兒科學(xué):第四節(jié)　新生兒硬腫癥

新生兒硬腫癥(sclerema neonatorum)系指新生兒期由多種原因引起的皮膚和皮下脂肪變硬，伴有水腫、低體溫的臨床綜合征。單純由寒冷引起者又稱新生兒寒冷損傷綜合癥，重癥多合并多器官功能損害。

一、病因及病理生理：

病因及發(fā)病機(jī)制目前仍未明，發(fā)病與下列因素有關(guān)：

（一)與新生兒機(jī)體有關(guān)的因素

1．新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，調(diào)節(jié)功能差，尤其是早產(chǎn)兒；新生兒體表面積大，皮膚薄嫩，血管豐富且皮下脂肪少易于散熱。

2．新生兒皮下脂肪缺乏使飽和脂肪酸轉(zhuǎn)變成不飽和脂肪酸的酶，故皮下脂肪組織中飽和脂肪酸含量高（包括軟脂酸和硬脂酸)其熔點(diǎn)高，體溫過低時(shí)易凝固變硬。

3．新生兒時(shí)期棕色脂肪具有特殊的產(chǎn)熱功能，但新生兒對(duì)其分解及氧化功能差，在缺氧、酸中毒、休克時(shí)產(chǎn)熱過程受抑制，同時(shí)此期糖原儲(chǔ)備少，產(chǎn)熱更加不足。

（二)寒冷損傷：本癥多發(fā)生在冬春季節(jié)，寒冷損傷是本癥的主要原因。胎兒娩出后體溫隨外界溫度而變化，生后數(shù)日內(nèi)如保溫不當(dāng)，產(chǎn)熱不能抵償散熱時(shí)，新生兒即不能維持正常體溫，隨即出現(xiàn)寒冷損傷。在受凍部位的動(dòng)靜脈血管和微血管均有痙攣或收縮，因而發(fā)生末稍血循環(huán)障礙。

（三)感染：感染可誘發(fā)硬腫癥，此時(shí)消耗增加，攝入不足，代謝性產(chǎn)熱不夠，不能維持正常體溫；同時(shí)有缺氧、酸中毒和休克等均可使棕色脂肪的產(chǎn)熱過程受到抑制，出現(xiàn)體溫過低而發(fā)生硬腫癥。

（四)其它：如新生兒紅細(xì)胞多，患硬腫癥時(shí)血流緩慢，微循環(huán)瘀滯而導(dǎo)致微循環(huán)障礙。重癥可發(fā)生DIC。

（五)病理生理改變：能量代謝紊亂導(dǎo)致體溫過低；循環(huán)障礙導(dǎo)致休克及心力衰竭；嚴(yán)重病例合并DIC與肺出血為主要改變。此外尚有組織缺氧及代謝性酸中毒更促使全身性功能紊亂發(fā)生和多器官功能損害而形成惡性循環(huán)。

二、臨床表現(xiàn)：

本癥主要發(fā)生在冬春寒冷季節(jié)和低日齡組的新生兒，特別是早產(chǎn)兒。臨床表現(xiàn)包括三大主征，即體溫不升、皮膚硬腫和多系統(tǒng)功能損害。

（一)體溫不升：體溫過低是主要表現(xiàn)，全身或肢端涼、體溫常在攝氏35度以下，嚴(yán)重者可在30度以下。體溫過低分產(chǎn)熱良好與產(chǎn)熱衰竭兩種不同的情況，有助于判斷病情。產(chǎn)熱良好者腋溫>肛溫，腋溫減肛溫差為正值（在0-0.9度之間)，大多病程短，硬腫面積小，屬于輕型。產(chǎn)熱衰竭者，腋溫<肛溫，腋溫減肛溫差為負(fù)值，多為病程長(zhǎng)，硬腫面積大，伴有多臟器功能衰竭，屬于重型。

（二)皮膚硬腫：包括皮脂硬化和水腫兩種情況。皮膚變硬，皮膚緊貼皮下組織不能提起。嚴(yán)重時(shí)肢體僵硬，不能活動(dòng)，觸之如硬橡皮樣。皮膚呈暗紅色或蒼黃色，可伴水腫，指壓呈凹陷性。硬腫常為對(duì)稱性，累及部位依次為下肢、臀、面頰、上肢、背、腹、胸等，而眼瞼、手心、足底、陰囊和陰莖背部等處因皮下脂肪很少或缺乏，故不發(fā)硬。

（三)器官功能損害：輕者，器官功能低下。表現(xiàn)為不吃、不哭、反應(yīng)低下、心率慢或心電圖及血生化異常；重者多器官功能衰竭，可發(fā)生休克、心力衰竭、DIC、腎功衰竭及肺出血等。

1．循環(huán)衰竭　重癥體溫過低患兒，特別是體溫<　30℃或硬腫加重時(shí)，常伴有明顯微循環(huán)障礙，如面色蒼白，發(fā)紺、四肢涼、皮膚呈花紋狀、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)、心率先快后慢、心音低鈍及心律不齊。重癥出現(xiàn)心衰、心肌損害及心源性休克。

2．急性腎功能衰竭　本癥加重時(shí)多伴有尿少、甚至無(wú)尿等急性腎功能損害表現(xiàn)，嚴(yán)重者發(fā)生腎功能衰竭。

3．肺出血是重癥病例極期表現(xiàn)�、藕粑�困難和紫紺突然加重、給氧后癥狀不緩解；⑵肺內(nèi)濕羅音迅速增加；⑶泡沫性鮮血由口鼻涌出或氣管插管內(nèi)吸出血性液體；⑷血?dú)怙@示PaO₂下降、PaCO₂增加。肺出血是本病最危重臨床癥象和主要死因，如不及時(shí)急救可在短時(shí)間內(nèi)死亡。

4．DIC常見皮膚粘膜自發(fā)性出血，或注射針孔滲血不止，可伴休克和溶血表現(xiàn)等。

（四)其它　可致高膽紅素血癥并促成膽紅素腦病；代謝紊亂如低血糖、低血鈣及代謝性酸中毒等。

三、診斷

（一)診斷依據(jù)

1．病史　發(fā)生于寒冷季節(jié)，環(huán)境溫度過低或保溫不當(dāng)；常合并嚴(yán)重感染；早產(chǎn)兒或足月小樣兒多見；窒息、產(chǎn)傷所致的攝入或能量供給不足。

2．病情加重后體溫小于35℃，嚴(yán)重者<30℃，腋－肛溫差由正值變?yōu)樨?fù)值；感染或夏季發(fā)病者可不出現(xiàn)低體溫；硬腫為對(duì)稱性，嚴(yán)重時(shí)肢體僵硬，不能活動(dòng)；多器官功能損害，早期心音低鈍、微循環(huán)障礙，嚴(yán)重時(shí)休克、心力衰竭、DIC、肺出血及腎功衰竭等。

（三)病情分度（見表2－5)。

表2－5　新生兒硬腫癥診斷分度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

注：⑴體溫、硬腫范圍和器官功能改變分別評(píng)分，總分為0分者屬輕度，1～3分為中度，4分以上為重度

⑵體溫檢測(cè)：肛溫在直腸內(nèi)距肛門約3cm測(cè)，持續(xù)4分鐘以上；腋溫將上臂緊貼胸部測(cè)8～10分鐘

⑶硬腫范圍計(jì)算：頭頸部20%，雙上肢18%，前胸及腹部14%，背部及腰骶部14%，臀部8%，雙下肢26%

⑷器官功能低下，包括不吃、不哭、反應(yīng)低下、心率慢或心電圖及血生化異常；器官功能竭指休克、心力衰竭、DIC、肺出血、腎功能衰竭等

⑸無(wú)條件測(cè)肛溫時(shí)，腋溫<35℃為1分，<30℃為4分

四、治療

治療原則應(yīng)包括正確復(fù)溫、合理供應(yīng)熱卡、早期預(yù)防zxtf.net.cn/yaoshi/和糾正臟器功能衰竭和積極消除病因。

（一)復(fù)溫：

1．復(fù)溫方法：

⑴輕－中度患兒，體溫>30℃產(chǎn)熱良好（腋－肛溫差為正值)，立即放入適中環(huán)境溫度，減少失熱，升高體溫�？蓪⒒純褐萌腩A(yù)熱至30℃的暖箱內(nèi)，箱溫在30-34℃范圍，在6-12小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常體溫。農(nóng)村、機(jī)層單位可因地制宜用熱水袋、熱炕、電熱毯包裹或貼身取暖復(fù)溫等方法。

⑵重癥患兒，體溫<30℃或產(chǎn)熱衰竭（腋－肛溫差為負(fù)值)，先以高于患兒體溫1-2℃的暖箱開始復(fù)溫，每小時(shí)提高箱溫0.5-1℃（不>34℃)，于12-24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常體溫。亦可酌情采用遠(yuǎn)紅外線輻射臺(tái)或恒溫水浴法復(fù)溫。

2．復(fù)溫時(shí)的監(jiān)護(hù)：包括血壓、心率、呼吸等，定時(shí)檢測(cè)肛溫、腋溫、腹壁皮膚溫度及環(huán)境溫度（室溫和暖箱溫度)。以肛溫為體溫平衡指標(biāo)；腋－肛溫差為產(chǎn)熱指標(biāo)；皮膚－環(huán)境溫差為散熱指標(biāo)。準(zhǔn)確記錄攝入或輸入熱量、液量及尿量。

（二)熱量及液體供給：

補(bǔ)足熱量及液體才能保證復(fù)溫成功并維持正常體溫。熱量開始每日210KJ/kg(50KJ/kg)，并迅速增至418-502KJ/kg(100-120KCcl/kg)。早產(chǎn)兒或伴產(chǎn)熱衰竭患者可再適當(dāng)增加，在低溫時(shí)因糖耐量低下，代謝抑制，須嚴(yán)格控制葡萄糖輸入速度，宜維持在6－8mg/min，以防止血糖過高，但有低血糖時(shí)可提高輸入糖量。復(fù)溫后糖耐量恢復(fù)應(yīng)適當(dāng)增加輸入糖量至8-10mg/kg/min。如熱量不足也可根據(jù)需要，添加靜脈滴注脂肪乳劑。每日液體入量可按1ml/Kcal給予，重癥伴有尿少，無(wú)尿或明顯心腎功能損害者，應(yīng)嚴(yán)格限制輸液速度和液量。

（三)器官功能紊亂的治療

1．糾正休克，改善微循環(huán)：⑴擴(kuò)充血容量，可給2：1液15-10ml/kg（有明顯酸中毒者用1.4%碳酸氫鈉等量代替)在1小時(shí)內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，繼用1/3或1/4張液，按每日70-90ml/kg給予。⑵糾正酸中毒可給5%碳酸鈉每次3-5ml/kg，或根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果計(jì)算補(bǔ)充。⑶血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺5-10mg/次，加入10%葡萄糖內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，速度5-10μg/kg/min；酚妥拉明（單用或與多巴胺合用)0.3-0.5mg/kg，每4小時(shí)1次；654-2每次0.5-1mg/kg，15-20分鐘1次。

2．DIC治療：經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)為高凝狀態(tài)可立即使用肝素，首劑1mg/kg，6小時(shí)后按0.5-1mg/kg給予。若病情好轉(zhuǎn)，改為每8小時(shí)1次，逐漸停用。給第2次肝素后應(yīng)予新鮮全血或血漿每次20-25ml；潘生丁有抑制血小板凝集，降低血粘稠度之作用，1-2mg/kg/d，加入葡萄糖液中靜滴，注意不應(yīng)與其它藥物混合，以免發(fā)生沉淀。

3．爭(zhēng)性腎功能衰竭的治療：少尿或無(wú)尿應(yīng)嚴(yán)格限制液量，給予速尿每次1-2mg/kg。無(wú)效時(shí)加用多巴胺5-15ug/kg/min靜滴，或加用氨茶堿每次2-3mg/kg，靜脈點(diǎn)滴。并發(fā)高鉀血癥應(yīng)限制鉀的攝入，嚴(yán)重者給予胰島素加葡萄糖靜脈輸注（每2-4g葡萄糖加胰島素1單位)或靜脈注射10%葡萄糖酸鈣以拮抗鉀對(duì)心臟的毒性作用。心率快者可酌情應(yīng)用毒毛旋花子甙等。

4．肺出血的治療：輸新鮮全血20-25ml或新鮮血漿20-30ml，或合用止血?jiǎng)┤?a class="channel_keylink" href="http://zxtf.net.cn/pharm/2010/20100131180154_255915.shtml" target="_blank">維生素K₁等。肺出血一經(jīng)確診應(yīng)盡早氣管內(nèi)插管，進(jìn)行正壓呼吸治療（CPAP或IPPV)以擴(kuò)張肺泡減少滲出，平均氣道壓(MAP)1.05-1.25Kpa(10.75-12.75cmH₂O),2-3天病情好轉(zhuǎn)減低呼吸器參數(shù)或撤離。同時(shí)積極治療引起肺出血的病因，如DIC、肺水腫、急性心腎功能衰竭等。

（四)控制感染：根據(jù)感染細(xì)菌的情況，給予青霉素、氨芐青霉www.med126.com素、先鋒霉素等，對(duì)腎臟有毒副作用的藥物應(yīng)慎用。

（五)腎上腺皮質(zhì)激素：有促進(jìn)機(jī)體代謝，增加糖元異生和分解的作用。一般用于重癥患者，氫化考地松每日5-8mg/kg靜滴3-5日，有感染者加強(qiáng)抗感染治療。

（六)其它：有缺氧者或重癥應(yīng)給氧；維生素E每次5mg肌注，每日一次；強(qiáng)心利尿劑酌情使用；有人建議甲狀腺素片口服，每日4-6mg/kg，3-5日停用。