傳染病:第五節(jié)　絲蟲病

絲蟲病（ filariasis)在我國是由斑氏絲蟲及馬來絲蟲的成蟲寄生于人體淋巴系統(tǒng)引起的慢性寄生蟲病。臨床特征在早期主要為淋巴管炎與淋巴結炎，晚期為淋巴管阻塞及其產(chǎn)生的系列癥狀。

我國隋唐時代（公元581-907年)古籍中記載“兩足脛紅腫，寒熱如傷寒狀，從此或一月發(fā)，半月數(shù)月一發(fā)”。民間流傳的“流火”、“大腳風”等，說明該病在我國流行已久。

病原學

世界上寄生于人體的絲蟲有8種，我國僅有斑氏絲蟲和馬來絲蟲流行。

斑氏和馬來絲蟲成蟲形態(tài)相似，細長如線，乳白色，表面光滑，雌雄異體。斑氏雄蟲身長 28.2～42mm，馬來雄蟲身長20～28mm，兩種雌蟲身長約為雄蟲一倍。雌雄成蟲常相互纏繞，寄生于淋巴管及淋巴結內(nèi)。壽命可長達12年或更久。

雌蟲胎生幼蟲，成絲狀活動，稱微絲蚴。斑氏微絲蚴長約280μm，寬約7μm；馬來微絲蚴較斑氏短細。微絲螺從淋巴系統(tǒng)進入血循環(huán)后，白天多藏匿于肺的微血管內(nèi)，夜間進入周圍血液循環(huán)，具有明顯的夜周期性。通常馬來微絲蚴為晚8時至次晨4時，斑氏微絲蚴為夜晚10時至次晨2時。微絲蚴周期性的機理尚未完全清楚，有以下幾種解釋：①人在睡眠時，迷走神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，肺部微血管擴張，微絲蚴大量從肺進入周圍血液；②肺和周圍血液中氧分壓的變化可改變微絲蚴的周期性。夜間給患者吸入O2，提高血的氧分壓，則周圍血中微絲蚴數(shù)量減少；③與微絲蚴體內(nèi)的自發(fā)螢光顆粒有關。凡微絲蚴體內(nèi)含有螢光顆粒多的，其夜現(xiàn)周期性明顯，反之則不明顯。

微絲蚴在人體內(nèi)可存活數(shù)月～2年以上。斑氏微絲蚴和馬來微絲蚴在形態(tài)上有顯著差別，兩者區(qū)別見表及圖。

表 斑氏及馬來微絲蚴鑒別要點

斑氏和馬來絲蟲生活史分為二個階段：一個階段在蚊蟲（中間宿主)體內(nèi)；另一階段在人（終宿主)體內(nèi)。

（一)在蚊體內(nèi) 雌蚊叮咬微絲蚴陽性患者時，微絲蚴被吸入蚊胃內(nèi)，經(jīng)1～7小時脫鞘，穿過胃壁，經(jīng)腹腔進入胸肌，約1～3周經(jīng)二次脫皮，發(fā)育成傳染期幼蟲，離開胸肌，移行至蚊吻下唇，再叮咬人時，侵入人體。

（二)在人體內(nèi) 傳染期幼蟲侵入人體后，部分幼蟲在組織內(nèi)移行和發(fā)育過程中死亡，部分幼蟲到達淋巴管或淋巴結，經(jīng)8～12個月發(fā)育為成蟲，交配后，產(chǎn)生微絲蚴。

流行病學

斑氏絲蟲病分布極廣，但主要在亞洲。馬來絲蟲病僅流行于亞洲。在我國山東、河南、江蘇、上海、浙江、安徽、湖北、湖南、江西、福建、臺灣、貴州、四川、廣東及廣西均有本病。除山東、廣東、臺灣僅為斑氏絲蟲病流行，其它�。ㄊ�、自治區(qū))兩者兼有。解放后，由于開展普查普治工作，本病感染率顯著下降。

（一)傳染源帶微絲蚴的人是本病的主要傳染源。馬來絲蟲還可在貓、犬、猴等哺乳動物體內(nèi)寄生，有可能成為動物傳染源。

（二)傳播途徑通過雌蚊叮咬傳播。斑氏絲蟲病主要傳播媒介是淡色庫蚊、致乏庫蚊，馬來絲蟲以中華按蚊為主要媒介。

（三)易感性人群普遍易感。男女發(fā)病率無明顯差異。20～25歲間的感染率與發(fā)病率最高，1歲以下者極少。病后免疫力低，常反復感染。

（四)流行季節(jié)　5～10月為絲蟲病感染季節(jié)。在溫暖的南方，一年四季都可感染。

發(fā)病原理及病理變化

絲蟲病的發(fā)病和病變主要由成蟲及傳染期幼蟲引起。傳染期幼蟲經(jīng)蚊叮咬侵入人體后，在淋巴系統(tǒng)內(nèi)發(fā)育成為成蟲，幼蟲和成蟲代謝產(chǎn)物及雌蟲子宮排泄物，引起全身過敏反應與局部淋巴系統(tǒng)的組織反應。表現(xiàn)為急性期的絲蟲熱，淋巴結炎和淋巴管炎。由于淋巴系統(tǒng)炎癥反復發(fā)作，則導致慢性期淋巴管阻塞癥狀、淋巴管曲張、乳糜尿、象皮腫等

絲蟲病的發(fā)生與發(fā)展取決于絲蟲種類、寄生部位、幼蟲侵入數(shù)量及機體反應性。馬來絲蟲主要寄居于四肢淺部淋巴系統(tǒng)，故以四肢癥狀多見；斑氏絲蟲寄居于腹腔、精索及下肢深部淋巴系統(tǒng)，則常出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀。

絲蟲病的病變在淋巴管和淋巴結，由成蟲的機械刺激或死后蟲體分解產(chǎn)物的化學刺激，引起一系列反應性病變。急性期表現(xiàn)為滲出性炎癥，淋巴結充血、淋巴管壁水腫，嗜酸性粒細胞浸潤，纖維蛋白沉積。淋巴管和淋巴結內(nèi)逐漸出現(xiàn)增生性肉芽腫反應，肉芽中心為變性的成蟲和嗜酸性粒細胞，周圍有纖維組織和上皮樣細胞圍繞，并有大量淋巴細胞和漿細胞聚集，形成類結核結節(jié)。慢性期突出表現(xiàn)為大量纖維組織增生，蟲體鈣化，淋巴結變硬，淋巴管纖維化，形成閉塞性淋巴管www.med126.com內(nèi)膜炎。淋巴管的阻塞可致遠端淋巴管內(nèi)壓增高，形成淋巴管曲張和破裂，淋巴液郁滯，淋巴管內(nèi)蛋白成分增加。阻塞位于皮下，淋巴液不斷刺激組織，使纖維組織大量增生，皮下組織增厚、變粗、皺褶，變硬形成象皮腫。阻塞位于深部淋巴系統(tǒng)，則出現(xiàn)陰囊象皮腫、淋巴腹水、乳糜腹瀉、乳糜尿等。由于局部血液循環(huán)障礙，易引起繼發(fā)感染使象皮腫加重及惡化，甚或形成潰瘍。

臨床表現(xiàn)

絲蟲病臨床表現(xiàn)輕重不一，約半數(shù)感染者無癥狀而血中有微絲蚴存在。潛伏期早者3個月，晚者3/2年，一般約1年。

（一)急性期

1．淋巴結炎和淋巴管炎 呈不定時周期發(fā)作，每月或數(shù)月發(fā)作一次。發(fā)作時患者畏寒發(fā)熱，全身乏力。淋巴結炎可單獨發(fā)生，而淋巴管炎一般都伴有淋巴結炎。局部淋巴結腫大痛疼并有壓痛，持續(xù)3～5天后，即自行消失。繼發(fā)感染，可形成膿腫，淋巴管炎以下肢為多，常一側發(fā)生，也可兩腿同時或先后發(fā)生，其癥狀是沿大腿內(nèi)側淋巴管有一紅線，自上而下蔓延發(fā)展，稱為“離心性淋巴管炎”。炎癥波及毛細淋巴管時，局部皮膚出現(xiàn)彌漫性紅腫、發(fā)亮，有灼熱燒感及壓痛，類似丹毒，稱“丹毒樣性皮炎”俗稱流火，持續(xù)2～3天消退。

2．絲蟲熱 周期性突然發(fā)生寒戰(zhàn)，高熱，持續(xù)2天至1周消退。部分患者僅低熱但無寒戰(zhàn)，在屢次發(fā)作后，局部癥狀才漸顯露，出現(xiàn)腹痛者，多系腹膜后淋巴結炎所致。

3．精囊炎、附睪炎、睪丸炎 主要見于斑氏絲蟲病�；颊咦杂X由腹股溝向下蔓延的陰囊疼痛，可向大腿內(nèi)側放射。睪丸及附睪腫大，陰囊紅腫壓痛，一側或二側精索可摸及1個或數(shù)個結節(jié)性腫塊，有壓痛，炎癥消退后縮小變硬�？砂橛�鞘膜積液及腹股溝淋巴結腫大。

4．肺嗜酸性粒細胞浸潤綜合征（肺型絲蟲病)系發(fā)育移行的未成熟幼蟲引起的過敏反應所致。表現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、咳嗽、哮喘、肺部有炎癥陰影，痰中有嗜酸性粒細胞和夏科一登雷登結晶，周圍血象；白細胞總數(shù)升高，嗜酸性粒細胞增多（20～80%)，血中微絲蚴多陰性。少數(shù)尚可出現(xiàn)蕁麻疹及血管神經(jīng)性水腫等。

（二)慢性期 由淋巴系統(tǒng)增生和阻塞引起，但多數(shù)病例炎癥和阻塞性病變常交叉重迭出現(xiàn)。

1．淋巴結腫大和淋巴管曲張淋巴結腫大是由于炎癥及淋巴結內(nèi)淋巴竇擴張所致，且常伴淋巴結周圍向心性淋巴管曲張。見于一側或兩側腹股溝和股部，局部呈囊性腫塊，中央zxtf.net.cn/hushi/發(fā)硬，穿刺可抽出淋巴液，有時可找到微絲蚴，易誤診為疝。淋巴管曲張常見于精索、陰囊及大腿內(nèi)側。精索淋巴管曲張可互相粘連成條索狀，易與精索靜脈曲張混淆。陰囊淋巴管曲張可與陰囊淋巴腫同進存在。

2．陰囊淋巴腫 由于腹股溝表淺淋巴結和淋巴管阻塞，致陰囊腫大、表皮增厚似桔柑皮狀，可見有透明或乳白色小水泡，破裂后有淋巴滲出或乳糜液滲出，有時可查到微絲蚴。

3、鞘膜腔積液　多見于斑氏絲蟲病�？砂l(fā)生一側或兩側。輕者無明顯癥狀，積液多時，陰囊體積增大，呈卵園形，皮膚皺折消失，透光試驗陽性，穿刺液離心沉淀可找到微絲蚴。

4．乳糜尿為斑氏絲蟲病常見癥狀。乳糜尿病人淋巴管破裂部位多在腎孟及輸尿管。臨床呈間歇性發(fā)作，隔數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年再發(fā)。發(fā)作前可無癥狀或有畏寒、發(fā)熱、腰部、盆腔及腹痛股溝處疼痛，繼之出現(xiàn)乳糜尿。乳糜尿易凝固，可堵塞尿道，致排尿困難其他甚或出現(xiàn)腎絞痛。把乳糜尿置于玻璃杯中可分三層：上層為脂肪；中層為較清的液體，混有小凝塊；下層含紅細胞、淋巴細胞及白細胞等，呈粉紅色沉淀物，有時能找到微絲蚴。

5．象皮腫（Elephentiasis)見于馬來及斑氏絲蟲病晚期。感染后10年左右發(fā)生。常發(fā)生于下肢，少數(shù)見于陰囊、陰莖、陰唇、上肢和乳房。開始呈凹限性堅實性水腫，久之皮膚變粗增厚、皮皺加深，皮膚上有苔蘚樣變，癘狀突起等變化，易繼發(fā)細菌感染形成慢性潰瘍。此時僅5%患者血中查到微絲蚴。

診斷

（一)臨床診斷 結合流行病學史，如3～5月前在蚊蟲滋生季節(jié)到流行區(qū)旅游或居��；有蚊蟲叮咬史。加上典型的周性發(fā)熱、離心性淋巴管炎、淋巴結腫痛、乳糜尿、精索炎、象皮腫等癥狀和體征均應考慮為絲蟲病。

（二)實驗室診斷

1．白細胞總數(shù)和分類 白細胞總數(shù)在10～20×109/L之間，嗜酸性粒細胞顯著增高。

2．微絲蚴檢查 是確診絲蟲病主要依據(jù)。

一般在晚10時至次晨2時間驗血，陽性率較高。

（1)涂片法：取耳垂血3滴，置于潔凈玻片上，用另一張玻片的角涂成約長2cm，寬1.5cm的長方形厚血膜，午后放在清水中溶血5～10分鐘，待干、固定染色鏡檢。

（2)鮮血片法：取耳垂血1滴于玻片上，加水數(shù)滴溶血，加蓋玻片低倍鏡檢查。陽性時可見微絲蚴自由擺動，前后屈伸。

（3)濃積法：取靜脈血2ml，注入盛有0.4ml抗凝劑試管內(nèi)，加蒸餾水8～10ml，溶血后離心沉淀，傾上液，再加N/20氯氧化鈉8～10ml，混勻放置5～10分鐘，離心，棄上液，取沉淀鏡檢，此法陽性率高。

（4)白天誘蟲法：白天口服海群生100mg，在15、30、60分鐘分別采血鏡檢。

（5)乳糜尿及淋巴尿檢查：乳糜尿需加乙醚（5ml尿液+2ml乙醚)于試管內(nèi)搖蕩，脂肪溶解，棄乙醚，加水稀釋后離心檢查。淋巴尿易凝，應先加抗凝劑，后直接涂片或用水稀釋10倍離心鏡檢。

3．活組織檢查 血中微絲蚴檢查陰性者可取皮下結節(jié)、淺表淋巴結、附睪結節(jié)等病變組織活檢，確定診斷。

（三)免疫學檢查 包括皮內(nèi)試驗、間接免疫熒光抗體檢查、補體結合試驗、酶聯(lián)免疫吸附試驗等。因與其它線蟲有交叉反應，故特異性有限。

鑒別診斷

絲蟲病的淋巴管炎及淋巴結炎應與細菌性淋巴管炎鑒別。絲蟲性附睪炎、鞘膜積液應與結核性鑒別。象皮腫應與局部損傷、腫瘤壓迫、手術切除淋巴組織后引起的象皮腫鑒別。絲蟲性乳糜尿需與結核、腫瘤引起者鑒別。

治療

（一)對癥治療

1．急性淋巴管炎及淋巴結炎可口服強地松、保太松、阿斯匹林，療程2～3天。有細菌感染者加用抗菌藥物。

2．乳糜尿 臥床休息，抬高骨盆部，多飲開水，多食淡菜，限制脂肪，蛋白飲食，并用中藥治療。對乳糜血尿者，可服用VitC、VitK4，或肌注安絡血、止血敏等。無效時，可用1%硝酸銀10ml或12.5%碘化鈉溶液作腎盂沖洗或外科手術治療。

3．象皮腫 ①保持患肢皮膚清潔，避免擠壓磨擦及外傷。②輻射熱烘綁療法：將患肢放入磚砌腿爐或電烘箱內(nèi)，溫度60～100℃，每日或隔日1次，每次30分鐘，1個月為一療程，一年內(nèi)可行2～3個療程。③外科療法；對下肢嚴重者可施行皮膚移植術，陰囊象皮腫可施行整形術。

（二)病原治療

1．海群生（又名乙胺秦、益群生) 對微絲幼和成蟲均有殺滅作用。海群生對馬來絲蟲病療效比斑氏絲蟲病迅速完全。

（1)短程療法： 適用于體質較好的馬來絲蟲病患者。成人1.5g于晚上一次頓服或0.75g每日2次，連服2天。該療法反應較大。

（2)中程療法：用于血中微絲蚴較多和重度感染及斑氏絲蟲病。0.3g，2次/日，療程7天。

（3)間歇療法：成人每次0.5g，每周1次，連服7周。此法陰轉率高，療效可靠，副反應小。

副作用：主要是因大量微絲蚴或成蟲死亡產(chǎn)生的過敏反應，作用于成蟲產(chǎn)生局部癥狀，一般馬來絲蟲病較斑氏絲蟲病反應重。對嚴重心、肝、腎疾病、活動性肺結核、急性傳染病、妊娠3月內(nèi)或8個月以上，月經(jīng)期婦女應緩治或禁忌用藥。

2．左旋咪唑：對微絲蚴有較好療效。劑量4～5mg/kg/日，分2次服，療程5天。與海群生合用可提高療效。副作用與海群生類似，但較后者輕。

3．呋喃嘧酮：對斑氏絲蟲成蟲和微絲蚴均有殺滅作用。20mg/kg/日，分2～3次，連服7天。付作用與海群生相仿。

預防

（一)普查普治 夏季對流行區(qū)1歲以上人群進行普查，冬季對微絲蚴陽性者或微絲蚴陰性但有絲蟲病史和體征者進行普治。

（二)防蚊滅蚊大力開展愛國衛(wèi)生運動，消滅蚊蟲孳生地。在有蚊季節(jié)正確使用蚊帳；戶外作業(yè)時，使用防蚊油、驅蚊靈及其它驅避劑等涂布暴露部位的皮膚，頭部可用防蚊網(wǎng)（棉線浸漬701防蚊油制成)。

（三)保護易感人群　在流行區(qū)采用海群生食鹽療法，每公斤食鹽中摻入海群生3g，平均每人每日16.7g食鹽，內(nèi)含海群生50mg，連用半年，可降低人群中微絲蚴陽性率。