǔn)備
術(shù)前24小時(shí)備膀胱鏡，用10%福爾馬林液消毒待用。檢查Nd：YAG激光，輸出正常，光纖無斷裂、光纖頭削去外保護(hù)層約2~3mm/病人術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心肺檢查，了解有無心血管疾病及感染等，并做好治療前、中、后的處理。
麻醉：患者膀胱鏡上治療主要用局麻，常用止痛潤(rùn)滑膠。
（三)激光手術(shù)
術(shù)前囑患者排盡膀胱內(nèi)尿液，特別是出血多者，未排出體外，在插入膀胱鏡后難以沖洗出血凝塊，很容易堵塞鏡內(nèi)腔道。患者取膀胱截石位，消毒外陰（常用0.1%～0.2%新潔爾滅液沖洗外陰)，鋪無菌洞巾。并用沖洗用生理鹽水沖洗膀胱鏡腔內(nèi)外。將止痛潤(rùn)滑膠由尿道外口注入，男性，左手捍住外口，右手由龜頭向后尿道膀胱內(nèi)捏擠排入。5分鐘后，膀胱鏡外管插入內(nèi)芯緩慢進(jìn)入膀胱內(nèi)。在進(jìn)入膀胱腔后取出內(nèi)芯，并排出膀胱腔內(nèi)尿液。再放入纖維鏡，接沖洗用水，仔細(xì)觀察膀胱內(nèi)病變，按膀胱鏡檢查法檢查，找到癌灶病變后，由活檢孔導(dǎo)入Nd:YAG激光光纖，用腳踏開關(guān)控制激光輸出，助手或巡回護(hù)士調(diào)節(jié)好需要的激光功率，常用功率80W，要視腫瘤的內(nèi)型及大小來改變激光功率。
鏡下視癌灶形狀不同治療的方法各異。乳頭狀瘤型，光刀直接進(jìn)入基底部，高功率輸出激光，插入以平行于膀胱粘膜為佳，輸出方式為連續(xù)，常用80W功率約5～10秒。在進(jìn)入基底部時(shí)先輸出激光，才能將光纖插入腫瘤內(nèi)。整個(gè)基部要連續(xù)插入數(shù)次，徹底破壞掉外生性乳頭狀瘤，基部以上腫瘤高功率輸出激光，徹底破壞腫瘤組織。開始治療先從基部，逐漸向乳頭部擴(kuò)展，以乳頭狀瘤組織徹底變性即由紅色轉(zhuǎn)變?yōu)榍嘧仙槐伛R上剝離。
結(jié)節(jié)性廣基腫廇：腫瘤位于粘膜層及粘膜下層。由于腫瘤呈結(jié)節(jié)，基部較廣，激光與腫廇面相接觸，起動(dòng)激光并直接照射，根據(jù)結(jié)節(jié)大小，輸出功率不斷改變。突出結(jié)節(jié)，光刀插入腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)1～2mm，輸出時(shí)間約3~5秒，使腫瘤缺血。連續(xù)累計(jì)照射除表面直接被光切割外，基底產(chǎn)生高熱，并向四周形成熱擴(kuò)散，受熱作用，癌細(xì)胞變性壞死、脫落。激光照射面超越腫瘤結(jié)節(jié)3～5mm。手術(shù)中，不同方向部位的膀胱腫瘤，應(yīng)隨時(shí)改變膀胱鏡的方向。同時(shí)手術(shù)中充分照射完整個(gè)腫瘤區(qū)，其中心部位接受的激光能量相對(duì)要高。手術(shù)治療產(chǎn)生大量煙霧，可經(jīng)腳控吸引器排出，沖洗膀胱及鏡頭積液多，病人主訴過脹時(shí)，打開排液閥，將其排入臺(tái)的污物桶內(nèi)。300~500mL膀胱液在病人感染輕微尿脹，盡可能承受時(shí)間長(zhǎng)些，因?yàn)榧す庵委煏r(shí)，膀胱腔內(nèi)產(chǎn)生溫度較高，常規(guī)約50度以上，熱能向膀胱壁周邊傳導(dǎo)，可形成非光切式的熱療作用，而膀胱正常組織的此溫度以睛無細(xì)胞變性及壞死。需要說明的是，膀胱腫瘤經(jīng)激光治療后不必馬上把壞死組織剝離取出。重點(diǎn)為帶蒂乳頭狀瘤其蒂以上組織治療中用大功率激光把腫瘤破壞。術(shù)后二周的恢復(fù)期內(nèi)腫瘤組織壞死，液化并脫落；如果膀胱乳頭狀瘤大，激光可以直接將其汽化，達(dá)蒂以下基部不能汽化。5年生存率達(dá)86%以上。
手術(shù)結(jié)束時(shí)，反復(fù)沖洗膀胱腔，仔細(xì)觀察膀胱壁有無微小腫瘤及治療的腫瘤是否徹底。無病灶發(fā)現(xiàn)時(shí)退出膀胱鏡。
（四)術(shù)后輔助治療
包括在激光后提高機(jī)體免疫力的支持治療和術(shù)后的化學(xué)藥物治療。
1、提高機(jī)體免疫力的支持治療 在于術(shù)后扶持機(jī)體抗病力，術(shù)中由于膀胱鏡下激光手術(shù)均是無菌操作，一般術(shù)后合并感染率低，抗菌治療可不用。為防感染發(fā)生給予預(yù)防性治療。支持療法中，應(yīng)讓手術(shù)部位組織盡快修復(fù)，加大維生素C用量，常用每日4～6克，靜脈滴入并有增強(qiáng)抗病力作用。給予能量合劑等，視病人機(jī)體情況改善治療，除鏡下激光手術(shù)治療外，還可給予白細(xì)胞介素等生物基因療法。
術(shù)后病人在康復(fù)期輔助中藥治療，常用治癌方劑有龍蛇羊泉湯（龍葵 白英 土茯苓 白花蛇舌zxtf.net.cn/wsj/草各30克 蛇毒15克 海全沙12克 燈心草 威靈仙各10g，水煎取汁，每日1劑分2~3次服，可長(zhǎng)期服用。亦zxtf.net.cn/hushi/可每周服2劑)，加味五苓散（豬苓 茯苓 白術(shù) 生黃花各15g 澤瀉 海金沙 海藻各18g 桂枝10g 生地榆 生薏米 白花蛇舌草各30g，水煎，每日1劑，每劑煎取藥液600mL，分3次服，40日為1療程。療效不滿意堅(jiān)持服湯劑。療效較好者可以原方五倍量制成散劑，每天早晚各服1次，每次10g，白開水送下。治療期內(nèi)忌食無鱗魚、動(dòng)物頭蹄肉等。使用方劑應(yīng)根據(jù)病人臨床表現(xiàn)辨證加減)，扶正解毒膏（西洋參30g另煎加膏內(nèi) 白及 蛇舌草 半枝蓮各150g 蒲公英 紫花地丁土茯苓 花粉 苡仁 豬苓 黃花 龜板 桑椹 女貞子 旱蓮草 金櫻子各120g 石見穿 蚤休 山慈姑（去皮礬小滄，濾干) 白斂 海藻 生地 枸札 何首烏各90g 天冬 莪術(shù)（醋浸泡)各60g 人中白30g，前汁去渣，加糖3斤收膏做丸。每日早晚用開水沖服1湯匙可長(zhǎng)期服用，1～3個(gè)月可收效)。同時(shí)，配合功堅(jiān)化癌丸，每日早晚開水吞服15丸。
攻緊化癌丸組方：琥珀 穿山甲（炮枯) 白及 露蜂房（焙枯) 各60g 乳香 沒藥（去油) 全蝎 土鱉 干蟾（焙枯蜣螂（焙枯 各30g 熊膽 雄黃各20g硼砂15g 冰皮10g蜈蚣10條 麝香 蝸牛 血蝎各6g 胎盤5個(gè)（水洗保留血筋，文火焙枯)。除麝香、冰片外，余藥共研細(xì)末，煉蜜丸如梧子大。主要適用于各種泌尿生殖系癌腫。刺猬毛藤湯（刺猬皮 地鱉蟲各10g 白毛藤 半枝蓮 仙鶴草各30g 石葦 大薊 小薊各15g，加減變化使用，如熱毒盛加土茯苓、龍葵、蛇果草；濕熱盛加知柏地黃湯；小便淋澀甚或尿閉者加知母、黃柏、肉桂。水煎，每日1劑，分2次服)。蜀葵煎劑（干蜀葵40g或鮮蜀葵全株10g。煎湯口服，1日2次。癥狀基本消失后，改用干蜀葵花10~20個(gè)泡茶飲服。主要適用于膀胱癌)。地榆炭醋煎劑（地榆炭100g 食醋500mL，共煎汁取300mL。每日1劑，分次服完，每次服藥量不限。此方經(jīng)過濾及高壓滅菌后亦可作為膀胱灌注用，每次20～40mL。
其它組方配合應(yīng)用的有：斑蝥制劑：①斑蝥燒雞蛋：即每個(gè)雞蛋內(nèi)放1～3人我頭、肢的斑蝥，燒熟后去斑蝥每日服1～2個(gè)。②復(fù)方斑蝥丸：斑蝥15g 豬苓 大黃各25g 人參20g。先用50長(zhǎng)白酒浸泡斑蝥24小時(shí)，加溫60度10分鐘，過濾去渣取藥汁酒150mL；以且再將大黃、豬苓、人參研成細(xì)末，把斑蝥酒與藥粉混合攪攔，然后用雞蛋清調(diào)之，制成綠豆大丸子，干燥備用。每日服3次，每次服5粒。扶正祛邪內(nèi)服湯方：結(jié)合辨病辨證選用白花蛇舌草 山豆根 夏枯草 土茯苓 苡仁 半枝蓮 黃芪 丹參 黃柏 五加皮 當(dāng)歸等藥組成肯有抗癌，提高免疫力功能。
2、化學(xué)藥物治療 膀胱癌的非手術(shù)療法除中藥治療外還可配合化學(xué)藥物治療�；熤饕约す馐中g(shù)后配合膀胱內(nèi)灌注治療。由于化療藥物對(duì)機(jī)體的副作用較大，膀胱內(nèi)灌注治療可以大大減輕其藥物的毒性反應(yīng)，而且保留時(shí)間可依病人耐受處長(zhǎng)。常用的藥物有：①噻替哌 先排空膀胱后，經(jīng)導(dǎo)尿管或直接經(jīng)尿道注入60mL生理鹽水內(nèi)溶有60mg的噻替哌溶液，注射完后病人采取對(duì)腫瘤灶治療的有效體位，或取仰、俯、側(cè)臥位各15分鐘或30分鐘，以保證藥液與腫瘤有足夠時(shí)間接觸。②放射菌素-D用放射菌毒-D1mg溶于30~60mL0.9%N.S.與第①方法同用。每周1～2次。③5-Fu（氟尿嘧啶)既可行膀胱內(nèi)灌注也可經(jīng)血管行全身應(yīng)用。5-Fu對(duì)晚期腫瘤48%～60%仍有療效。復(fù)發(fā)的腫瘤仍可應(yīng)用。灌注用5-Fu500mg溶汙60mL0.9%N.S.按前二方法應(yīng)用，每周1～2次。④喜樹堿 20mg溶于60mL0.9%N.S按前法應(yīng)用，每周1～2次。文獻(xiàn)報(bào)道臨床應(yīng)用噻替哌和喜樹堿療效較好。主要是噻替哌為一種多能羥基物質(zhì)。具有類放射作用，特別對(duì)乳頭狀瘤療效明顯。應(yīng)用以且使腫瘤細(xì)胞發(fā)生化學(xué)性炎癥及退行性改變，而后脫落，正常上皮細(xì)胞增生。喜樹堿可以預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。
局部用藥灌注時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)有：①治療前要檢查血象；②灌注藥物時(shí)要保護(hù)陰莖及周圍的正常皮膚，以防藥液與皮膚接觸后引起皮炎；③藥物注入膀胱后應(yīng)保留一小時(shí)以上，同時(shí)采用適合腫瘤所在側(cè)的臥位，使藥物能夠充分發(fā)揮作用。
