熱痹并角膜潰瘍案
王某，女，20歲，1982年9月29日初診。
患者體質(zhì)健壯，夏季貪涼，多次用冷水浴身而致兩膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動(dòng)時(shí)疼甚，以右膝關(guān)節(jié)為重，局部腫脹發(fā)熱，有時(shí)呈游走性疼痛，向下放射至脛、踝關(guān)節(jié)。右眼球結(jié)膜發(fā)紅，酸痛、流淚、怕光等眼病癥狀，隨著膝關(guān)節(jié)疼痛輕重而增減，曾服西藥治療月余無(wú)效，遂來(lái)中醫(yī)求治。
刻診：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)均良好，右下肢因疼痛而活動(dòng)受限，右膝關(guān)節(jié)和右踝關(guān)節(jié)均腫脹，觸之有熱感，右腳拇趾，中趾均疼痛。以右膝關(guān)節(jié)為重，右眼球結(jié)膜充血，角膜下方6~7點(diǎn)處有如針尖狀大小的白色潰瘍面，酸疼、怕光、流淚、視力減退。實(shí)驗(yàn)室檢查：白血球12.8×109/L，中性78%、淋巴22%；脈弦數(shù)無(wú)力，舌質(zhì)紅，苔白薄而燥。
脈癥相參，患者內(nèi)有蘊(yùn)熱，時(shí)時(shí)冷浴，熱被寒邪郁遏，郁久化熱而成瘀，瘀阻關(guān)節(jié)經(jīng)筋，使關(guān)節(jié)腫脹而疼痛。治療給于清熱解毒活血化瘀，佐以祛濕止痛。白虎桂枝湯加減。
處方：生石膏30克，桂枝12克，知母12克，當(dāng)歸10克，紅花10克，黃柏12克，蒼術(shù)10克，羌活10克，玄參15克，防已10克，乳香10克，牛膝12克，金銀花15克，連翹20克，蟬蛻15克。3劑，水煎服。
二診：上藥服3劑后，膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，自覺局部熱脹有明顯好轉(zhuǎn)。但兩膝以下和足趾時(shí)有陣發(fā)性疼痛。右眼球結(jié)膜仍充血和酸痛、怕光、流淚。治療以原方去防已、桂枝，加菊花12克，荊芥15克，3劑水煎服。
三診；上藥服后，兩膝關(guān)節(jié)脹疼和踝關(guān)節(jié)熱疼明顯消退，觸之局部未有熱感。右眼酸痛、怕光、流淚、明顯改善。治療同上方去乳香、羌活，繼服3劑。
四診：膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腫脹和足趾疼痛均消失，活動(dòng)自如，右眼球結(jié)膜充血消退，淚已止，但右眼角膜下方遺有針尖狀白色云翳，視力尚可。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞8×109/L，中性75%，淋巴25%，再以上方去荊芥，繼服5劑以鞏固療效。
隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。
按：臨床熱痹較多見，但并發(fā)角膜潰瘍者極少。此證屬內(nèi)有蘊(yùn)熱，陽(yáng)氣偏勝�！端貑�(wèn)痹論》云：“其為熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝，陽(yáng)遭陰,故為熱�！憋L(fēng)寒濕之邪郁遏，郁久則成瘀，濕邪化熱，熱毒內(nèi)生，流竄經(jīng)筋，瘀阻不通，故兩膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛發(fā)為熱痹。
膝者筋之腑，筋屬肝，肝開竅于目，但此患者右眼角膜潰瘍，球結(jié)膜充血，酸痛、流淚等伴隨著膝關(guān)節(jié)病情輕重而變化。此乃濕邪熱毒郁遏，熱毒循經(jīng)入目為患，治療重在清熱解毒，活血化瘀，祛濕止疼。
方中生石膏、桂枝二者，一為辛甘寒、一為辛溫，既能清肌膚經(jīng)筋之熱，又能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)疏通經(jīng)絡(luò)，當(dāng)歸、紅花、乳香活血化瘀而止疼；加黃柏、蒼術(shù)之二妙散和羌活、防己清濕熱而止疼，玄參、知母、金銀花、連翹、蟬蛻清熱解毒，祛風(fēng)熱，消目赤，散云翳。牛膝補(bǔ)肝腎，引藥歸于經(jīng)筋，使藥直達(dá)病所。
寒痹案
謝某，男，24歲，1979年8月22日初診。
患者于伏天抽井水抗旱，因天氣炎熱勞動(dòng)汗出，為貪涼而將兩腳反復(fù)浸泡于冷水內(nèi)，至第二天兩腳發(fā)涼如置冰窯內(nèi)，疼痛難忍，行動(dòng)不便，穿棉靴保暖稍好些，但兩腳不出汗。曾服強(qiáng)的松、安乃近等暫時(shí)緩解，待藥力消失后而疼痛如故，如此反復(fù)治療兩個(gè)月余無(wú)效而來(lái)求中醫(yī)診治。
刻診：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，食欲尚可，痛苦面容，兩腳穿棉靴保暖而步履艱難，兩腳皮色不變，觸之有涼感，兩上肢活動(dòng)自如而無(wú)所苦。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉15mm/h，脈遲而緊，舌質(zhì)淡紅，苔正常。
辨證：寒邪凝滯，脈絡(luò)痹塞。給予溫經(jīng)散寒解郁通絡(luò)法，烏頭湯加減。
處方：當(dāng)歸12克，麻黃12克，附子15克（先煮20分鐘再下它藥)，川烏10克，羌活12克，獨(dú)活12克，桂枝12克，細(xì)辛6克，乳香12克，雞血藤20克，水煎服。
二診：上藥服3劑后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，同上方繼服3劑。
三診：患者服藥后，兩腳有熱感，稍有腳汗，疼痛基本控制，不加保暖亦無(wú)痛楚，守原方繼服3劑。
四診：兩腳疼痛和涼感消失，再以原方3劑鞏固療效，并囑咐以后禁用冷水洗足，冬季應(yīng)加強(qiáng)保暖。
追訪一年未見復(fù)發(fā)。
按：患者因夏季炎熱，勞而傷形，而致衛(wèi)陽(yáng)不固，汗出淋漓，腠理空虛，卻貪涼將兩腳反復(fù)置于冷水內(nèi)浸泡，寒濕之邪乘虛而入。寒為陰邪，凝滯不散而成瘀，瘀阻經(jīng)絡(luò)不通而疼痛。
筆者認(rèn)為：“有寒必有凝，有凝必有滯，有滯必有瘀”。治療用當(dāng)歸、雞血藤、乳香活血化瘀止疼，麻黃、桂枝、附子調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫經(jīng)發(fā)汗而散寒。川烏、細(xì)辛、羌活、獨(dú)活溫經(jīng)散風(fēng)濕而止疼，故寒祛凝解則痛除。
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