軟下疳是由杜克雷(Ducrey)嗜血桿菌通過性接觸感染,在性接觸部位發(fā)生的一種局限性壞死性潰瘍,并伴有腹股溝急性化膿性淋巴結(jié)炎。軟下疳患者易合并梅毒螺旋體感染及生殖器皰疹感染。由于軟下疳HIV感染率較高,所以軟下疳是HIV感染的促發(fā)因素。
杜克雷氏嗜血桿菌是一種革蘭氏陰性、無芽孢桿菌、需氧性,對二氧化碳親和性強。人工培養(yǎng)必須供給新鮮血液才能生長,故稱嗜血桿菌。大小為0.5×1.5~2.0μm,短桿菌,兩端呈鈍園形,在潰瘍面膿液中的菌體為鏈鎖狀、雙球菌狀、大球菌、棒狀等多形性。從病灶中或培養(yǎng)菌落中取材檢查可見2個或2個以上細(xì)菌連成鎖狀有如魚群在游泳。故稱魚群狀。在淋巴腺組織切片中可見典型的連鎖桿菌。
杜克雷嗜血桿菌對溫度較敏感,43-44℃以上溫度則失去抵抗能力,20分鐘即可死亡。對42℃抵抗性稍強,但4小時死亡。在37℃中可活6-8天,10-20℃之間7-10天后可死亡,在此溫度中較大腸菌、葡萄球菌抵抗力弱,較淋球菌強,對寒冷抵抗力較強,5℃中可生存1周,凍干時可能生存1年。對干燥的抵抗性弱。在人工培養(yǎng)中溫度是發(fā)育的重要因素。
嗜血桿菌屬在試管內(nèi)繁殖需要X因子與V因子,X因子存在血液中耐熱性物質(zhì)氧化血紅素,V因子具有易熱性,在血液中是脫氫酶的輔酶,杜克雷嗜血桿菌對X因子需要性高,不需要V因子,將純培養(yǎng)物注射入家兔可引起面部潰瘍性病灶,人感染后,不能產(chǎn)生持久免疫力。以杜克雷嗜血桿菌懸液為抗原,患者注射后1周,皮膚試驗呈陽性,一旦出現(xiàn),可持續(xù)數(shù)年,甚至持續(xù)終身。
本病在熱帶、亞熱帶地區(qū)及低層社會的黑人中發(fā)病較多,是發(fā)展中國家人生殖器潰瘍形成的主要原因。近年來一些西方發(fā)達國家如美國、加拿大等發(fā)現(xiàn)有軟下疳的暴發(fā),主要發(fā)生在貧窮的、異性戀的人群中,這些人常與娼妓有性接觸,其中男性軟下疳病人50%以上是與娼妓接觸傳染的。
我國在40年代以前發(fā)病率較高,如在東北地區(qū)門診病例統(tǒng)計占10%~13.6%,60年代以后經(jīng)大力防治幾乎絕跡,80年代起,本病在我國一些地區(qū)又有發(fā)現(xiàn),但仍屬于少見之癥,監(jiān)測系統(tǒng)報道的軟下疳病例逐年增加,1993年7例,1994年30例?赡懿糠植±齼H靠涂片檢查結(jié)果診斷,而未能用培養(yǎng)法作病原診斷。
本病常見于男性,女性相當(dāng)少見,男女之比約為9:1,可能由于發(fā)生于陰道及宮頸的損害不引起癥狀,難以發(fā)現(xiàn)之故。
最zxtf.net.cn近研究發(fā)現(xiàn),軟下疳是促進人類免疫缺陷病毒(HIV-1)在異性間傳播的重要輔助因子,認(rèn)為控制和消滅軟下疳是減少HIV-1在異性間傳播的有效措施之一。
機體感染杜克雷嗜血桿菌后,主要靠多形核白細(xì)胞參與清除軟下疳局部細(xì)菌。別的免疫途徑是否參與殺滅細(xì)菌作用尚不清楚,如補體激活的替代途徑,補體是否參與了殺滅血清中的杜克雷嗜血桿菌,這個過程可能主要是抗體依賴性的。補體起到增強抗體的作用。細(xì)菌對反應(yīng)的敏感由脂多糖的組成決定。
臨床確診為軟下疳時,杜克雷菌抗原免疫印跡吸附試驗可以檢測到血清IgG、IgM抗體增多。通過血清抗體試驗表明存在特異性抗原決定簇。用杜克雷菌作兔皮內(nèi)感染實驗可引起很強的抗體反應(yīng),其抗體合成的經(jīng)過與其他細(xì)胞感染相同,而人類產(chǎn)生抗體反應(yīng)的過程比動物的多。在整個感染過程中存在有可識別的重要共同抗原。在感染的某一時期存在可識別的共同抗原及個體相關(guān)抗原?傊趴死拙拿庖邞(yīng)答對宿主本身所起的作用仍不清楚,因為人類可以重復(fù)感染。很明顯不存在完全保護性免疫。
感染后潛伏期平均2-3天。大部分病例約在1周以內(nèi),有時少數(shù)病例可在數(shù)周以后發(fā)病。女性比男性的癥狀一般較輕,潛伏期也長。
初發(fā)為外生殖器部位的炎性小丘疹。24-48小時后,迅速形成膿皰,3-5天后膿皰破潰后形成潰瘍,境界清楚。潰瘍呈園形或橢園形,邊緣為鋸齒狀,其下緣有潛濁現(xiàn)象,周圍呈炎癥紅暈。潰瘍底部有黃色豬油樣膿苔,并覆蓋很多膿性分泌物,剝?nèi)ツ撎梢姵鲅。疼痛明顯。觸診柔軟稱此為軟下疳。
軟下疳數(shù)目在最初僅為1-2個,因可自家接種,故可在附近又出現(xiàn)新生病灶。軟下疳大部分發(fā)生在外陰部位,男性多在冠狀溝、包皮、龜頭、包皮系帶處。女性多發(fā)生在陰唇、外陰、后聯(lián)合。陰部以外如手指、口唇、舌等部位也可見到。
病損處所屬的淋巴腺腫大。并且50%的患者約于數(shù)日到兩周間形成潰瘍。損傷多居一側(cè)(尤其左側(cè)),男性比女性較多見。稱此為橫痃。
軟下疳橫痃呈急性化膿性腹股溝淋巴腺炎,多為單側(cè),局部紅腫熱痛,橫痃潰破后呈魚嘴樣外翻,俗稱“魚口”。近年由于及早使用了有效治療劑,控制了感染進一步發(fā)展,使典型的軟下疳橫痃zxtf.net.cn/Article/已不多見。
異型軟下疳:
一過性軟下疳(transientchancroid):軟下疳損害小,4-6天內(nèi)消失,但在2周左右之后,發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)病,易誤診為性病性淋巴肉芽腫或生殖器皰疹。
隆起性軟下苷,潰瘍底部為凹陷下疳,肉芽增生形成隆起狀。
毛囊性軟下疳,呈針頭大的小型下疳,在外陰部毛囊深部形成潰瘍。
矮小軟下疳,是非常小的損害,很像生殖器皰疹所致的糜爛,但有不規(guī)則的基底和刀切樣出血性邊緣。
侵蝕性軟下疳,潰瘍進行速度較快,并向深部發(fā)展,在數(shù)日內(nèi)陰莖或陰唇有大片壞死和脫落,從而常引起大出血,此種下疳多由并發(fā)其他細(xì)菌混合感染所致。
1.包皮炎和嵌頓包莖:軟下疳引起包皮水腫,炎癥。部分病人發(fā)生炎癥性包莖時,包皮不能翻轉(zhuǎn)而形成嵌頓性包莖。
2.尿道瘺和尿道狹窄,軟下疳潰瘍時可形成尿瘺,排尿時疼痛,瘢痕愈合時可繼發(fā)尿道狹窄。
3.為條狀的紅腫、炎性結(jié)節(jié)、潰瘍,呈半球狀分布。和淋巴管分布一致。
4.由于淋巴管炎或淋巴結(jié)炎而淋巴回流障礙引起。
中央為潰瘍,潰瘍邊緣表皮增生,潰瘍下方可見三個炎癥帶,垂直排列,分別為:潰瘍基底層:多形核白細(xì)胞為主,混有紅細(xì)胞,纖維素及壞死組織。中層有許多新生的血管,組織水腫明顯,有嗜中性白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤,可見較多的纖維母細(xì)胞。深層為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞彌漫性浸潤,血管周圍明顯。用Giemsa及Gram染色,有時可在淺層或深層中查見杜克雷嗜血桿菌。
一、細(xì)菌學(xué)檢查:
嗜血桿菌屬革蘭氏陰性桿菌,培養(yǎng)條件顯示多形性特征,易染性,此菌無芽孢,無運動。
1.鏡檢:從軟下疳開放性潰瘍?nèi)〔耐科瑯?biāo)本染色,杜克雷嗜血菌易檢出,未破潰病灶從膿腫或橫痃中穿刺,取其穿刺液涂片標(biāo)本染色也易檢出,更為典型,用美藍染色或革蘭氏染色等鏡檢用10×100倍油浸觀察。
2.培養(yǎng)檢查:軟下疳菌分離培養(yǎng)較為困難,故在采取病變材料時應(yīng)注意取軟下疳潰瘍邊緣下貯留膿汁或穿刺橫痃抽吸的膿汁作為檢體,或再用生理鹽水充分洗滌潰瘍底面后,再用生理鹽水濕棉簽涂抹標(biāo)本送化驗室培養(yǎng)。
國際上軟下疳的標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)基一種是GCHGS(Hammond gonococcal media),由淋球菌瓊脂培養(yǎng)基加牛血紅蛋白、胎牛血清、萬古霉素及纖維素、氨基酸等組成;另外一種是MHHb(Muller-Hinton瓊脂,由Muller-Hinton 瓊脂、馬血、萬古霉素及其他培養(yǎng)成份組成),上述兩種培養(yǎng)基可以同時應(yīng)用,以提高陽性率。
菌落常于接種后24-48小時形成。色灰黃而透亮,直徑約為1-2mm。從菌落處取材作革蘭染色陰性,為成雙的短桿菌,成鏈狀排列。同時應(yīng)作生化反應(yīng)以鑒定之。主要有:氧化酶試驗弱陽性,過氧化酶試驗陰性,非卟啉試驗陰性,硝酸鹽還原試驗陽性,鹼性磷酸酶試驗陽性。
杜克雷嗜血桿菌的培養(yǎng)不僅有助于診斷,而且可確定分離的細(xì)菌對抗生素的敏感性,目前已分離出耐抗生素的杜克雷嗜血桿菌。
二、血清學(xué)診斷軟下疳
感染桿克雷嗜血桿菌能產(chǎn)生抗體,通過血清學(xué)檢查,不論是補體結(jié)合,凝集反應(yīng)以及熒光抗體間接法等均可證實,但尚未推廣,目前認(rèn)為IgM抗體敏感性為74%,IgG抗體敏感性為94%,其特異性分別為84%和64%。
三、PCR檢測杜克雷嗜血桿菌。
根據(jù)發(fā)病前的性接觸史,尤其是不潔性交史,典型的臨床表現(xiàn)和經(jīng)過,較短的潛伏期后發(fā)生軟而扁的丘疹、膿皰、潰瘍,單側(cè)性的化膿性淋巴結(jié)炎,直接鏡檢和培養(yǎng)檢出杜克雷嗜血桿菌,PCR檢測杜克雷嗜血桿菌DNA,即可作出診斷。
診斷依據(jù):Barber氏對本病診斷作如下建議,并作為診斷標(biāo)準(zhǔn):①陰部潰瘍,一個或多個;②暗視野顯微鏡檢查,梅毒螺旋體陰性;③梅毒血清試驗陰性;④病損潛行性邊緣取材涂片,用瑞氏染色未發(fā)現(xiàn)朵諾凡小體(肉芽腫莢膜桿菌),而用革蘭氏染色可找到短小的革蘭氏陰性桿菌。
本病常被誤診為生殖器皰疹,生殖器皰疹在皰疹階段出現(xiàn)多發(fā)性,成群生性水皰,檢菌陰性,其次與硬下疳作鑒別時,需注意梅毒的硬下疳較硬,膿性分泌物少,無痛。以及除外其他急性外陰性潰瘍等。
軟下疳與硬下疳鑒別表
軟下疳 | 硬下疳 | |
潛伏期 | 2-3天 | 21天 |
數(shù)目 | 常多發(fā) | >5%單發(fā) |
潰瘍 | 基底軟,表面污穢,分泌物多,膿性。 | 基底硬,表面尚清潔,分泌物少,漿液性。 |
疼痛 | 顯著 | 無 |
局部淋巴結(jié) | 腫大、軟、痛、化膿、易破潰 | 腫大、硬、不痛、不化膿 |
病原體 | 杜克雷嗜血桿菌 | 梅毒螺旋體 |
梅毒血清學(xué)試驗 | 陰性 | 陽性(感染6周后) |
第十節(jié) 治療
軟下疳不經(jīng)治療的自然病程可持續(xù)數(shù)月,小的病損可在2-4周內(nèi)愈合。由于出現(xiàn)了對磺胺和四環(huán)素,氯霉毒等耐藥菌株,使軟下疳的治療有些困難。
一、目前,治療軟下疳選用下列藥物進行全身治療。
(2)頭孢曲松鈉,治菌必妥,樂施福定,特滅菌;
二、局部治療:未破潰的丘疹或結(jié)節(jié),外用魚石脂,紅霉素軟膏。
(1) 潰瘍,用1/5000高錳酸鉀或雙氧水沖洗,然后,外用紅霉素軟膏,因軟下疳
易于自身接種,應(yīng)做好局部清潔消毒。
(2)淋巴膿腫;穿刺應(yīng)在遠(yuǎn)處正常皮膚刺入膿腔,抽吸膿液。
三、合并HIV感染的處理
這類患者有潰瘍愈合更慢,療程要更長,短程治療往往失敗,應(yīng)用兩種以上抗生素聯(lián)合用藥。有條件時應(yīng)從病灶中分離杜克雷嗜血桿菌作抗生素敏感試驗。
治療3-7天后,應(yīng)對患者進行再次檢查,若治療有效,3日內(nèi)潰瘍癥狀即有改善,7日內(nèi)潰瘍即可見明顯愈合。否則,應(yīng)考慮:診斷是否正確,是否同時合并另一種STDs病原體感染;是否同時有HIV感染;或杜克雷嗜血桿菌是否對抗生素耐藥。通常,潰瘍愈合的時間和潰瘍大小有關(guān),較大的潰瘍可能需要兩周才能愈合。