兒科學(xué):第三節(jié)　兒童保健

兒童保健的基本任務(wù)是根據(jù)小兒生長發(fā)育的特點(diǎn)，對(duì)其采取各種措施，不斷降低發(fā)病率與死亡率，增強(qiáng)兒童體質(zhì)，促使兒童正常發(fā)育，健康成長。

一、兒童保健的內(nèi)容：

必須根據(jù)國家或地方的具體情況，制訂兒童保健的重點(diǎn)內(nèi)容，一般而言，營養(yǎng)、教養(yǎng)和預(yù)防傳染病及意外是最重要的。

（一)各年齡期保健

1．圍產(chǎn)期：是人生最重要的時(shí)期，死亡率高。最多的死亡原因是窒息缺氧、宮內(nèi)生長障礙、早產(chǎn)、產(chǎn)傷和感染。主要是通過孕婦的產(chǎn)前保健達(dá)到保護(hù)胎兒健康成長的目的；進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的宣傳教育，產(chǎn)科實(shí)行母嬰同室，早喂奶以促進(jìn)乳母的乳汁分泌等。

2.嬰幼兒期：以營養(yǎng)與預(yù)防傳染病為重點(diǎn)，計(jì)劃免疫于出生后即開始，6種疫苗的全程接種及加強(qiáng)應(yīng)在2歲前完成。斷奶后營養(yǎng)應(yīng)予以足夠的重視，研制與生產(chǎn)斷奶后食品以保證能量攝入及蛋白質(zhì)供給。

3．學(xué)齡前期：主要目標(biāo)是早期發(fā)現(xiàn)視力、聽力及發(fā)育障礙和促進(jìn)健康的情緒行為發(fā)育。此期保健多在托兒所、幼兒園中進(jìn)行，其指導(dǎo)思想應(yīng)是“以保為基礎(chǔ)，保教結(jié)合”，按照教育部的幼兒教育綱要進(jìn)行有計(jì)劃的教育工作。

4．學(xué)齡期：重要的方面是精神保健。學(xué)校除傳授知識(shí)外，應(yīng)同樣重視品格與道德教育。對(duì)小學(xué)生營養(yǎng)應(yīng)格外加以關(guān)注，補(bǔ)充早點(diǎn)（課間餐)極為重要，學(xué)校離家較遠(yuǎn)者午餐的合理安排也不容忽視。

（二)兒童精神衛(wèi)生：健康包括身體和精神兩方面，忽視精神健康，則不能達(dá)到“一切功能活動(dòng)處于最滿意狀態(tài)”的目標(biāo)。身體和精神健康互相影響，是不能分割的：①許多疾病如染色體異常、先天性缺陷、幼年嚴(yán)重營養(yǎng)不良、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等疾患同時(shí)造成身體生長障礙和智能行為等異常；②軀體疾病可影響精神健康，例如營養(yǎng)不良其嚴(yán)重程度尚未達(dá)到影響腦發(fā)育的程度時(shí)，也可因身體虛弱、缺少活動(dòng)而影響父母愛撫的感情，和減少感覺傳入，致使智商低下；③精神性疾病也可消極地影響身體健康，如社會(huì)心理性侏儒癥、各種心身病都起源于心理因素；也有人指出有侵犯性行為的兒童較易遭受意外損傷。

1．精神健康問題：一切發(fā)育偏離（自遺尿癥至智能遲緩)在內(nèi)的精神健康問題發(fā)現(xiàn)率頗高。3～15歲兒童中約占5～15%。最影響兒童學(xué)業(yè)者為活動(dòng)過多癥、學(xué)習(xí)不能癥和智能遲緩。各種程度智能遲緩在學(xué)齡兒童的發(fā)現(xiàn)率約為3%。它們與小兒正常表現(xiàn)無質(zhì)的差異，但預(yù)后并不良好，有的持續(xù)到成年，或成為成人精神性疾病的前奏。

2．預(yù)防的重點(diǎn)：低出生體重小兒；有新生兒缺氧，血糖過低或產(chǎn)傷史者；獨(dú)生子女（獨(dú)生子女表現(xiàn)任性、自私、不合群、不守紀(jì)律和高人一等的驕傲情緒是目前值得注意的社會(huì)心理問題，與父母教育不當(dāng)有關(guān))；破裂家庭（不和睦的家庭，子女必然得不到理想的照顧，且又學(xué)得惡劣榜樣，故小兒的認(rèn)知發(fā)育和社會(huì)性行為的發(fā)育也受阻礙，這樣的小兒缺乏有所依靠的安全感和自信心，消極失望，侵犯性行為較多見，學(xué)習(xí)困難較多)。

（三)計(jì)劃免疫與預(yù)防意外措施

1．計(jì)劃免疫：按期對(duì)各種常見傳染病進(jìn)行自動(dòng)免疫的預(yù)防接種，稱為計(jì)劃免疫。保護(hù)易感兒童，提高傳染病易感兒童的特異免疫力是控制傳染病的重要環(huán)節(jié)。計(jì)劃免疫包括接種程序、接種開始年齡、制品和接種步驟、接觸者的接種等內(nèi)容。

⑴主動(dòng)免疫：將特異性抗原注射于易感者使其產(chǎn)生特異性抗體以預(yù)防疾病稱為主動(dòng)免疫。有減毒活疫苗（如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎)、死疫苗（如乙型腦炎)、減毒活細(xì)菌（如卡介苗)、死細(xì)菌（如百日咳、霍亂)和類毒素（破傷風(fēng)類毒素、白喉類毒素)。小兒常規(guī)進(jìn)行的預(yù)防接種因疾病流行情況變化而改變。如我國多年來未發(fā)現(xiàn)天花，牛痘疫苗已不再注射。因霍亂已消滅，傷寒發(fā)病率也較低，因此不作常規(guī)注射，如在傷寒流行地區(qū)，5歲后應(yīng)及早注射三聯(lián)菌苗（傷寒、付傷寒、霍亂)。近年來乙型肝炎流行，乙型肝炎帶毒者多，已開始注射乙型肝炎疫苗，由于產(chǎn)量少，未作為常規(guī)疫苗注射。目前可根據(jù)具體條件實(shí)施；①正常新生兒，注射乙肝疫苗30μg，共注射3次，第一次間隔一個(gè)月，第二次間隔5個(gè)月；②乙型肝炎患者密切接觸小兒，HbsAg及AntiHBs均陰性，按上法注射乙肝疫苗；③HbeAg陽性母親所生新生兒，出生時(shí)給予特異性高效價(jià)免疫球蛋白（HBIG)400國際單位。2個(gè)月時(shí)注射乙肝疫苗20μg、HBIG400國際單位。3個(gè)月、5個(gè)月各注射乙肝疫苗20μg。如HBIG來源困難，也可在出生時(shí)，生后一個(gè)月，六個(gè)月各注射乙肝疫苗20μg。

國外對(duì)15歲以上女孩進(jìn)行風(fēng)疹疫苗注射使未來妊娠胎兒免患風(fēng)疹綜合征以降低先天性心臟病發(fā)病率。有些國家已開始巨細(xì)胞包涵體病毒和輪狀病毒疫苗注射，我國部分地區(qū)已引進(jìn)試種。

接種程序見表1-4。

如錯(cuò)過適宜接種年齡尚未按計(jì)劃接種，應(yīng)根據(jù)表內(nèi)順序從速補(bǔ)種，但在7歲以上年長兒，不宜注射百日咳菌苗以免神經(jīng)性反應(yīng)。

⑵被動(dòng)免疫：對(duì)易感兒接觸傳染病后，可注射全血、血漿、丙種球蛋白以增加抗體，但其效果差，有效時(shí)間僅3周左右。

表1-4 正常小兒預(yù)防接種程序表

2．意外事故的預(yù)防

近年來兒童死亡率已明顯下降，但在死亡原因中，意外事故的比例則相對(duì)上升。15歲以下兒童意外死亡超過肺炎、腦膜炎、先天畸形、心血管疾病及惡性腫瘤導(dǎo)致死亡的總和；因意外損傷致殘者200倍于死亡數(shù)；意外事故還造成兒童缺課，影響學(xué)習(xí)，而且在心理上造成極大的打擊。

⑴因素：個(gè)人因素包括一般兒童的好奇、好動(dòng)又缺乏經(jīng)驗(yàn)，和個(gè)別兒童的闖禍性格。環(huán)境人物因素包括具體場景（如河邊造屋易致兒童溺水，在馬路奔跑易發(fā)生車禍等)，風(fēng)俗習(xí)慣（春節(jié)大放鞭致兒童眼外傷增多)，及父母教育能力（如父母亂放殺蟲劑、農(nóng)藥未向子女說明利害關(guān)系而致誤服中毒等)。

⑵預(yù)防措施：保護(hù)性措施（如小兒床加欄桿、農(nóng)藥嚴(yán)格上鎖保管、電插座安裝在小兒不易觸摸到的位置等)；安全教育（如教育小兒如何安全使用刀、剪和勿到灶邊、水邊玩耍、告誡玩火的危險(xiǎn)性，過馬路一定要走人行橫道線等)；立法（如交警主動(dòng)保護(hù)放學(xué)兒童列隊(duì)穿行馬路等交通規(guī)則)并根據(jù)不同年齡兒童好發(fā)的意外事故進(jìn)行有目的預(yù)防措施。

二、兒童保健工作展望：

保健的理想目標(biāo)是通過促進(jìn)性和預(yù)防性措施使每個(gè)人的一切功能活動(dòng)從童年到成年都處于最滿意狀態(tài)。兒童保健在三個(gè)水平上進(jìn)行。促進(jìn)性措施稱一級(jí)預(yù)防，如保證營養(yǎng)、體格鍛煉、早期教育、促進(jìn)特異性免疫的預(yù)防接種等。二級(jí)預(yù)防是防病于未發(fā)之前，如新生兒克汀病及代謝缺陷病的篩查并對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性治療。三級(jí)預(yù)防是及時(shí)徹底治zxtf.net.cn/wszg/療疾病，防止并發(fā)癥和后遺癥。

近年的保健趨勢是在個(gè)體保健工作中，除推廣預(yù)防接種外，還對(duì)兒童的體格、智力、社會(huì)心理發(fā)育定時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)兒童行為及學(xué)業(yè)問題為父母提供咨詢。目前已對(duì)成年后發(fā)生的某些疾病（如肥胖病、高血壓)的童年因素給予了必要的干予。預(yù)防與治療之間有時(shí)不易劃分介限，治療含有三級(jí)預(yù)防的因素，必須防治結(jié)合。

我國衛(wèi)生部提出防治小兒“四病”（肺炎、貧血、佝僂病、腹瀉病)是兒童保健工作的重點(diǎn)之一，通過各方面的努力取得了顯著成效，使以上四病的發(fā)病率、病死率大幅度降低。

嬰兒死亡率在國際上是反映一個(gè)國家或地區(qū)的婦幼衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)水平的指標(biāo)，以之比較不同國家的衛(wèi)生水平。1984年聯(lián)合國大會(huì)確定以50‰的兒童死亡率為第三世界到2000年達(dá)到的指標(biāo)，據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)1980～1984年全世界嬰兒死亡率為80.80‰，其中非洲116.4%、拉丁美洲62.9%、東亞38.1%、南亞108.7、歐洲16.2‰、大洋洲11.1‰，日本7.4‰,中國41.00‰�？梢钥闯鑫覈鴭雰核劳雎孰m然已大幅度降低（1948年北京城區(qū)嬰兒死亡率117.6‰)而且低于發(fā)展中國家，但與發(fā)達(dá)國家比較，有很大差距。所以加強(qiáng)嬰兒期疾病的預(yù)防和保健是迫切的任務(wù)。

現(xiàn)已普遍承認(rèn)，醫(yī)院不論大小，都不能提供大多數(shù)人所需要的那種衛(wèi)生照顧，應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防。在1978年阿拉木圖世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會(huì)聯(lián)合大會(huì)上，134個(gè)國家都一致認(rèn)為：初級(jí)衛(wèi)生保�。≒HC-Primary health care)是通往“到2000年人人享有健康”（healthfor all by the year 2000)的途徑，人人享有健康的意思是人們將采用比現(xiàn)在更好的方法以預(yù)防疾病和減輕不可避免的病癥與功能喪失；有較好的條件使人長大，活到老和享受晚年。