經(jīng)方辯證問診單
注意:吃了我的藥,請停服其他任何保健品,中藥之類的,包括食療。
所在省市:湖北省武漢市
職 業(yè):CG
婚 否:
婚
性別,年齡:37
現(xiàn)在主要癥狀: 大便干燥難出 顏色深,左協(xié)脹痛 有痞塊 失氣
9月左耳蔽塞 現(xiàn)在雙耳有點蔽塞
主癥特點(哪些條件可使癥情加重或減輕?相關伴隨癥狀。):
吃太飽 不舒服 有時想吐的感覺 左邊肚子脹氣 放屁很多。如加班熬夜 過勞累 睡覺不安穩(wěn) 還有個奇怪現(xiàn)象 就是 要睡著時候會覺得心跳很厲害 就會醒來 等會再才能睡著 左手肘外皮膚干燥有點癢。
現(xiàn)正在服用的藥: 現(xiàn)在服用麻黃附子細辛加大黃 柴胡 兩付還沒看出效果。
現(xiàn)在是否艾灸:否
是否接種過什么疫苗?何年何月何日接種的?
最初發(fā)病的年份月份(請一定認真填寫):在三年前在上海 國慶回武漢 因一次感冒 回上海感冒還沒好 應該那幾天工作壓力很大 感冒咳嗽很嚴重 雙眼通紅 加班回家睡在床上感覺一股氣 無形的力量 往上涌 心跳很快 后來就開始胸悶 心跳快 沒胃口 西醫(yī)只查出個心率失調;匚錆h看中醫(yī) 調養(yǎng)幾個月 胸悶好了 但時常有要睡著的時候心跳很快 。大便不好。
病情加重的年份月份(請一定認真填寫):
發(fā)病的時辰:
發(fā)病時的典型癥狀
西醫(yī)病名:
發(fā)病季節(jié):
發(fā)病原因:
是否長期用過激素: 是否大量用過消炎藥: 是否做過手術:
以下括號內屬于自己的癥狀用紅筆標注
面色:(與平常是否不同?紅,黃,白,黑,青,有無光澤?):
眼象:(白睛顏色:色青,色黃等,有無血絲?有無瘀斑?有無黑點?有無干澀,脹感,眼下顏色):
出汗情況(有,無,少汗,多汗,白天汗,醒時出汗,睡后出汗,出汗時伴發(fā)熱?活動時出汗?):
部位(全身,頭汗,手足心汗,心汗,半身汗):
耳(鳴,聾,癢,痛,左,右):
目(紅,腫,痛,青,黃,血絲,瘀斑,黑點,干澀,昏花,眩暈,流淚,左,右,眼下顏色):
口(口干、渴否?口苦?口膩?口甜?有無泛酸?有無異味?潰瘍否?腫痛否?睡時是否流口水?):
嘔吐(有,無,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,嘔吐為未消化食物?酸水,干嘔而不吐):
鼻(不通,流涕,左孔,右孔):
咽(干,痛,癢,吞咽困難):
胸(滿,悶,脹,痛,熱,涼):
乳(脹,痛,增生,腫塊,左,右):
脅(脹,痛,熱,涼,左,右):
腹(腫,脹,痛,滿,硬,涼,熱,喜按,拒按,喜冷,喜熱,有無膨隆,腹部有無靜脈曲張,有無腸鳴音):
外陰(腫,脹,痛,熱,涼,如燒,墜脹,攣縮):
心(煩,悸,慌,緊,痛,涼,熱,跳快) :
心下(滿,堵,脹,燒):
胃(脹,痛,滿,酸,涼,熱,疼痛性質):
頭(痛,暈,麻,木,昏,沉重,在頭頂,兩太陽穴,后枕部,前額部,全頭):
項(僵,痛,酸,重,脹):
肩(痛,凝,酸,麻,脹,涼,熱,左,右): 有肩周炎
臂(痛,涼,熱,酸,麻,左,右):
手(涼,熱,干燥,出汗,麻,抖,左,右): 左手肘外皮膚干燥有點癢。
背(痛,酸,重,麻,脹,涼,熱,左,右):
腰(酸,重,痛,麻,涼,熱,脹,左,右,中間): 有時早上醒時 覺得中間很涼有點痛
腿(痛,酸,重,麻,木,腫,脹,涼,熱,僵,軟,左,右,內,外):
膝(痛,腫,脹,酸,麻,涼,熱,軟,骨痛,左,右):
足(痛,麻,脹,涼,熱,,左,右):
足跟(痛,涼,熱,麻,脹,左,右):
足趾(麻,痛,脹,涼,熱,左,右,部位):
3、請選擇與下列項目對應的身體狀況——括號內屬于自己的癥狀用紅筆標注
飲(多,少,喜冷飲,喜熱飲,喜溫,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):
食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油膩,厭油膩):
睡眠(多,少,平時是否易困倦?是否失眠?多夢?不易入睡?或睡后易醒?時時驚醒?醒后入睡是否容易或困難?):
大便(次1-2數(shù),干,濕,粘,膩,便秘,失禁,顏色褐色,溏瀉,是否成形?解時肛門有無灼熱?有時無不消化食物?有無蟲卵?有無膿血?是否感覺總欲大便,但便出不爽?):
小便(次7左右數(shù),量多,少,不暢,不禁,顏色黃,頻數(shù),有無血尿?有無渾濁?有無灼熱感?小便時有無疼痛?通暢否?氣味有無異常?尿后遺瀝不盡?夜尿繁多?):
房事:(有無 多少 性欲旺盛,性冷淡 陽痿 早泄 手yin,幾年手yin史 曾墮胎)是否遺精
皮膚情況(有無斑疹,斑疹顏色?皮膚顏色?有無腫脹,腫塊?質地,瘡癤,局部顏色,癢否?痛否?膚溫?冷?): 左協(xié)有兩個腫塊
月經(jīng)(周期,多,少,提前,延期,深紅,黯暗,鮮紅,淡紅,濃稠,清稀,有無血塊?有無痛經(jīng)?):
白帶(有,無,多,少,白,黃,赤,腥,臭):
胎產(chǎn)情況(有無經(jīng)歷胎產(chǎn)?孕幾產(chǎn)幾?有無流產(chǎn)史?):
4、請回答身體有如下哪些癥狀(屬于自己的用紅體字標注)
發(fā)熱,出汗,怕冷,怕風,怕熱,哮,喘,咳,氣短,有痰,打嗝,嘔逆,惡心,腹瀉,便血,尿血,吐血,鼻血,牙齦出血,心煩,易恐,肢體震顫,肢體僵硬,乏力倦怠,頭重腳輕,少氣懶言,嗜臥,不喜臥,半身不遂,時冷時熱,長期低燒,淋巴節(jié)腫大,胸骨刺痛,站立覺累,靜脈曲張,骨發(fā)空,骨發(fā)熱,夢遺,早泄,陽痿,不孕。
5、七情何者為重
(喜悅,憤怒,憂郁,思慮,悲傷,恐懼,驚悸)
6、過去曾服過的藥物及療效。先后吃過麻仁丸無效
9月因左耳堵塞 喝柴胡牡蠣湯 好轉
大柴胡加芒硝 服用大便時好時壞 感覺心跳有點加快。
7、體溫 呼吸 心率 血壓
8、現(xiàn)代醫(yī)學檢查情況(血常規(guī),大小便,肝腎功能,x片檢查,b超,內窺鏡檢,CT,核磁):
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水中火
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版主 | 2# 發(fā)表于 2013/1/3 23:16|只看該作者
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