傷寒雜病:郝萬山《傷寒論講義》筆記

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《傷寒論》六經(jīng)病辨證論治及條文


第一章：太陽病

概 論

一. 太陽病的病位：膀胱經(jīng)、腑，及其所主的肌表營衛(wèi)。
二. 太陽病的成因：1.風(fēng)寒外襲。2.少陰之邪外出太陽（陰病出陽，臟邪還腑)。
三.有關(guān)太陽的生理：（只涉及了足太陽經(jīng)、腑；手太陽經(jīng)、腑未涉及)
(一) 足太陽膀胱經(jīng)：行于人體的頭項后背，從頭至足，是人體循行路線最長，穴位最多，覆蓋面積最大的經(jīng)脈。溝通了太陽和督脈的聯(lián)系；下絡(luò)腰腎而屬膀胱，溝通了太陽與少陰的表里關(guān)系。督脈總督諸陽，腎藏元陰元陽，為一身陰陽之本。故太陽經(jīng)可以借助督脈陽氣和腎中陽氣的資助，而主一身之表陽。足太陽經(jīng)別屬膀胱絡(luò)腎，散布于心，及加強了膀胱與腎的表里聯(lián)絡(luò)，又溝通了膀胱與心聯(lián)絡(luò)。這就是太陽蓄血正可以如狂、狂的原因。
(二) 足太陽膀胱腑：膀胱位于下焦，與足少陰腎，臟腑相連，經(jīng)脈相互絡(luò)屬，相為表里。膀胱有司津液，司氣化的功能。其表現(xiàn)在兩個方面：1.陽氣的化生和輸布，膀胱在腎的溫煦作用下，通過氣化，化生陽氣，其陽氣通過足太陽膀胱經(jīng)和三焦輸布于體表。即“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)�！�2.參與水液代謝。通過氣化作用，排出尿和津液（使水化生津液，輸布上乘，潤澤全身)
(三) 太陽陽氣：是三樣中最大最多的，稱為三陽、巨陽。其在體表的功能有三：1.溫煦肌膚。2.管理汗孔開合，調(diào)節(jié)體溫。3.防御外泄。太陽陽氣有衛(wèi)外的功能，所以叫衛(wèi)氣。“營行脈中，衛(wèi)行脈外”。太陽陽氣的化生、補充和布達(dá)：1.太陽陽氣化生于下焦。膀胱在腎的溫煦作用下通過氣化作用化生陽氣。2.太陽陽氣補充于中焦。太陽陽氣不斷在體表消耗，必須依賴中焦脾胃所攝入的水谷精微之氣不斷地補充能量。3.太陽陽氣宣發(fā)于上焦。太陽陽氣隨然通過足太陽膀胱經(jīng)和三焦向體表輸布，但要分布于體表，還要依賴于上焦胃氣的宣發(fā)作用。有“衛(wèi)出下焦，衛(wèi)出中焦，衛(wèi)出下焦”之說。當(dāng)太陽肌表受邪，會導(dǎo)致相關(guān)諸臟器功能失調(diào)。如：肺、胃、腎。
四. 太陽病的癥候分類：
（一)太陽病癥：指邪在太陽經(jīng)、腑的病癥，包括經(jīng)證和腑證。
1.太陽中風(fēng)：以發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，頭項強痛，脈浮緩為主要表現(xiàn)。風(fēng)邪襲表，衛(wèi)強營弱，營衛(wèi)失和為基
本病機。治以桂枝湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)。
2.太陽傷寒：以惡寒發(fā)熱，無汗而喘，全身疼痛，脈浮緊為主要表現(xiàn)。以寒邪襲表，衛(wèi)閉營郁為病機。
以麻黃湯發(fā)汗散寒，宣肺平喘。
3.表郁輕證：發(fā)熱惡寒，陣發(fā)發(fā)作如瘧狀，身癢，面赤為主要特征。以表證日久，標(biāo)有小邪閉郁不解，
而且營衛(wèi)之氣已經(jīng)不足為基本病機。治以桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一湯小發(fā)其汗。而表有小邪不解，里有輕度郁熱而兼見煩躁者，用桂枝二越婢一湯小發(fā)其汗，兼清郁熱。
（二)太陽腑證：
1. 病在氣分（太陽蓄水證)：太陽膀胱氣化不利而水邪內(nèi)蓄，一般稱為太陽蓄水證。以小便不利，渴欲飲
水，少腑苦里急并伴有表征為臨床表現(xiàn)。治用五苓散外輸內(nèi)利，表里兩解。
2. 病在血分（太陽蓄血證)：表邪循經(jīng)入里化熱，熱和血結(jié)于下焦而血熱內(nèi)蓄。以如狂或發(fā)狂，少腹急結(jié)
或硬滿為主要臨床表現(xiàn)。治用桃核承氣湯瀉熱化瘀或抵當(dāng)湯（丸)破血逐瘀。
（三)太陽變證：太陽病失治誤治導(dǎo)致病情變化，新的病癥不具備六經(jīng)病的特征，統(tǒng)稱為太陽病的變證。
應(yīng)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。
（四)太陽病類似證：指某些雜病，在其病程中，有時出現(xiàn)一些類似太陽病的表現(xiàn)。如懸飲證，于此為作太陽病的鑒別。
五. 太陽病的自然病程和預(yù)后：太陽病的自然病程一般為六、七天。若不解可傳他經(jīng)：陽明、少陽，其他三陰經(jīng)皆可傳。


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第一節(jié)：太陽病綱要：
一.太陽病提綱：太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。（1)
二. 太陽病分類提綱：
（一)太陽中風(fēng)提綱：太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。（2)
（二)太陽傷寒提綱：太陽病，或以發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。（3)
（三)溫病和風(fēng)溫提綱：太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多睡眠，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲，若被火者，微發(fā)黃色，巨則如驚癇，時瘛瘲。若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。（6)
三. 太陽病的自愈日和欲解時以及六經(jīng)病的欲解時：
（一)太陽病自愈和欲解時：
1.病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也。無熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽，七日愈。發(fā)于陰，六日愈。
以陽數(shù)七陰數(shù)六故也。（7)
2.太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈。（8)
3.太陽病，欲解時，從巳至未上。（9)
4.風(fēng)家，表解而不了了者，十二日愈。(10)
（二)其他五經(jīng)病的欲解時：
             1. 陽明病，欲解時，從申至戌上。（193)
             2. 少陽病，欲解時，從寅至辰上。（272)
             3. 太陰病，欲解時，從亥至丑上。（275)
             4. 少陰病，欲解時，從子至寅上。（291)
             5. 厥陰病，欲解時，從丑至卯上。（328)
四. 辯太陽經(jīng)傳經(jīng)與否：
1. 傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳，頗欲吐，若躁煩脈數(shù)急者，為傳也。（4)
2. 傷寒二、三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也。（5)


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第二節(jié)：太陽病癥
一.  太陽經(jīng)證：
（一) 中風(fēng)表虛證類：太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。（2)
1. 太陽中風(fēng)的因、機、證、治：（解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)——桂枝湯：桂9芍9草6姜9棗6)風(fēng)邪襲表證
（1)太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主（12)
（2)太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。（95)
2. 桂枝湯的其他適應(yīng)癥：
（1)凡是太陽病，見頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)寒者：太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，桂枝湯主之。（13)      
（2)太陽病兼輕度里虛的：太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯。（42)
（3)汗下后太陽表證仍在的：
A:太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法，若不上沖者，不得與之。（15)
B:太陽病，先發(fā)汗，不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈，浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故知在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂技湯。（45)
C:傷寒發(fā)汗，已解。半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。（57)
（4)太陽病兼里實欲先解解表者:  太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯。(44)  
（5)非外邪所致之營衛(wèi)不和
   A: 病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和    則愈,宜桂枝湯。（54)
   B: 病人藏?zé)o他病，時發(fā)熱、自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。(54)
（6)病重藥輕，治用針?biāo)幉⒂梅? 太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。
3.桂枝湯禁忌癥：
（1)是典型、單純的太陽傷寒表實證禁用桂枝湯：
  桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。（16下)
（2)濕熱內(nèi)蘊者禁用桂枝湯：若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。（17)
（3)毒熱壅盛者禁用桂枝湯：凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。（19)
4. 桂枝湯的加減應(yīng)用舉例：
（1)桂枝加葛根湯：葛12麻9桂6芍6草6姜9棗4（解肌祛風(fēng)，升津舒經(jīng)——風(fēng)邪在經(jīng)，太陽經(jīng)氣不利證)
  太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。（14)
（2)桂枝加厚破杏子湯：厚6杏6桂9芍9草6姜9棗4（解肌祛風(fēng)，降氣平喘——中風(fēng)兼喘證)
  太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。（43)
       喘家作，桂枝湯加厚樸、杏子佳。（18)
（3)桂枝加附子湯：附1桂9芍9草9姜9棗4（調(diào)和營衛(wèi)，扶陽固表——汗出太過致陰陽兩傷表未解正)
  太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者（20)
（4)桂枝去芍藥湯：桂9草6姜9棗4證及桂枝去芍藥加附子湯：附1桂9草6姜9棗4

（溫振心中陽氣，祛邪達(dá)表——太陽誤下后胸陽不振或又兼腎陽不足證)

A. 太陽病，下之后，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。（21)

B. 若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。（22)
（5)桂枝加新湯證：人9桂9芍12草6姜12棗4（養(yǎng)營血，榮肌膚——營氣不足身疼痛癥)
  發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。（62)
（二)傷寒表實證類：太陽病，或以發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。（3)
1. 太陽傷寒的因、機、證、治：（發(fā)汗解表，宣肺平喘——麻黃湯)
（1)太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無汗而喘者，麻黃湯主之。（35)
（2)太陽病，十日已去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯，脈但浮者，與麻黃湯。
（3)脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。（51)
（4)脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。（52)
2. 太陽傷寒和衄解：
（1)以衄代汗：太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩，目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。
（2)自衄作解：太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者愈。（47)
（3)以汗代衄：傷寒，脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。（55)
3.麻黃湯：桂6麻9草3杏9的其他適應(yīng)癥：太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。（36)
4. 麻黃湯和辛溫發(fā)汗劑的禁忌癥：
（1)咽喉干燥者，不可發(fā)汗。（83)
（2)淋家，不可發(fā)汗，汗出必便血。（84)
（3)瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，發(fā)汗則痙。（85)
（4)衄家，不可發(fā)汗，汗出，必額上陷脈急緊，直視不能眴，不得眠。（86)
（5)亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振。（87)
（6)汗家重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹余糧丸。（88)
（7)病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蚘。（89)
（8)脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實，     津液自和，便自汗出愈。（49)
（9)脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。（50)
5. 傷寒兼證：
（1)葛根湯證：葛12麻9桂6芍6草6姜9棗4及葛根加半夏湯：半7葛12麻9桂6芍6草6姜6棗4

（發(fā)汗散寒，升津舒經(jīng)——太陽經(jīng)氣不利，太陽與陽明合病)
A. 太陽病，項背強幾幾，無汗惡風(fēng)（者)，葛根湯主之。（31)
B. 太陽與陽明合病者，必自下利。葛根湯主之。（32)
C. 太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。（33)
（2)大青龍湯：石10麻18桂6杏5草6姜9棗3（外散表邪，內(nèi)清郁熱——表閉兼內(nèi)熱證)
太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，
汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。（38)
（3)小青龍湯：五3半10細(xì)3麻10桂6芍10草6姜6（辛溫解表，溫化水飲——傷寒兼水飲證)
       傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。（40)
（三)表郁輕證：（論太陽病日久不愈的三種轉(zhuǎn)歸及表郁輕癥的證治)
1. 桂枝麻黃各半湯：杏3麻3桂5芍3草3姜3棗2（辛溫輕劑，小發(fā)其汗)
   太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。
  脈微緩者，為欲愈也，脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。（23)
2. 桂枝二麻黃一湯：杏2麻2桂5枝4草3姜4棗2(辛溫發(fā)汗，微發(fā)其汗)
  
服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂技湯，如前法，若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。
3. 桂枝二越婢一湯：石3麻2桂2芍2草2姜3棗2（辛溫微汗，微發(fā)其汗)
   太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。（27)

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二.太陽腑證：
（一)太陽蓄水證：（化氣利水，兼以解表——五苓散)  （溫化水飲——茯苓甘草湯)

1. 太陽蓄水證：A.太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和者愈。

若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之。（71)
            
B. 中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐，名曰水逆，五苓散主之。（74)
       
   C. 太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。(127)    
  2.胃中津傷證：太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和者愈。(71上)

發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。（72)

3. 胃虛水停證：A.傷寒汗出而渴者，五苓散主之。；不渴者，茯苓甘草湯主之。（73)(127)
                     
B.本以下之，故心下痞，與瀉心湯；痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之。(156)
                    C. 傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。(356)
（二)太陽蓄血證:
1.
桃核承氣湯：桃10桂6硝6黃12草6（泄熱行瘀——太陽蓄血，血熱初結(jié)證)
   太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。
  外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。（106)
2.抵當(dāng)湯：（破血逐瘀——血熱互結(jié)瘀重?zé)釘孔C)
A. 太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿。小便自利者，下血乃愈。

所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之。(124)
B. 太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。(125)
3. 抵當(dāng)丸：（化瘀緩消——血熱互結(jié)，熱微瘀緩)
   傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也。當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸。(126)