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傷寒雜病:仲景運(yùn)用熱因熱用法探析

作者:朱紅梅

提要 熱因熱用的理論源于《內(nèi)經(jīng)》,漢代張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中最早也是比較全面地記載了熱因熱用法的臨床運(yùn)用,為后世醫(yī)家論治發(fā)熱(或熱性)病證提供了依據(jù)。文章對(duì)仲景這種以熱治熱的方法進(jìn)行了探討,并將其歸納為5法,即辛溫解表除郁熱、破陰回陽治少陰發(fā)熱、甘溫益氣除虛熱、溫陽化氣解郁熱、引火歸原治浮熱。

  熱因熱用法的理論源于《內(nèi)經(jīng)》,是指以熱治熱,即用熱性藥物治療有“熱”的病癥的方法。但這種“熱”并非真熱,實(shí)際上是假熱真寒證。漢*張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中最早也是比較全面地記載了熱因熱用法的臨床運(yùn)用,對(duì)后世醫(yī)家啟迪頗深,為臨床治療疑難、復(fù)雜的發(fā)熱病證提供了依據(jù)。因而探討仲景熱因熱用諸法的運(yùn)用具有一定臨床意義。*

  1 辛溫解表除郁熱

  陽氣自內(nèi)達(dá)外,喜暢達(dá)而惡遏閉。寒主收引,若寒邪客于肌表,則腠理緊密,毛竅閉塞,陽氣閉郁不得宣泄,怫郁便為發(fā)熱。若寒邪郁于肌表,汗孔閉塞,陽氣驟伸,上走空竅,激動(dòng)營(yíng)血,灼傷陽絡(luò),走于目則目赤,走于咽則咽痛,出于鼻則鼻衄。說明外感風(fēng)寒,不僅可引起發(fā)熱,亦可導(dǎo)致目赤、咽痛、鼻衄等火熱病癥。 其病機(jī)皆為風(fēng)寒外襲,腠理閉塞,陽氣怫郁所致。辛溫發(fā)散法取其辛而透發(fā),溫而疏散,共奏祛風(fēng)寒、宣發(fā)陽氣之功,俾外寒散,玄府通,里氣和,則諸熱癥隨汗而解。仲景在《傷寒論》第35、46、52、313條中論述了風(fēng)寒束表致熱(或發(fā)熱、或鼻衄或咽痛)的證治,創(chuàng)麻黃湯治療風(fēng)寒客表,衛(wèi)陽郁遏之發(fā)熱、鼻衄;以半夏散及湯治療少陰客寒郁火之咽痛。尤在涇云“少陰咽痛,甘不能緩者,必以辛散之;寒不能除者,必以溫發(fā)之……《內(nèi)經(jīng)》‘微者逆之,甚者從之’之意也。”仲景將辛溫之劑大膽地運(yùn)用于寒郁所致的火熱病癥,實(shí)發(fā)《內(nèi)經(jīng)》之未盡。給后世論治火熱病癥以極大的啟示。如《名醫(yī)類案》中記載了“陶尚文治一人傷寒,四五日,吐血不止,醫(yī)以犀角地黃湯等治而反劇,陶切其脈浮緊而數(shù),若不汗出,邪何以解?用麻黃湯一服汗出而愈!奔词呛艹晒Φ尿(yàn)案。

  2 破陰回陽治少陰發(fā)熱

  《素問.陰陽應(yīng)象大論》曰“重寒則熱,重?zé)釀t寒”。當(dāng)疾病發(fā)展到嚴(yán)重階段陰陽的差異性達(dá)到極點(diǎn)時(shí),即朝其反面轉(zhuǎn)化。《傷寒論》第317、 370、353、315條中即記載了少陰陰盛陽衰, 陰陽格拒,真寒假熱之證的治療。由于陰寒內(nèi)盛,虛陽浮越于外,故癥見外假熱:身熱,面赤,口干,手足躁動(dòng),煩躁,脈浮大數(shù);內(nèi)真寒:雖身熱但不欲近衣被,手足躁動(dòng),按之即止,煩躁但精神萎靡,脈浮大卻無力,并見下利,四肢厥冷。方用四逆湯(或通脈四逆湯、或白通湯)破陰回陽,通達(dá)內(nèi)外。這種破陰回陽治療少陰發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)成為后世醫(yī)家運(yùn)用熱因熱用法治療真寒假熱證的范例。

  3 甘溫益氣除虛熱

  《金匱要略.血痹虛勞病篇》曰:“虛勞里急,悸,衄,腹中痛,夢(mèng)失精,四肢酸疼,手足煩熱,咽干口燥,小建中湯主之!薄疤搫诶锛,諸不足,黃芪建中湯主之”。脾胃乃后天之本,氣血陰陽生化之源。脾胃虛弱則陰陽俱損,營(yíng)衛(wèi)不足。陰陽俱損則失調(diào),失調(diào)則煩熱腹痛,營(yíng)衛(wèi)不足則失和,失和則發(fā)熱惡寒。脾胃中虛,陰陽營(yíng)衛(wèi)不得調(diào)復(fù),此時(shí)的治療正如《靈樞.終始篇》所說:“陰陽不足,補(bǔ)陽則陰竭, 瀉陰則陽脫,如是者,可將以甘藥”。 小建中湯中飴糖甘溫,溫補(bǔ)脾胃,炙甘草、大棗助飴糖以補(bǔ)脾胃,桂枝、生能溫中通陽,重用芍藥斂陰和陽。6藥配伍井然有序,共奏溫中補(bǔ)虛,和里緩急之效。對(duì)于脾虛生化之源不足,氣血俱乏,營(yíng)衛(wèi)失調(diào)之虛熱,確有可靠的療效。黃芪建中湯,為小建中湯加黃芪,側(cè)重于甘溫益氣,對(duì)于小建中湯證而見氣虛自汗,時(shí)時(shí)發(fā)熱者尤宜。正如尤在涇所解釋:“中者脾胃也,營(yíng)衛(wèi)生成于水谷,而水谷轉(zhuǎn)輸于脾胃。故中氣立則營(yíng)衛(wèi)流行,而不失其和;又中者,四運(yùn)之軸,而陰陽之機(jī)也,故中氣立則陰陽相循如環(huán)無端而不極于偏。是故求陰陽之和者,必于中氣,求中氣之立者,必以建中也!庇仁现f為后學(xué)者所認(rèn)同,認(rèn)為小建中 湯是外和營(yíng)衛(wèi)、內(nèi)調(diào)陰陽,而又以建立中氣為前提,是甘溫除熱的祖方。而李東垣則受仲景的啟發(fā),創(chuàng)立了補(bǔ)中益氣湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等甘溫除熱的代表方劑。

  4 溫陽化氣解郁熱

  人體陽氣通暢調(diào)達(dá),以行使其溫煦的職能,若一旦陽氣被邪氣阻閉,則郁而發(fā)熱。如《傷寒論》第74條:“中風(fēng)發(fā)熱,六、七日不解而煩,有表里癥,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之!薄督饏T要略》婦人雜病篇“婦人年五十所,病下利數(shù)十日不止,暮即發(fā)熱,少腹里急,腹?jié)M,手掌煩熱,唇口干燥…… 當(dāng)以溫經(jīng)湯主之!贝2條的發(fā)熱皆有氣機(jī)郁阻的病理,前者是水蓄膀胱,后者是瘀阻胞宮。治療郁熱旨在伸發(fā)郁陽,宣通氣機(jī)。即《素問.本病論》所謂:“火郁發(fā)之。”發(fā),發(fā)越、 宣泄之義。針對(duì)火郁之因而相應(yīng)地選擇藥物。故治療均用桂枝溫陽化氣, 宣通氣機(jī)。前者以桂枝伍豬苓茯苓、澤瀉,通陽化氣以利水,使膀胱津液得以通調(diào),外則輸津于皮毛,內(nèi)則通行于上下,自然小便利,口渴除,發(fā)熱解。后者以桂枝配吳茱萸、生姜溫經(jīng)散寒,伍當(dāng)歸、川芎、牡丹皮、赤芍活血散瘀,使瘀去寒散,氣機(jī)調(diào)暢,則郁熱解除。

  5 引火歸原治浮熱

  腎為水臟而寓真火,為人身元陰元陽之根本。在生理狀態(tài)下元陰元陽相互轉(zhuǎn)化,維持一種動(dòng)態(tài)平衡。如久病體弱,勞傷過甚,或房勞不節(jié)導(dǎo)致腎氣虧損,日久必致陽損及陰,而成陰陽兩虛之證。由于陽損及陰,陰虛不能維陽,陽虛不能內(nèi)守,導(dǎo)致腎中虛火失于固守,浮越于上,形成上假熱、下虛寒的病理局面。如《金匱要略》曰:“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之。”其小便反多即為腎陽虛弱,不能固攝之下虛寒證;煩渴引飲則為腎中龍雷之火,上燔心肺之上假熱證。故治療以腎氣丸調(diào)補(bǔ)腎中陰陽,溫滋并用,引火歸原。如《金匱要略直解》云:“用桂附辛熱,引火歸原;地黃純陰,壯真水以滋腎,則陽光行于地下,而霧露自降于中天,何消渴之有”。后世醫(yī)家把金匱腎氣丸作為引火歸原的代表方。如程鐘齡說:“腎氣虛寒,逼其無根失守之火,浮越于上,當(dāng)以辛熱雜于壯水之中,導(dǎo)之下行,所謂導(dǎo)龍入海,引火歸原,如八味湯之類是也!苯饏T腎氣丸被廣泛地用于治療腎中虛火上升的頭面熱證如口糜、乳蛾、鼻衄、白睛溢血等。

  “熱者寒之”是治療發(fā)熱病證的基本治則,但《內(nèi)經(jīng)》并不認(rèn)為這是一成不變的萬能之策。書中同時(shí)指出了“有病熱者,寒之而熱”及“言熱未已,寒病復(fù)始”等治療中存在的問題,并進(jìn)而提出有“微者逆之,甚者從之”,“熱因熱用,寒因寒用”等變通之法,強(qiáng)調(diào)醫(yī)者應(yīng)“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬……疏其血?dú),令其調(diào)達(dá),而致和平!睆纳鲜鲋倬耙詿嶂螣5法 的運(yùn)用中,可見仲景對(duì)經(jīng)旨領(lǐng)會(huì)頗深,對(duì)反治法的運(yùn)用非常靈活,為后人治療疑難、復(fù)雜的發(fā)熱病證指明了方向。
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