康復醫(yī)學:第九節(jié)　偏癱的康復

概述

腦卒中—是指發(fā)展迅速，具有血管源性腦功能局灶性障礙，并且持續(xù)時間超過２４小時的臨床征候群，又稱腦血管意外（CVA)。

由于臨床對本病診斷，搶救和治療水平的提高，使腦血管病的急性期死亡率有了大幅度下降（國內(nèi)＜30%)，伴隨著急性期死亡率下降人群中的總患病率和致殘率則大大上升。

在中風（Stroke)的急性期后（通常指2～3周內(nèi))約2/3患者殘留某些大腦功能障礙，如認知和知覺功能障礙（congnitive disorders)交流和言語功能障礙（Communication disorder)，心理或情感障礙等，最常見的還是運動的（常伴隨感覺的)功能障礙—偏癱。

迄今為止，無論是生物還是醫(yī)學的研究，都沒有證據(jù)證明高度分化的神經(jīng)細胞具有再生能力，然而無論是實驗動物還是臨床醫(yī)學現(xiàn)象，都會發(fā)現(xiàn)腦卒中后喪失的腦功能（如運動功能)，可以有某種程度的恢復，這說明在大腦損傷的恢復過程中，存在著不同于再生的其它恢復機制。

經(jīng)過幾十年的努力，在大量應(yīng)用性研究的基礎(chǔ)上，臨床醫(yī)學在腦卒中的現(xiàn)代評價和治療方向形成一套較完整的體系，繼B.bobath和S.Brunstrom等創(chuàng)立的偏癱治療的神經(jīng)生理學的臨床試驗中，這些方法有效性及可靠性得到了肯定的證明，有關(guān)理論的研究也得到了醫(yī)學界的普遍承認。

現(xiàn)在有關(guān)功能重組和促通技術(shù)的理論已經(jīng)成為現(xiàn)代偏癱康復醫(yī)療的指導思想，并且仍在不斷地發(fā)展和完善中，今天，早期進行腦卒中的康復治療，在發(fā)達國家已經(jīng)厲為臨床工作的常規(guī)。

然而我國有關(guān)偏癱康復與現(xiàn)代醫(yī)學還有相當大的差距，如國內(nèi)多以肌力量的增加（上肢的拉力，下肢直腿抬高的力量)作為偏癱運動功能恢復評價依據(jù)，而現(xiàn)代康復則認為用肌力來評價是十分不可靠的，應(yīng)以運動質(zhì)量（肢體運動模式)和日常活動力（ADL)做為偏癱時運動功能恢復的評價指標。

因此國內(nèi)訓練出現(xiàn)的肌力訓練不主，增加上肢的拉力、握力；早期架著患者“行走”以圖增加下肢的肌力，這樣患者會出現(xiàn)偏癱步態(tài)“行走”等誤用綜合征，妨礙患者實用功能的恢復。

運動控制和正常反射

一、運動控制

表4-3-1 運動系統(tǒng)的神經(jīng)支配

二、正常反射：

（一)與腦干有關(guān)運動反射

姿勢反射-中樞N系統(tǒng)調(diào)節(jié)骨骼肌的肌張力或產(chǎn)生和對應(yīng)的運動，以保持惑改正身體在空間的姿勢，這些反射活動總稱為姿勢反射。

靜位性反射-也叫體位反射（positionreflex)

作用—①維持身體呈一定的體位如：立位，坐位，臥位，即：當頭沖在空間的位置改變以及頭部與軀干的相對位置改變時，可以反射性地改變軀體肌肉緊張性。

②影響肌緊張反射—主要影響慢伸肌牽張反射

2)平衡運動性反射—也叫翻正反射（righting reflex)

視覺翻正反射（視覺矯正反應(yīng)—大腦皮層)

作用：使機體恢復頭部及身體在運動時的正常位置。

2．陽性支撐反射—positivesupporting reflex正相支撐反應(yīng)。

（3)抓握反射（graspreflex)和逃避反射（avoiding reaction)

抓握反射—即當去除額葉和頂葉皮層的動物，當一個物體作用于手掌的任何部分都引起抓握反射。

逃避反射—當物體接觸到末端指節(jié)任何一部分則引起伸指和伸腕的逃避反射。

（二)大腦參與的反射及對正常姿勢的調(diào)節(jié)

1．安置反應(yīng)（placingreaction)

正常站立和行下次的首要條件是把足放到適當?shù)奈恢茫�這就稱為安置反應(yīng)。包括

其中樞部位—位于大腦皮層，而且是純對側(cè)性。一側(cè)額葉皮層損傷引起對側(cè)安置反應(yīng)消失。

2．獨腳跳反應(yīng)（hoppingon one leg)也稱單腿平衡反應(yīng)（balancing on one leg)。

定義——單腿站立時，當身體向前、后或向任何一方向移動時，支撐腿便朝向移動的方向跳躍，這樣可使腳保持在肩和髖的正下方，維持站立平衡。中樞部位一大腦額葉皮層也是對側(cè)性支配。

3.視覺翻正反射

當迷路損傷后，將臥位運動的頭擺放于偏向一側(cè)，若無正常視覺，則動物將保持該姿勢，若有正常視覺，動物頭部可回到正常位置這稱為視覺翻正反射。

4．皮層抓握反射：

抓握反射的反射弧經(jīng)過皮層，皮層損傷后抓握反射變得刻板，單調(diào)，不能實際體驗所抓物體大小、形狀等，也不能使用所抓握的物體。

總之，有了皮層這些反射的參與，正常的姿勢不僅可以維持，而且可以矯正，靈活地運用身體的各部分從事不同的活動。

一般認為皮質(zhì)對隨意運動控制的神經(jīng)過程有3個相繼的時相。

第一時相是在腦內(nèi)形成動作的打算，決定動作的概念。這可能從一個理智過程，一次情緒體驗或者由外部刺激所喚起的記憶所引出是大腦初級功能的體現(xiàn)。

第二時相：將這種動作的概念在大腦皮層內(nèi)翻譯成神經(jīng)信號模式，與以往經(jīng)過學習獲得的運動“程序”相聯(lián)系，這些運動程序位于運動皮質(zhì)的某一部分，選擇相應(yīng)的“程序”供運用。

第三時相：參與運動執(zhí)行的運動皮層神經(jīng)元通過各種反饋環(huán)路，最終完成精密，準確的活動。

異常運動模式

（一)聯(lián)合反應(yīng)associatedreaction（相關(guān)反應(yīng))

1．定義

是指用力使身體的一部分肌肉收縮時，可以誘發(fā)其它部位的肌肉收縮，e.g.偏癱，健肢用力收縮→引起患側(cè)肌肉收縮（此時患側(cè)完全不能產(chǎn)生隨意運動)。

2．方式：

表4-3-2 聯(lián)合反應(yīng)

3．特點：

1)伴隨痙攣出現(xiàn)而出現(xiàn)呈正相關(guān)系（軟癱期不存在)

2)患側(cè)異常反射活動，肌肉失去自主控制

3)按照一定固定模式出現(xiàn)，（e.g.屈肌共同運動模式，伸肌共同運動模式)。

4)凡偏癱早期明顯。

4．聯(lián)合反應(yīng)的害處

1)痙攣↑偏癱姿態(tài)強化→攣縮，妨礙運動恢復。

2)固定模式→使功能活動更加困難（穿衣、洗手、穿鞋等)

3)不能保持平衡

5．檢測：

1)讓患者做感到困難的功能活動。

2)健手用力握一件物體—觀察患側(cè)肢體情況

3)打哈欠，咳嗽或噴嚏時觀察。

4)緊張情況—遇到陌生人，言語障礙，語言困難，平衡差，害怕摔倒等。

6．治療時注意把患者作為一個整體考慮否則就會發(fā)現(xiàn)。

1)當集中訓練行走→上肢和手的情況就變得更壞。

2)專心致力于上肢和手的活動時→下肢痙攣加重。

3)集中語言改善時→上、下肢痙攣加重。

7．聯(lián)合運動與聯(lián)合反應(yīng)區(qū)別

聯(lián)合運動—是正常人兩側(cè)肢體完全相同的運動，即一側(cè)肢體的活動加強了對側(cè)肢體相同活動，是伴隨隨意運動的正常人自動的姿勢調(diào)整。

聯(lián)合反應(yīng)—是定型，肢體沒有主動活動時出現(xiàn)的，病人不能隨意放松肢體，是異常的緊張性反射。

（二)共同運動（synesgymovenment)

1.定義：偏癱患者期望完成某項活動時引發(fā)的一種隨意活動e.g.偏癱患者提上臂時期會出現(xiàn)完全的屈肌共同運動模式。

2．方式

表4-3-3 共同運動

上肢共同運動在抬手臂或?qū)⑹直刍驅(qū)⑹钟|摸口角時最常見到；

下肢共同運動在站立行走時常見；

（三)緊張性反射

1．緊張性迷路反射(toniclobyrinthine reflex,FLR)

（1)定義：由頭在空間的位置改變而觸發(fā)。

（2)表現(xiàn)—仰臥位—全身伸肌張力↑（上、下肢伸肌占優(yōu)勢)

俯臥位—全身屈肌張力↑（上、下肢屈肌占優(yōu)勢)

（3)影響

1)仰臥位—伸肌痙攣加重，尤以下肢和肩鉀骨為甚；應(yīng)避免仰臥位

2)患者翻身時抬肩挺頸或屈頭均會因伸肌張力↑或屈肌張力而妨礙動作進行。

3)站立時努力伸頸才能保持下肢伸展，軀體直立，但使膝關(guān)節(jié)屈曲困難，踝關(guān)節(jié)不能背屈而影響行走擺動相始動。

2.對稱性緊張性頸反射（STNR)

（1)定義—由于頸部關(guān)節(jié)的肌肉受到牽拉所引起的本體感受性反射。

（2)表現(xiàn)—頸屈曲—上肢屈肌張力↑，下肢伸肌張力↑。

頸伸展—上肢伸肌張力↑下肢屈肌張力↑

（3)偏癱時的影響

應(yīng)盡量避免取半臥位。

b．頸部屈曲的病人，走路時眼睛叮視地面→使腿部

d．跌倒站立時→需經(jīng)過跪位若病人抬頭→患腿屈曲不能支撐身體。

3．非對稱性緊張性頸反射（ATNR)

1)定義：是由于頸部肌肉和關(guān)節(jié)的本體感受器受刺激而引起的影響人的肌張力及肢體姿勢。

2)表現(xiàn)：頸部扭轉(zhuǎn)→面向側(cè)上、下肢伸肌張力↑對側(cè)屈肌張力↑

3)對患者影響

a．坐，臥位時，若頭轉(zhuǎn)向患側(cè)—患肢僵硬伸直，若頭轉(zhuǎn)向健側(cè)→患臂屈曲加重。

B．當病人欲伸展患臂時，頭就會向患側(cè)強烈旋轉(zhuǎn)以加強肘關(guān)節(jié)伸展。

C．當頭向患側(cè)旋轉(zhuǎn)時，使患手觸頭或面部十分困難。

d．下肢肌張力↑（伸肌)站立時，頭總是向患側(cè)旋轉(zhuǎn)→加強下肢過高張力。

4．正相支撐反射（PSR)

1)定義—是腳掌或趾時的皮膚外感受器（壓覺)及腳趾受壓后足部骨間肌受到牽拉，本體感受器受到刺激時機體產(chǎn)生的反應(yīng)，即突然壓迫足底的刺激引起肢體所有伸�。ㄇ�肌)收縮，以穩(wěn)定各關(guān)節(jié)便于負重。

2)特征：屈肌、伸肌同時收縮→關(guān)節(jié)固定。

3)對病人影響

a．偏癱：①患者趾先著地，該反射發(fā)揮作用，整個肢體伸肌張力↑下肢僵硬如柱膝過個。

②危重時足跟不能著地。

③行走時則髖膝關(guān)節(jié)不能放松屈曲進入擺動相。

④治療開始時，由于足跖屈不能將體重轉(zhuǎn)移到患腿。

因此偏癱病人一味進行上肢拉力，手握力訓練→就會大大加強上肢屈肌共同運動→最終導致嚴重痙攣→攣縮。

異常肌張力與痙攣模式

即：①中樞抑制系統(tǒng)↓（削弱式消失)→從而使皮層下中樞功能釋放。②環(huán)境的各種刺激可對皮層中樞下中樞的變化系統(tǒng)的作用也增強，表現(xiàn)為輸入強化，這兩種因素的綜合作用導致去大腦動物伸肌強直，腦卒中患者的肌痙攣也可因此來解釋，痙攣造成患者特定的異常姿勢模式。

基于這個原理：腦卒中患者不能以恢復肌力為標志，而應(yīng)以運用各種技術(shù)打破痙攣模式，建立隨意的、協(xié)調(diào)的、分立正常運動模式為目的。

區(qū)別：外周N損傷→是肌肉力量變化過程，它的運動控制系統(tǒng)基本是正常的。中樞性損傷→癱瘓，失去運動控制的全過程。

一、異常肌張力

定義：肌張力—臨床上以被動運動機體的某部分時所感到的抗助來表示的。

異常肌張力：肌張力過低，過高，痙攣。表現(xiàn)為協(xié)調(diào)活動差。

（一)肌張力過低：是指被動運動機體的某一部分時，感到阻力過小或無阻力。常在腦卒中最初1-2周—軟癱其。

原因：腦損傷后→皮層下中樞突然失去高級中樞突然失去高級中樞的指令性控制，而其自身對運動控制作用尚未建立。發(fā)生地大腦及脊髓損傷休克期，小腦、錐體束受損，下運動神經(jīng)元損傷。

（二)肌張力過高—被動活動時感到阻力↑

常見于腦皮層+錐體束損傷，肌肉脫離上行控制。

（三)痙攣—表現(xiàn)為肌群的肌張力↑，協(xié)調(diào)異常的特定模式，并不是某塊肌肉的張力增高所致。痙攣分為：

1．重度痙攣—不能運動。

2．中度痙攣—可產(chǎn)生某些緩慢的運動，但需極其用力，并伴有協(xié)調(diào)異常。

3．輕度痙攣—可做相當協(xié)調(diào)的粗大運動，但不能做肢體各部分精細的選擇性運動。

檢查肌張力

視：病人在主動活動時的協(xié)調(diào)性。

強：觸摸肌肉及被動活動時的阻力。

反射：增強或減弱。

二、特定姿勢

由于偏癱患者都有不同程度的痙攣，因此患者的姿勢和運動都是僵硬而典型的，它們或多或少地固定在幾種痙攣的異常模式上，患者不能改變這一模式或只有在過分努力時才能改變一些。典型的痙攣模式見表4-3-4。

表4-3-4 典型的痙攣模式

注：上肢表現(xiàn)典型的www.med126.com屈肌模式

下肢表現(xiàn)典型的伸肌模式

異常的特定姿勢模式與異常肌張力，原始粗大的共同運動都密切相關(guān)，許多失去皮質(zhì)調(diào)節(jié)反射機制是姿勢張力增加和原始共同運動出現(xiàn)的原因。治療中應(yīng)以抑制異常緊張性反射活動和促通正常的運動順序，恢復平衡反應(yīng)的重點。

與運動障礙有關(guān)的其它障礙

一、心理和情感障礙

中風病人除具有一般病人的心理變化外，還有因腦部功能損傷而產(chǎn)生較嚴重的心理障礙，它直接影響病人的整個中風過程，其中包括肢體運動功能的恢復，表現(xiàn)為：]

否認：早期對疾病不理解、否認。在患者有體覺忽略征有或體象障礙時，患者感到四肢能動，完全否認偏癱，而且否認會持續(xù)一定時間，前者是一般心理反應(yīng)，而后者是腦卒時中腦皮質(zhì)損傷時而特有的心理障礙。

憤怒：為什么讓我癱瘓、拒絕合作、拒絕飲食，需要心理支持。

過望：早期恢復快，患者急于迅速甚至完全恢復。

抑郁：焦慮、悲觀，或過望與失望交替反復出現(xiàn)，它是常見的心理治療。

zxtf.net.cn接受：接受偏癱這個現(xiàn)實。

以上不同階段的心理總是常常會嚴重地影響運動功能的恢復，比較兩個同樣病情的患者有心理和情感障礙的要比沒有心理或情感障礙的患者，其肢體運動功能恢復要慢得多。

二、感覺障礙

1．疼痛：限制活動，ROM↓，痙攣加重，丘腦及附近的血管病變可引起大腦功能障礙而產(chǎn)生丘腦性疼痛，表現(xiàn)為大面積燒灼性疼痛。

常見肩關(guān)節(jié)疼痛，往往是妨礙上肢活動的重要原因，患者不愿意主動活動患肢，拒絕治療，情緒差，不利于功能恢復。

2．偏盲：產(chǎn)生視野缺損，病人看不見患側(cè)見半邊或整個部分物體→產(chǎn)生身體姿勢和步態(tài)異常。

3．關(guān)節(jié)位置覺和本體覺喪失—主觀感覺性共濟失調(diào)，如動作不準確，靜態(tài)及動態(tài)平衡障礙及姿勢異常，因此需要用視覺來代償。

三、認知障礙

認知功能屬于大腦皮質(zhì)高級活動范疇，它包括感覺、知覺、注意、記憶、理解和智能等，病變部位不同癥狀有異，以注意力和記憶力影響較大。

凡有記憶力障礙的病人對于學習新的東西感到非常困難，肢體運動功能的再學習也如此。

四、言語障礙

言語障礙對運動的影響主要表現(xiàn)在日常生活動作學習和肢體運動功能訓練。由于語言的理解和表達障礙，在學習日常生活動作時，往往使作業(yè)治療師感到束手無策。

五、共濟失調(diào)

共濟失調(diào)是指四肢協(xié)調(diào)動作和行走時的身體平衡發(fā)生障礙，其機理是傳入神經(jīng)整合過程發(fā)生障礙而導致共濟運動失調(diào)。

偏癱的康復治療

一、目標及訓練原則

1．目標：通過以運動療法為主的結(jié)合，達到防治并發(fā)癥，減少后遺癥，調(diào)整心理狀態(tài)，促進功能恢復，充分發(fā)揮殘余功能以爭取生活自理、回歸社會。

2．訓練原則：主要是抑制異常的，原始的反射活動，改善運動模式，重建正常的運動模式；其次才是加強較弱肌肉力量訓練。

二、治療的分期

（一)急性期：發(fā)病數(shù)日，應(yīng)以搶救為主，盡早康復治療，主要是預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)性損害。

1．預(yù)防并發(fā)癥：預(yù)防褥瘡、呼吸道感染、深靜脈血栓等。

2．預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形

①按摩；防止和減輕水腫；感覺刺激，肌張力高者—放松手法；肌張力低者—刺激的手法。

②被動活動：由小關(guān)節(jié)→大關(guān)節(jié)

③體位：臥位時：肢體宜置于抗痙攣體位。

（二)恢復期的治療（1-3周)

1．軟癱期：利用各種方法恢復和提高肌張力，誘發(fā)肢體的主動活動，應(yīng)鼓勵病人在床上進行主動活動（翻身→坐位Ⅰ級平衡)。

2．痙攣期—控制肌痙攣和異常運動模式，促進分離運動的出現(xiàn)。

3．改善期—促進選擇性運動和速度運動更好地恢復，同時繼續(xù)抑制肌肉痙攣。

運動訓練按照人類運動發(fā)育規(guī)律，由簡—繁，易—難。

翻身→坐→坐位平衡→雙體立位平衡→單膝立位平衡→坐位→站立平衡→步行，大多數(shù)病人可越膝立位和跪行階段。

三、方法：

1．十指交叉握手的自我輔助活動

兩手十指交叉，患拇位于最上面，稍外展，由于健側(cè)手指使患側(cè)手指外展，整個上肢的屈肌痙攣可以減輕。

優(yōu)點：

①活動和轉(zhuǎn)移時，偏癱的肩受保護。

②兩手交叉在一起位于中線，感覺和知覺得到改善。

③防止肩胛骨后縮及整個偏癱側(cè)后縮。

④防止了聯(lián)合反應(yīng)。

2．翻身

最有意義的活動，它刺激全身的反應(yīng)和活動。

3．抑制下肢伸肌痙攣：減少下肢伸肌痙攣，同時使肩胛骨前伸、抑制上肢屈肌痙攣。

4．下肢全活動范圍控制—學習主動控制下肢。

5．伸髖時抑制伸膝

將患肢置于床邊的外側(cè)，治療師使足充分背屈→使膝放松于屈曲位→所有運動阻力消失→主動把腳抬到治療床上。

在伸髖同時屈膝的能力是行走時擺動期開始的基礎(chǔ)；使從床上坐到床邊前將腿放到床下。

6．髖的主動控制

仰臥位，屈膝，足支撐在治療床上，使患膝保持穩(wěn)定及活動健肢時患肢保持穩(wěn)定。

7．橋式運動（選擇性伸髖)

體位上同→將臂部抬起→保持骨盆在水平位。

治療師一手放在股前邊。下壓膝關(guān)節(jié)時向足前方拉股骨內(nèi)外側(cè)髁，另一手手指輕拍患者臂部→幫助伸髖（雙橋運動)，然后讓患者將健足治療床上抬起來→所有重量都在患腿上（單橋運動伸膝的分離運動，仰臥位→治療師使其充分背屈→做膝的等長收縮（繃緊大腿，不要用足或足趾蹬治療師的身體)。開始時→膝可略屈曲。

優(yōu)點：治療時無跖屈，抑制小腿三頭肌痙攣。

9．通過下肢選擇性伸直而負重

雙腳平放地上→交叉手放在前面的凳子上→肘伸直頭向前超過腳→抬臀→膝向前。

10．訓練健肢負重的活動

①外旋位改善伸髖。

②用繃帶卷綜打足背屈的站立。

平衡功能的訓練

11．倒向肘部支撐的一側(cè)

患者向側(cè)方傾過去，直到肘部接觸到治療床→坐起。治療師用前臂支持患者的肩上部，促進這一活動，另一只手指導患者的手和上肢。

優(yōu)點：促進頭的直立反應(yīng)。

12．重心向側(cè)方輕轉(zhuǎn)

①向患側(cè)—軀干應(yīng)被拉長，治療師手應(yīng)放在腋下及對側(cè)屈肌處。

②向健側(cè)—偏縮短患側(cè)軀平肌，一手虎口壓在患側(cè)屈肌，另一手放在患背部，重心患側(cè)軀干，健手向外旋起。

13．兩腿交叉，重心轉(zhuǎn)向下面腿一側(cè)—在穿鞋襪時平衡。

14．雙手向前觸地，及交叉握手前伸推球。

15．雙膝屈曲、重心向側(cè)方轉(zhuǎn)移—站立時重心從一側(cè)轉(zhuǎn)移到另一側(cè)。

16．玩氣球活動。

17．患腿負重的站立活動。

上肢的訓練

18．抑制手臂肌痙攣

臥位：1。抑制軀干肌肌痙攣→抑制臂的痙攣。

坐位：患肢支撐

19．抑制肩胛骨后縮和下降。

20．抑制前臂旋前。

21．肘后旋的選擇性屈曲

22．主動活動。

23．坐位推球。

24．站立活動，拍球。

25．站立位，手臂支撐桌面負重抑制痙攣。