網(wǎng)站首頁
醫(yī)師
藥師
護士
衛(wèi)生資格
高級職稱
住院醫(yī)師
畜牧獸醫(yī)
醫(yī)學考研
醫(yī)學論文
醫(yī)學會議
考試寶典
網(wǎng)校
論壇
招聘
最新更新
網(wǎng)站地圖
中醫(yī)理論中醫(yī)臨床診治中醫(yī)藥術(shù)語標準中國方劑數(shù)據(jù)庫中醫(yī)疾病數(shù)據(jù)庫OCT說明書不良反應(yīng)中草藥圖譜藥物數(shù)據(jù)藥學下載
您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學全在線 > 中醫(yī)理論 > 民間中醫(yī) > 正文:石膏重劑應(yīng)用探討【轉(zhuǎn)帖】
    

醫(yī)師交流:石膏重劑應(yīng)用探討【轉(zhuǎn)帖】

本帖最后由 yixing妙善 于 2013/2/9 08:35 編輯 zxtf.net.cn/hushi/

仝小林 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院
●《傷寒論》白虎湯四大證——大熱、大渴、大汗、脈洪大,自然是石膏的使用指征。除此之外,其他疾病,無論病屬外感內(nèi)傷,均有用到石膏的機會。
 ●張錫純認為,除收濕斂瘡止血宜煅石膏外用之外,其他情況均應(yīng)內(nèi)服生石膏。醫(yī)者不可誤以為石膏性大寒而將其煅用。
 大劑量應(yīng)用由來已久
  石膏首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,長于清肺胃氣分之大熱,解肌透熱之力強,生津而不燥,煅用還可斂瘡生肌。大劑量石膏應(yīng)用于中醫(yī)臨床,由來已久。漢代張仲景《傷寒論》、《金匱要略》中的白虎湯、白虎加人參湯、竹葉石膏湯、麻杏石甘湯、越婢湯、大青龍湯等方劑,均含有石膏,用量少則半斤,多至一斤。唐代《備急千金要方》治心熱欲吐、吐不出、煩悶喘急、頭痛之石膏湯,石膏用量為一斤。清代桐城醫(yī)家余霖創(chuàng)清瘟敗毒飲,大劑量石膏可用至180~240克。近代名醫(yī)張錫純對石膏有獨特的認識,認為“無論內(nèi)傷、外感用之皆效”,“即臟腑間蘊有實熱,石膏皆能清之”,“臨證40余年,重用生石膏治愈之證當以數(shù)千計。有治一證用數(shù)斤者,有治一證用至十余斤者,其人病愈之后,飲食有加,毫無寒胃之弊”。近代醫(yī)家孔伯華不唯于外感方面運用石膏得心應(yīng)手,且于雜病方面亦用當通神,根據(jù)患者病情輕重、年齡大小、性別男女等而定劑量,少時三五錢,多至半斤,甚至數(shù)斤煎煮代水飲用。建國之初,運用大劑量白虎湯治療乙腦等,取得了令人矚目的療效。
  性味考辨
  歷代本草和醫(yī)家對于石膏藥性的認識,有微寒、寒、大寒等不同,民間還廣傳“一兩石膏猶勝一擔涼水”。明辨石膏之藥性,有助于更好地利用石膏。石膏最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》,被列為中品,性微寒!侗静菥V目》亦載“氣味辛微寒”。石膏大寒之說,首見于陶弘景之《名醫(yī)別錄》,云“甘,大寒,無毒”。后世部分醫(yī)家受此影響,再加之僅見仲景用白虎湯之四大證(大熱、大渴、大汗、脈洪大),不察其他用石膏方的情況(如《傷寒論》中治療“無大熱,口燥渴”之白虎加人參湯證、治療虛熱之竹葉人參湯證、《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》治療“婦人乳中虛,煩亂嘔逆,安中益氣”之竹皮大丸證等),故將石膏認為是大寒之品,遂沿襲成風,畏如虎狼之藥。
  張錫純?yōu)榻獬藗儗κ嗟囊蓱],說明其性“易馴”,援引《神農(nóng)本草經(jīng)》之說,謂非大寒之物,“宜于產(chǎn)乳”,《金匱要略》載有竹皮大丸,可知其功用純良,并無黃連黃柏諸清熱藥大寒傷中之弊。“諸藥之退熱,以寒勝也;而石膏之退熱,逐熱外出也!
  用藥指征
  《傷寒論》白虎湯四大證——大熱、大渴、大汗、脈洪大,自然是石膏的使用指征。除此之外,其他疾病,無論病屬外感內(nèi)傷,均有用到石膏的機會。張錫純認為,外感實熱者服之,能使內(nèi)蘊之熱息息自毛孔透出。在臨床上,不管是什么病證,只要有“火熱熾盛”的病機,張錫純都以生石膏為主來進行治療,每能對許多疑難雜病獲得奇效。
  南京中醫(yī)藥大學黃煌教授對于石膏適合什么情況下的大汗、大渴、脈洪大,做了詳細說明:大汗:特點一是量多,常常汗出濕衣,或者反復(fù)出汗;二是身體伴有熱感,患者不惡寒反惡熱。大渴:舌苔干燥缺乏津液,或如砂皮,或干焦,欲飲水數(shù)升。脈洪大:脈或滑數(shù),甚至數(shù)疾;或浮大,輕取即得;或如洪水洶涌有氣勢;如果脈微細,就不適宜了。
  孔伯華總結(jié)張仲景用石膏,認為是從煩躁、渴、喘、嘔吐四處著眼。煩躁用石膏者,如小青龍加石膏、大青龍湯、白虎加人參湯、竹皮大丸,蓋陰氣偏少,陽氣暴勝,其暴勝之陽,或聚于胃,或犯于心,煩躁乃生,石膏能化暴勝之陽,能解在胃之聚,故煩躁得治;渴用石膏的如白虎湯、白虎加人參湯,蓋溫熱之邪化火傷津,津液不能上潮則口渴,石膏能瀉火潤燥,故渴得治;喘而用石膏的如越婢加半夏湯(肺脹而喘)、小青龍湯加石膏(煩躁而喘)、防己湯(其人喘滿)、麻杏石甘湯(汗出而喘),蓋此四證之喘,皆為熱在于中氣則被迫于上,用石膏化在中之熱,氣自得下而喘自治矣;吐用石膏者,如竹葉石膏湯、竹皮大丸,蓋此二證之嘔吐,是因熱致虛、因虛氣逆所致,用石膏熱解氣自平,嘔逆亦遂自止也。
 孔伯華用石膏的體會是:石膏一藥,遇熱證即放膽用之,起死回生,功同金液。能收意外之效,絕無僨事之虞,若用之鮮少,則難奏其功,俗流煅用則多流弊。
  使用注意及禁忌
  石膏大劑量(30克以上)用于清熱止渴止汗,多配伍知母;小劑量(15~20克)用于配伍麻黃以平喘。張錫純認為除收濕斂瘡止血宜煅石膏外用之外,其他情況均應(yīng)內(nèi)服使用生石膏。醫(yī)者不可誤以為石膏性大寒而將其煅用。張錫純力倡用生石膏的同時,屢次闡明煅石膏之弊端!耙允嗪疀鲋,原兼辛散,煅之則辛散之力變?yōu)槭諗,服之轉(zhuǎn)可增病!睆堝a純用石膏一大指征就是根據(jù)大便情況:“若大便不實者宜少用,若瀉者石膏可不用,待其瀉止便實仍有余熱者,石膏仍可再用!
  關(guān)于石膏的服法,張錫純提出一要徐徐溫服,使藥力常在上焦、中焦,而寒涼不至于下侵而致瀉,既利于散熱,又可護胃;二要多次分服,慎勿頓服等。
 清代凌奐提出了以下幾種禁用石膏的情形:溫熱病多兼陽明,若頭痛,遍身骨痛而不渴,不引飲者,邪在太陽,未傳陽明,不當用。七八日來邪已結(jié)里,內(nèi)有燥屎,往來寒熱,宜下之,勿用。暑氣兼濕作泄,脾胃虛弱者勿用。瘧邪不在陽明而不渴,亦不宜用。產(chǎn)后寒熱,由于血虛,或由惡露未盡;骨蒸勞熱,由于脾胃虛寒,陰精不足,而不由于外感者,并勿誤用。傷寒陰盛格陽,內(nèi)寒外熱,便青舌黑,屬寒者,誤投之,不可救也。歸納起來,大抵為口不渴,脾胃虛寒,陰盛格陽,血虛陰虛發(fā)熱,以及承氣湯證、葛根芩連湯證的情況下當勿用或慎用石膏。
  重慶名老中醫(yī)熊寥笙認為,《溫病條辨》提出的白虎湯“四禁”,可作為臨床大劑量使用石膏的參考:“若其人脈浮弦而細者,不可與也;脈沉者,不可與也;不渴者,不可與也;汗不出者,不可與也。常須識此,勿令誤也!贝税谆⒅。
  延伸閱讀
  古今醫(yī)案摘錄  兩腿腫疼 (張錫純醫(yī)案)
  西安縣煤礦司賬張子禹腿疼,其人身體強壯,兩腳腫疼,脛骨處尤甚。服熱藥則加劇,服涼藥則平平,醫(yī)治年余無效。其脈象洪實,右脈尤甚,其疼腫之處皆發(fā)熱,斷為相火熾盛。小便必稍有不利,因致濕熱相并下注。宜投以清熱利濕之劑,初用生石膏二兩,連翹、茅根各三錢,煎湯服。后漸加至石膏半斤,連翹、茅根仍舊,日服兩劑,其第二劑石膏減半。如此月余,共計用生石膏十七斤,疼與腫皆大輕減,其飲食如常,大便日行一次,分毫未覺寒涼。旋因礦務(wù)忙甚,來函招其速返,臨行切囑其仍服原方,再十余劑當脫然痊愈矣。
  張錫純有論“用藥以勝病為主不拘分量之多少”,“有所用之藥本可以除病,而往往服之不效,間有激動其病愈加重者”,“此無他,藥不勝病故也”。一再強調(diào)用足劑量的必要,反問“病足以當其藥而綽有余力,藥何以能除病乎”?張錫純生平用大劑挽回重證之案甚多,本案即“共計用生石膏十七斤”。
 重用生石膏、生地黃治療中樞性高熱(病歷摘要)
 王某,男,61歲。因“頭暈一天,昏迷12小時”而入院。顱腦MRI示:雙側(cè)小腦大面積梗死,雙側(cè)丘腦及橋腦梗死,腦白質(zhì)病,腦萎縮。給予脫水、降顱壓、抗凝及對癥治療,患者仍處于淺昏迷狀態(tài),發(fā)病10天后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫在38~39.5℃之間波動。發(fā)病第23天顱腦CT顯示:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)腦梗死,左側(cè)枕部、左小腦腦出血并潰入第4腦室;颊邽槎喟l(fā)性腦梗死,日前又出現(xiàn)梗死后出血,故考慮為中樞性發(fā)熱,給予藥物降溫及物理降溫,效果均不理想。面紅赤,大便數(shù)日未行,舌干紅,苔黃厚膩,脈滑數(shù)。查體:壓眶反射存在,雙瞳孔不等大,四肢肌張力低,肌力0級,雙側(cè)巴氏征(+)。
  西醫(yī)診斷:多發(fā)性腦梗死繼發(fā)腦出血,中樞性高熱。中醫(yī)診斷:中風。
 中醫(yī)辨證:閉證。治法:清熱醒神開竅。
  處方:犀角地黃湯合安宮牛黃丸。
  1.犀角地黃湯加減:生石膏60克,生地黃60克,水牛角60克(先煎),羊角粉l克(分沖),牡丹皮30克,赤芍30克,生大黃9克,銀花30克,敗草30克,野菊花30克,紫花地丁30克。兩劑,水煎服,每劑煎至300毫升,于當日晚8時、凌晨1時、次日早7時分別服用150毫升。
 2.安宮牛黃丸一丸,2次/日,溫開水化開后胃管注入。次日早8時體溫降至38℃,大便3次,下午4時服用150毫升,晚8時體溫為37.1℃,連續(xù)觀察兩日體溫均正常。
 本案為多發(fā)性腦梗死引起的中樞性發(fā)熱,重用生石膏、生地黃、水牛角兩清氣營。高熱時體內(nèi)積熱太多,散發(fā)不出,生石膏在此處用之以清泄郁熱、打開玄府,內(nèi)熱清,玄府開,自然汗出而熱解。亦可仿效張錫純生石膏配阿司匹林之意,加服百服寧等解熱鎮(zhèn)痛藥輔之。在氣營兩燔、熱毒轉(zhuǎn)重時,生石膏可配大劑量生地黃30~60克,甚或120克,兩清氣營,氣分階段即可配伍用之,以防傷陰。氣分熱很重時亦可用三石湯(滑石、生石膏、寒水石)以清泄內(nèi)熱。

----------- 本帖最后由 yixing妙善 于 2013/7/16 08:00 編輯

摘錄:【溫熱經(jīng)緯】載余師愚論疫,皆用寒涼藥。如地方冬令不冷,其地如發(fā)生疫病,絕無純用石膏之證。去年成都夏至后,霍亂成疫,一街一日死至七十人,醫(yī)家用麥冬、滑石兼干白術(shù)者,皆得不死。純用熱藥皆死,純用寒藥亦死。是疫證醫(yī)案,亦宜指出某地、某時,乃有著落。

  石膏,陽明燥金病之潤燥開結(jié)之藥。極寒相火,極敗中氣。故傷寒論白虎湯用石膏,必曰外無大熱。石膏本以清熱,既無大熱,何必用之。不知石膏清熱,乃清內(nèi)熱。內(nèi)果熱矣,外即無大熱。因人身火氣內(nèi)藏,病則內(nèi)熱,內(nèi)熱則外寒。火氣外散,病則外熱,外熱則內(nèi)寒。內(nèi)寒則禁用石膏。仲聖怕人不知此點,故於用石膏之條文,一則曰外無大熱者,再則曰口渴心煩背微惡寒者,無少陰證者。外無大熱的大字,因胃實的熱證,內(nèi)外皆熱,故外無大熱。外熱如大,即相火外洩的多,內(nèi)必寒也。口渴則燥熱傷津也。背微惡寒者,背乃胸之陽,燥熱灼傷胸部津液,熱盛在胸,則背部之陰,不能交於胸中之陽,故背惡寒。凡熱證之惡寒,皆熱盛於內(nèi),陰為陽拒,不能相交,陰現(xiàn)本氣之故。無少陰證,無少陰內(nèi)寒證也。傷寒陽明燥金一氣獨勝,既熱且燥,既燥且結(jié),傷耗肺液胃液,為唯一燥證。故用石膏清燥開結(jié)。溫病虛證,外熱內(nèi)虛。石膏敗火寒中,溫病服之,無不一瀉而死。石膏治燥病之實者,即傷寒陽明白虎湯證是也。溫病由內(nèi)疏洩外出,燥病由外收斂內(nèi)入,出外則虛,入內(nèi)則實,病源各異,豈可忽諸。
...
醫(yī)學全在線 版權(quán)所有© CopyRight 2006-2046, MED126.COM, All Rights Reserved
皖I(lǐng)CP備06007007號
百度大聯(lián)盟認證綠色會員可信網(wǎng)站 中網(wǎng)驗證