傳染病:第十節(jié)　白喉

白喉（diphtheria)是由白喉?xiàng)U菌引起的急性呼吸道傳染病。臨床特征為咽、喉、鼻部粘膜充血、腫脹并有不易脫落的灰白色假膜形成。由于細(xì)菌產(chǎn)生的外毒素所致全身中毒癥狀，嚴(yán)重者可并發(fā)心肌炎和末梢神經(jīng)麻痹。本病呈世界性分布，四季均可發(fā)病，以秋季冬季較多。

病原學(xué)

白喉?xiàng)U菌或稱白喉狀桿菌，革蘭染色zxtf.net.cn/kuaiji/陽性，長約3～4μm，寬0.5～1μm，無芽胞、莢膜和動(dòng)力。菌體直立微彎曲，一端或兩端膨大呈鼓槌狀，涂片上常呈V、L、Y字形排列。用特殊染色，如奈瑟（Neisser)染色，菌體著色不勻，有蘭黑的異染顆粒。白喉?xiàng)U菌在血清培養(yǎng)基或雞血培養(yǎng)基上生長良好。在亞碲酸鉀的培養(yǎng)基上菌落呈黑色或灰黑色扁平圓型隆起。按其菌落的形態(tài)差異及生化反應(yīng)特性，將該菌分為重型、輕型及中間型。三型均能產(chǎn)生外毒素，一般認(rèn)為重型和中間型引起的病情重，發(fā)生神經(jīng)麻痹者較多，且病死率高。但近年報(bào)道輕型菌引起的重癥患者不比重型菌引起的少。白喉?xiàng)U菌只有感染了攜帶產(chǎn)毒基因的噬菌體，才具有合成毒素的能力。細(xì)菌的產(chǎn)毒能力由噬菌體基因控制，侵襲能力則由細(xì)菌基因控制。白喉外毒素具有很強(qiáng)的抗原性，但不夠穩(wěn)定。

本菌對(duì)干燥、寒冷及陽光低抗力較其他非芽胞菌要強(qiáng)，在干燥假膜內(nèi)存活2個(gè)月，在水和牛奶中可活數(shù)周；隨塵埃播散，若暴露于直射陽光下經(jīng)數(shù)小時(shí)才被殺死；但對(duì)熱及化學(xué)消毒劑敏感，56℃10分鐘；在0.1%升汞、5%石碳酸和3～5%的來蘇溶液中，均能迅速被殺滅。

流行病學(xué)

（一)傳染源白喉?xiàng)U菌是嚴(yán)格寄生于人的細(xì)菌，傳染原為病人和帶菌者。白喉病人在潛伏期末即有傳染性。不典型及輕癥患者對(duì)白喉傳播更具危險(xiǎn)性，健康帶菌者一般在總?cè)丝?%以下，流行時(shí)可達(dá)10～20%。由于抗生素的應(yīng)用，恢復(fù)期帶菌者帶菌時(shí)間大大縮短，約90%的病人在4天內(nèi)細(xì)菌消失。

（二)傳播途徑 主要通過呼吸道飛沫傳播。亦可通過被污染的手、玩具、文具、餐具及手帕等傳播。偶有通過污染牛奶而引起流行的報(bào)道。亦可通過破損的皮膚和粘膜受染。

（三)人群易感性 普遍易感，易感性的高低取決于體內(nèi)抗毒素的量。兒童易感性最高；新生兒通過胎盤及母乳獲得免疫力，到1歲時(shí)幾乎全消失。以后隨著年齡的增長易感性逐漸增高。由于白喉預(yù)防接種的廣泛開展，兒童免疫力普遍增強(qiáng)，疾病高發(fā)年齡后移�；疾『罂色@得持久性免疫，偶有數(shù)次發(fā)病者。

人體對(duì)白喉的免疫力，決定于血中抗毒素水平。血清中含有0.01mg/L即有保護(hù)作用。既往采用錫克試驗(yàn)（schick’s test)來判定人體對(duì)白喉有無免疫性。錫克氏試驗(yàn)陰性，表示機(jī)體對(duì)白喉感染有免疫性，如為陽性，表示對(duì)白喉感染無免疫力。由于該法煩瑣，已被靈敏、簡便的間接血凝試驗(yàn)及ELISA法所取代。了解人群抗毒水平，有助于預(yù)測(cè)白喉流行之可能程度，亦可測(cè)知預(yù)防的效果。

www.med126.com發(fā)病原理與病理變化

白喉的病變分為局部假膜性炎癥及外毒素引起的毒血癥兩方面。白喉?xiàng)U菌侵入咽部粘膜后即在粘膜表層組織中生長繁殖，一般不引起菌血癥。白喉?xiàng)U菌產(chǎn)生的外毒素為致病的主要因素，該毒素有A、B兩個(gè)片段，B片段無直接的毒性，但當(dāng)它與細(xì)胞表面受體結(jié)合，A片段即進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而對(duì)細(xì)胞發(fā)生直接致死作用。其病變表現(xiàn)為局部粘膜上皮細(xì)胞壞死，并逐漸擴(kuò)大融合，同時(shí)可見局部粘膜血管擴(kuò)張充血，大量纖維蛋白滲出。滲出的纖維蛋白與壞死細(xì)胞、白細(xì)胞和細(xì)菌凝結(jié)在一起，覆蓋在破壞的粘膜表面，形成本病的特征性假膜。假膜一般為灰白色，有混合感染時(shí)呈黃色或污穢色，伴出血時(shí)呈黑色。假膜質(zhì)地致密，開始薄，繼之變厚，邊緣較整齊，不易脫落，用力剝脫時(shí)可出血。假膜形成處及周圍組織呈輕度充血腫脹。假膜可由扁桃體向咽峽、鼻、喉、氣管、支氣管等處擴(kuò)展，鼻咽、氣管處的假膜易于脫落造成呼吸窒息。假膜范圍愈廣泛，毒素吸收量愈大，中毒癥狀亦愈重。如毒素始吸附于細(xì)胞表面，可為抗毒素所中和，若已進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，則不能被抗毒素中和。

外毒素與各組織細(xì)胞結(jié)合后可引起全身性病變化。其中以心肌、末梢神經(jīng)、腎上腺等較著。心肌細(xì)胞混濁腫脹，有脂肪變性、玻璃樣及顆粒樣變性，間質(zhì)水腫、重者肌纖維可斷裂、心肌壞死及單核細(xì)胞浸潤，傳導(dǎo)束可受累。神經(jīng)病變多見于末梢神經(jīng)，髓鞘常呈脂肪變性，神經(jīng)軸索腫脹、斷裂、感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)均可受累，但經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為主。麻痹多發(fā)生在眼、咽、喉部肌肉，也可發(fā)生于四肢。腎臟可呈混濁腫脹及腎小管上皮細(xì)胞脫落。肝細(xì)胞可呈脂肪變性，肝小葉呈中央壞死。

臨床表現(xiàn)

潛伏期1～7天，一般為2～4天。根據(jù)假膜所在部位及中毒癥狀輕重，分為下列類型：

（一)咽白喉 最常見，占發(fā)病人數(shù)的80%左右。

1．無假膜的咽白喉 白喉流行時(shí)，部分患者僅有上呼吸道癥狀如咽痛，全身中毒癥狀較輕。咽部只有輕度炎癥。扁桃體可腫大，但無假膜形成，或僅有少量纖維蛋白性滲出物，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。此類患者易被誤診和漏診。

2．局限性咽白喉

（1)扁桃體白喉 假膜局限于一側(cè)或雙側(cè)扁桃體。起病徐緩，自覺癥狀輕和中度發(fā)熱，全身不適，疲乏，食欲不振及輕度咽痛。扁桃體充血、稍腫脹，假膜初呈點(diǎn)狀后融合成片。頜下淋巴結(jié)可腫大，微痛。

（2)咽門白喉 假膜局限于腭弓、懸雍垂等處，癥狀較輕。

3．播散咽白喉 假膜由扁桃體擴(kuò)展到懸雍垂、軟腭、咽后壁、鼻咽部或喉頭。假膜色灰白或黃白，邊界清楚，周圍組織紅腫較重。雙側(cè)扁桃體腫大，甚至充塞咽門，導(dǎo)致呼吸困難。頸部淋巴結(jié)腫大、周圍有水腫。此型全身中毒癥狀重，有高熱、乏力、厭食、咽痛等癥狀，重癥病例可引起循環(huán)衰竭。

4．中毒型咽白喉 主要由局限型及播散型轉(zhuǎn)變而成。大多伴有混合感染。假膜多因出血而呈黑色，扁桃體及咽部高度腫脹、阻塞咽門，或有壞死而形成潰瘍，具特殊腐敗臭氣。頸淋巴腫大，周圍軟組織水腫，以致頸部增粗（牛頸)。全身中毒癥狀嚴(yán)重，有高熱、氣促、唇紫紺、脈細(xì)而快、心律失常等。如不及時(shí)治療，病死率極高。

（二)喉白喉 喉白喉約占20%左右。少數(shù)為原發(fā)性，約3/4為咽白喉向下蔓延而成。原發(fā)性喉白喉由于毒素吸收少，全身中毒癥狀并不嚴(yán)重。但少數(shù)由于假膜延及氣管、支氣管，可造成程度不等的硬阻現(xiàn)象，表現(xiàn)為粗糙的干咳，聲音嘶啞、甚至失聲，呼吸急促。嚴(yán)重者可出現(xiàn)紫紺，刀可因窒息而死亡。繼發(fā)性喉白喉常發(fā)生在咽白喉基礎(chǔ)上，伴有喉白喉的臨床表現(xiàn)，全身中毒癥狀嚴(yán)重。

咽白喉的假膜

（三)鼻白喉 此型較為少見，多見于嬰幼兒。全身癥狀輕微或無，有鼻塞、流漿液血性鼻涕，鼻孔周圍可見表皮剝脫或淺潰湯，鼻前庭可見白色假膜。

（四)其他部位的白喉白喉?xiàng)U菌可從侵入眼結(jié)合膜、耳、外陰部、新生兒臍帶及皮膚損傷處，產(chǎn)生假膜及化膿性分泌物。眼、耳及外陰部白喉多為繼發(fā)性。皮膚白喉在熱帶地區(qū)較多見，病程長，皮損往往經(jīng)久不愈，愈合后可有黑色素沉著�；颊吆苌儆腥�身中毒癥狀，但可發(fā)生末梢神經(jīng)麻痹。

并發(fā)癥

（一)中毒性心肌炎 最為多見，其發(fā)生率多在10%以下。多發(fā)生于病程和第2～3周。毒血癥越重，心肌炎發(fā)生也越早也越重。表現(xiàn)為高度乏力，面色蒼白，煩躁不安，心前區(qū)疼痛，心臟可擴(kuò)大，心律失常，心電圖出現(xiàn)異常。

（二)神經(jīng)麻痹 以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹為主。多發(fā)生于病程3～4周。臨床上以軟腭麻痹最多見，表現(xiàn)為言語不清，呈鼻音，進(jìn)流質(zhì)飲食常從鼻孔嗆出。其次可見于眼、咽、喉、面、頸、四肢、肋間及膈肌麻痹，引起相應(yīng)部位的運(yùn)動(dòng)障礙，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月恢復(fù)，不留后遺癥。有些人可出現(xiàn)感覺神經(jīng)受損的癥狀，但較為少見。

（三)支氣管肺炎 多見于幼兒，常為繼發(fā)感染。喉白喉病人，尤其是假膜向下延伸至氣管和支氣管時(shí)，有助于肺炎的發(fā)生，氣管切開后，若護(hù)理不當(dāng)，也易并發(fā)。

（四)其他細(xì)菌繼發(fā)感染 可并發(fā)急性咽峽炎、化膿性中耳炎、淋巴結(jié)炎、敗血癥等。少數(shù)患者可并發(fā)中毒性腎病及中毒性腦病。

診斷

（一)流行病學(xué)資料 包括年齡、季節(jié)、白喉接觸史、過去是否接種全程預(yù)防注射。周圍人群有無白喉流行。

（二)臨床特點(diǎn) 白喉的初步診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，如有以下癥象應(yīng)懷疑白喉：①起病緩慢，發(fā)熱和咽痛不明顯，但全身中毒癥狀較重，咽部有特征性假膜者；②咽部有滲出性病變伴有進(jìn)行性呼吸困難或鼻腔有血性分泌物者；③咽部滲出性病變，伴有頸淋巴結(jié)腫大、周圍組織水腫及明顯中毒癥狀者。

（三)實(shí)驗(yàn)室檢查

1．血象 白細(xì)胞增高，一般1～2萬/μl，中性粒細(xì)胞增高顯著并有中毒顆粒。

2．咽拭子涂片及培養(yǎng)在假膜與粘膜交界處取標(biāo)本涂片或培養(yǎng)。凡有典型型臨床表現(xiàn)，同時(shí)找到白喉?xiàng)U菌者可確診。臨床表現(xiàn)典型但未找到細(xì)菌也可確診。如臨床很不典型，但找到了細(xì)菌，應(yīng)視為可疑病例，需做白喉?xiàng)U菌毒素試驗(yàn)及細(xì)菌毒力試驗(yàn)。如毒素試驗(yàn)和毒力試驗(yàn)都陽性則可診為白喉；毒素試驗(yàn)陰性而毒力試驗(yàn)陽性則為帶菌者；兩者均勻?yàn)殛幮�，則可除外白喉。

3．亞碲酸鉀快速診斷法 用20%亞碲酸鉀溶液涂摸于患者假膜上，20分鐘后假膜變?yōu)楹谏�或深灰色則為陽性，不變色則為陰性。

鑒別診斷

（一)咽白喉應(yīng)和產(chǎn)生咽部滲出物的其他感染相臨別，如急性扁桃體炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、鵝口瘡、腺病毒感染等。

（二)喉白喉應(yīng)與急性喉炎、氣管異物等相鑒別。

（三)鼻咽喉應(yīng)與鼻內(nèi)異物、鼻中隔潰瘍等相鑒別。

治療

（一)一般治療 白喉患者一律臥床休息，輕癥者2周，重癥者4周。有心肌炎則需延長到6周以上。中毒癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理。如煩躁時(shí)可給鎮(zhèn)靜劑、高熱時(shí)可給激素類藥物，并補(bǔ)充大量的維生素B、C。

（二)病原治療

1.抗毒素治療 抗毒素為治療白喉的特效藥，它只能中和血循環(huán)中的游離毒素，不能中和已進(jìn)入細(xì)胞的毒素。故應(yīng)早期注射足量白喉抗毒素。

劑量：根據(jù)中毒癥狀輕重、假膜范圍的大小、部位及治療早晚而定，與年齡大小無關(guān)，一次足量。一般按劑量表：

白喉抗毒素用量表

重型病例酌情加大劑量

用法：注射前必須先作皮膚試驗(yàn)。皮試陰性者應(yīng)一次足量給予。目前國內(nèi)外均認(rèn)為靜脈注射優(yōu)于肌肉注射（靜脈注射后病人血清中抗毒素水平很快即可達(dá)到最高濃度，30分鐘后即可出現(xiàn)在唾液中，從而可中和咽部毒素并可減少毒素的吸收量)。取10倍稀釋白喉抗毒素0.1ml，注于患者前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)，如為陽性需用脫敏法注射；如陰性可將10000U的抗毒素溶于5%的葡萄糖100ml中靜脈點(diǎn)滴，速度要慢。病情危急時(shí)，可在用抗毒素前靜脈滴注氫化考地松25～50mg，能預(yù)防過敏反應(yīng)。

脫敏法：每20分鐘注射抗毒素一次，每次注射后觀察反應(yīng)，如有全身性反應(yīng)，下次注射須延至30分鐘后，劑量不變。在注射抗毒素前，必須準(zhǔn)備好腎上腺素、氫化考地松等搶救藥品。

效果觀察 通常在應(yīng)用白喉抗毒素后12小時(shí)，假膜停止蔓延，邊緣退縮、變厚、脫落、熱度下降，病情好轉(zhuǎn)。經(jīng)24小時(shí)假膜仍有發(fā)展，應(yīng)重復(fù)注射1次抗毒素，采用全量或半量。

血清反應(yīng)的處理

（1)過敏性休克 屬第I型變態(tài)反應(yīng)，注射后立即發(fā)生，應(yīng)立即靜脈注射0.1%腎上腺素0.5～1ml，繼以皮下注射1ml，同時(shí)肌注抗組胺類藥物。有嚴(yán)重心肌炎者不宜用腎上腺素，可用氫化考地松或地塞米松靜脈注射。

（2)血清病 屬第Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，多見于注射后7～10天。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、淋巴結(jié)腫大和關(guān)節(jié)疼痛等。可給予撲爾敏、賽庚啶、非那根、腎上腺皮質(zhì)激素等。

2．抗生素 青霉素為首選藥物，它能殺滅白喉?xiàng)U菌并可控制繼發(fā)感染。青霉素40～80萬μ，肌肉注射，每日2次，療程5～7天，青霉素過敏者可用紅霉素，劑量25～50mg/kg/日，分4次口服。

（三)中醫(yī)中藥 辨證施治以養(yǎng)陰清肺湯為主（生地、玄參、白芍、丹皮、川貝母、甘草等)；抗白喉合劑用地黃、玄參、黃芩、連翹、麥冬、土牛膝根等，水煎服。

（四)對(duì)癥治療 煩躁不安者可給適量安定、魯米那。中毒癥狀嚴(yán)重者可給予腎上腺皮質(zhì)激素。對(duì)Ⅰ、Ⅱ度喉梗阻者要密切觀察病情，做好氣管切開準(zhǔn)備。氣管切開者要保持呼吸道通暢。

（五)并發(fā)癥的治療

1．心肌炎 應(yīng)絕對(duì)臥床休息6周以上。靜脈注射葡萄糖加能量合劑和維生素C，肌注B族維生素。嚴(yán)重者可服用腎上腺皮質(zhì)激素。有心力衰竭時(shí)要慎用毒毛旋花子甙K，如出現(xiàn)室性心動(dòng)過速可給利多卡因（1～2mg，靜注)或用普魯卡因酰胺（0.5～1.0溶于200ml葡萄糖液中)靜滴。心律恢復(fù)后可停用或改為口服。

2．神經(jīng)麻痹無特殊治療方法�？捎栳槾碳按髣┝�維生素B1、B12注射。軟腭及咽麻痹者給予鼻飼，呼吸肌麻痹可用人工呼吸器。

預(yù)防

（一)控制傳染源

1．早期發(fā)現(xiàn) 及時(shí)隔離治療病人，直至連續(xù)2次咽拭子白喉?xiàng)U菌培養(yǎng)陰性，可解除隔離。如無培養(yǎng)條件，起病后隔離2周。

2．對(duì)密切接觸者 觀察7天。對(duì)沒有接受白喉類毒素全程免疫的幼兒，最好給予白喉類毒素與抗毒毒同時(shí)注射。

3．帶菌者 予青霉素或紅霉素治療5～7天，細(xì)菌培養(yǎng)3次陰性始能解除隔離。如用藥無效者可考慮扁桃體摘除。

（二)切斷傳播途徑呼吸道隔離，病人接觸過的物品及分泌物，必須煮沸或加倍量的10%漂白粉乳劑或5%石炭酸溶液浸泡1小時(shí)。

（三)提高機(jī)體免疫力 對(duì)學(xué)齡前兒童應(yīng)預(yù)防接種百、白、破三聯(lián)疫苗，可產(chǎn)生良好免疫力。6月齡的幼兒即可開始免疫，皮下注射3次（0.5、1.0、1.0ml)，每次間隔4～6周，1年后和入學(xué)前各加強(qiáng)注射1次。7歲以上兒童首次免疫注射，應(yīng)以白喉和破傷風(fēng)類毒素開始。對(duì)白喉易感者或體弱多病者可用抗毒素作被動(dòng)免疫，成人1000～2000μ肌注，兒童1000μ，有效期僅2～3周。