（一)放射復(fù)合傷（radiation combined injuries)時放射損傷常起主導(dǎo)作用
1．傷情輕重常主要取決于輻射劑量
放燒沖復(fù)合傷時，其死亡率和活存時間雖zxtf.net.cn/pharm/然也受燒傷和沖擊傷傷情程度的影響，但主要取決于核輻射的劑量。隨受照射劑量增大，傷情嚴重，死亡率升高，活存時間縮短。
2．病程經(jīng)過具有放射病特征
以放射損傷為主的放燒沖復(fù)合傷，其臨床經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸以放射損傷起主導(dǎo)作用，具有明顯的放射病特征。一般說來，具有初期（休克期)、假愈期（假緩期)、極期和恢復(fù)期的病程階段性；有造血功能障礙、感染、出血等特殊病變和臨床癥狀。
（二)放射損傷與燒傷、沖擊傷的復(fù)合效應(yīng)
1．基本病程和整體的復(fù)合效應(yīng)
廣島和長崎原子彈受害者中，放燒復(fù)合傷傷員較單純放射病和單純燒傷者死亡率高。
放射復(fù)合傷時，假愈期比受同等劑量照射的單純放射病縮短，極期提早出現(xiàn)，而恢復(fù)期并不提前。因此，病程中的極期延長。放射損傷的各種主要癥狀如出血、發(fā)熱等，在放射復(fù)合傷時比單純放射病時發(fā)生早、較嚴重，持續(xù)時間也較長（圖9-2)。
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圖9－2 重度放燒沖復(fù)合傷和單純放射病臨床變化的比較（示意圖)
2．主要病理環(huán)節(jié)的復(fù)合效應(yīng)
（1)休克的發(fā)生率增加
在單純放射損傷時，早期休克是比較少見的。只有在受到很大劑量照射后，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的功能嚴重障礙，方可出現(xiàn)休克。而在放射復(fù)合傷時，休克發(fā)生率增加，程度加重。根據(jù)日本廣島、長崎傷員的調(diào)查資料，復(fù)合傷休克發(fā)生率為20％左右。嚴重的休克常是放射復(fù)合傷早期死亡的重要原因之一。放射復(fù)合傷時容易發(fā)生休克的可能因素有以下幾方面：
①受到致死劑量以上射線作用后，機體內(nèi)出現(xiàn)一系列容易引起休克的改變，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)、血管反應(yīng)性的改變、毛細血管的滲透性增加等等。再復(fù)合其它損傷后，由于二者的相互加重，使休克易于發(fā)生。
②燒傷、沖擊傷時的疼痛、失血、失液等能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)、血液濃縮、循環(huán)障礙、組織乏氧以及電解質(zhì)平衡失調(diào)，成為導(dǎo)致休克的重要因素。嚴重?zé)齻麜r，組織蛋白質(zhì)凝固產(chǎn)生的毒性物質(zhì)能作用于心血管，使血壓下降，也是促使休克發(fā)生的因素。
③復(fù)合傷時感染加重，特別在極期常發(fā)生敗血癥，細菌毒素可引起中毒性休克。
（2)感染發(fā)生率高，出現(xiàn)早、程度重
感染在單純放射病、燒傷和沖擊傷中都比較突出，但復(fù)合傷時感染發(fā)生更早、更多、更重。復(fù)合傷時發(fā)熱和感染灶開始時間均早于放射病。在極重度復(fù)合傷中，常見休克剛過，感染接踵而來，甚至休克期和感染期重迭，發(fā)生早期敗血癥。在傷后2～3天內(nèi)死亡者，心臟和脾臟等組織內(nèi)均能培養(yǎng)出細菌。從感染在死亡原因中地位看，骨髓型放射病約有75％的動物主要死于感染，而相應(yīng)劑量的放射復(fù)合傷，則約有90％主要死于感染。需強調(diào)指出，在實戰(zhàn)條件下，放射復(fù)合傷并發(fā)厭氧菌感染機會增多，傷情明顯加重，預(yù)后嚴重。
復(fù)合傷時感染加重的原因是：機體代謝紊亂，休克更為嚴重，全身抵抗力降低；單核吞噬系統(tǒng)吞噬功能抑制，白細胞數(shù)減少和功能降低，血清殺菌力下降、特異性和非特異性免疫功能減弱，從而使機體抗感染的細胞歷素和體液因素都受以更大的削弱。此外，燒傷創(chuàng)面、創(chuàng)傷傷口破壞了機體局部的屏障作用，壞死組織也成為利于細菌孽生繁殖的場所。細菌也可通過燒傷痂皮內(nèi)的毛囊腔隙進入痂下，發(fā)生早期痂下感染。痂皮軟化溶解后，則更利于細菌的滋長和直接蔓延。
（3)出血明顯
放射復(fù)合傷時，血小板數(shù)下降比單純放射病更快，也更低。在血小板數(shù)下降的同時，可見毛細管脆性增加和凝血障礙逐漸明顯。胃腸出血嚴重，胃腸粘膜常發(fā)生斑片狀出血。腸道有鉤蟲感染處出血更為嚴重。滲出的血液積留在腸壁，并從大便排出，形成血便，從而加重貧血的發(fā)生。出血處粘膜常zxtf.net.cn/yaoshi/陷于壞死，在此基礎(chǔ)上更易發(fā)生腸道感染。復(fù)合傷時，臨床出血癥候群一般也比單純放射病提早出現(xiàn)，且更為嚴重。
復(fù)合傷的出血，早期主要是創(chuàng)傷、燒傷所致的血管通透性增高引起的創(chuàng)傷性出血；極期則主要是放射損傷所致的血小板顯著減少而引起的廣泛性出血。出血后不僅使全身喪失血量，而且使創(chuàng)傷、燒傷局部血液供應(yīng)減少甚至斷絕，使組織離散。組織中的凝血還可為細菌滋生提供條件。
3．重要臟器的復(fù)合效應(yīng)
（1)胃腸系統(tǒng)損傷明顯
放射復(fù)合傷時，由于小腸粘膜上皮，尤其是隱窩的干細胞庫對射線十分敏感，故很容易受到破壞。大劑量照射后，小腸隱窩核分裂相消失，出現(xiàn)核壞死。未壞死的細胞核邊緣不清晰，核膜缺損，核扭曲。染色質(zhì)間顆粒減少消失。絨毛各段上皮細胞壞死脫落。傷后2天，絨毛枯瘦，上皮細胞變矮、增寬。隱窩進行性破壞、崩解。隱窩和絨毛下部主要由畸形細胞構(gòu)成�；渭毎漠惓：朔至眩械陌l(fā)生增殖死亡。腸上皮壞死細胞清除遲緩。小腸3H-TdR摻入率降低，小腸腸壁血循環(huán)障礙，腸壁各層淤血水腫明顯。有時由于腸蠕動增強等原因，可以并發(fā)腸套疊。腸套疊多發(fā)生于回腸，一旦發(fā)生，將造成急性梗阻。在臨床上常表現(xiàn)出胃腸道功能紊亂。食欲減退、厭食、拒食、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀出現(xiàn)早、且嚴重。腹瀉常為水樣便或血水樣便。
（2)造血器官損傷加重
放射復(fù)合傷造血系統(tǒng)的變化以放射損傷的變化規(guī)律為主導(dǎo)。重度以上復(fù)合傷時，白細胞數(shù)傷后很快出現(xiàn)迅速下降，比單純放射病提早達最低值，最低值水平低、持續(xù)久。紅細胞初期升高，爾后進行性降低，貧血程度較單傷重，恢復(fù)較慢。
放射復(fù)合傷后，骨髓造血組織損傷明顯加重，造血細胞減少，造血組織幾乎全為脂肪細胞所代替。骨髓發(fā)生空虛的時間較相應(yīng)劑量的單純放射病提前；放射復(fù)合傷時，粒系造血抑制主要是中幼粒細胞以前的具有分裂能力的粒系幼稚細胞受到抑制，并且較單純照射更為嚴重。放射復(fù)合傷貧血是大細胞低色素性的。此時骨髓幼稚紅細胞受到明顯抑制，紅系造血祖細胞受抑制出現(xiàn)早、恢復(fù)遲。放射復(fù)合傷貧血的原因，除紅系統(tǒng)造血抑制外，體內(nèi)內(nèi)環(huán)境可加速紅細胞破壞，使紅細胞的半生存期縮短。
放射復(fù)合傷時，除造血實質(zhì)細胞受累外，造血微環(huán)境也受到明顯影響。傷后骨髓細胞貼壁率降低和骨髓基質(zhì)祖細胞減少均較單傷明顯。放射復(fù)合傷傷后2天，造血組織及外周血中的核酸含量，無論是DNA或RNA，都有隨照射劑增加而顯著降低的趨勢。DNA較RNA減少更為明顯。
4．對創(chuàng)傷愈合的影響
放射復(fù)合傷時，燒傷和創(chuàng)傷局部改變的特點是：
（1)炎癥反應(yīng)減弱，局部白細胞浸潤減少，外觀表現(xiàn)創(chuàng)面滲出減少、干燥、色暗、傷口收縮不良，壞死組織脫落遲緩。
（2)易并發(fā)感染，出血、組織壞死更加嚴重，甚至發(fā)生創(chuàng)面潰爛，壞死組織中可有大量細菌繁殖。
（3)燒傷、創(chuàng)傷和骨折的愈合時間推遲，肉芽組織形成不良，脆弱、蒼白、易出血。骨折時骨痂形成慢，容易發(fā)生假關(guān)節(jié)。
以上變化是全身防御機能低下的局部反映。
（一)燒沖復(fù)合傷（burn-blast combined injuries)燒傷常在整體傷情中起主導(dǎo)作用
以燒傷為主的復(fù)合傷，沖擊傷一般為輕度或中度。所以，此類復(fù)合傷的臨床經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸主要取決于燒傷的嚴重程度。例如：燒沖復(fù)合傷動物的活存時間與燒傷時的光沖量呈顯著正相關(guān)，燒沖復(fù)合傷外周血白細胞數(shù)的變化與燒傷面積有關(guān)。燒沖復(fù)合傷時血便的發(fā)生率和燒傷面積的關(guān)系也非常密切，且燒傷面積越大，血便發(fā)生越早。
燒沖復(fù)合傷基本是燒傷的病程特征，即經(jīng)歷休克期、感染期和恢復(fù)期。主要臨床表現(xiàn)是休克、呼吸系統(tǒng)癥狀。局部創(chuàng)面和全身感染也較嚴重。重癥以上常出現(xiàn)肝、腎功能障礙。
（二)休克和感染問題
1．休克發(fā)生率高：重度以上燒沖復(fù)合傷傷員，在燒傷引起液體喪失和疼痛和基礎(chǔ)上，又附加了沖擊傷所致的出血和疼痛，將使休克更容易發(fā)生，比單純燒傷時發(fā)生得早、且程度重。極重度傷員可以立即出現(xiàn)嚴重的早期休克，尤其是合并顱腦損傷和重度臟器出血時，休克就更加嚴重。中度以下燒沖復(fù)合傷一般無明顯休克。
2．感染發(fā)生早、程度重：重度以上燒沖復(fù)合傷，傷后均有持續(xù)性發(fā)燒，全身感染嚴重，常出現(xiàn)繼發(fā)性休克。肺部受沖擊傷后，血管通透性增加，所發(fā)生的肺出血，肺水腫較易并發(fā)肺部感染，出現(xiàn)嚴重支氣管肺炎、成為這類傷員的致死原因。
（三)燒傷創(chuàng)面問題
燒傷和外傷發(fā)生在同一部位時，局部反應(yīng)常較單一傷更為劇烈，血循環(huán)障礙嚴重，創(chuàng)面組織水腫顯著，持續(xù)時間也較長，局部組織壞死較重，并發(fā)癥多，骨髓炎和氣性壞疽發(fā)生率較高，傷口愈合多較單純外傷有所延緩。
（四)內(nèi)臟損傷問題
1．心肺功能障礙：燒沖復(fù)合傷時，心肺損傷的發(fā)生率較高，較重傷情常伴有不同程度的心肺功能障礙。臨床上常出現(xiàn)胸悶、胸痛、心區(qū)不適、心律失常、咳嗽、泡沫痰、呼吸困難、缺氧紫紺，以至呼吸衰竭和心力衰竭等癥象。心電圖檢查常見心率增快，P波高尖，ST段下降或上升，T波變平、倒置和低電壓等。燒沖復(fù)合傷時心肺損傷的發(fā)生原因，可以是光輻射和沖擊波直接作用的損傷效應(yīng)，也可以是通過休克和感染等因素而產(chǎn)生的繼發(fā)效應(yīng)。
2．腎臟損傷：嚴重?zé)龥_復(fù)合傷時，腎功能障礙十分突出。常出現(xiàn)少尿、血尿、無尿、血中非蛋白氮增高，發(fā)生腎衰。腎功能障礙可由以下一些全身性和腎局部的因素造成：
（1)嚴重傷情早期多有休克、血壓下降，腎血流量減少，導(dǎo)至腎濾過下降甚至停止。
（2)全身嚴重血液循環(huán)障礙，內(nèi)臟淤血十分嚴重。腎臟淤血可致濾過率下降。
（3)腎臟發(fā)生變性壞死，但更主要的是腎小球的病變。腎小球缺血，導(dǎo)致濾過減少甚至停止，嚴重腎小球缺血可引起急性腎功能衰竭和尿毒癥。
3．造血功能變化：燒沖復(fù)合傷時，可見骨髓幼稚細胞腫脹、局灶性熔解。傷后3天有核細胞減少，變得稀疏。骨髓巨噬細胞退變，中性粒細胞進入巨核細胞胞漿進行噬食，即巨核細胞被噬現(xiàn)象。進入巨核細胞體內(nèi)的中性細胞以三種方式進行噬食：一是包繞、吞噬巨核細胞胞漿；二是釋出溶酶體顆粒；三是釋放水解酶類，以分解消化巨核細胞成分。說明中性粒細胞也可參與吞噬自身細胞反應(yīng)。這些變化是嚴重創(chuàng)傷時血小板數(shù)量減少、功能降低的主要原因之一。
外周血白細胞變化隨傷情而不同。中、重度燒沖復(fù)合傷常先升高、后下降，爾后再升高。但嚴重傷情時，傷后白細胞可一直處于低下狀態(tài)。燒沖復(fù)合傷時，血紅蛋白值在休克期一般均有所升高，而且比單純沖擊傷或單純燒傷更為顯著。隨著病程發(fā)展，血紅蛋白值持續(xù)下降，貧血也比較嚴重。
