2、性別：
女
3、生辰（生日，必填)農(nóng)歷：1985.12.19
4、籍貫（或居住地，必須填寫(xiě))：湖南
5、婚否：
已婚
6、職業(yè)：開(kāi)網(wǎng)店
7、身高： 160CM
8、體重：45KG
9、面色、膚色（請(qǐng)描述皮膚是什么顏色)例如（天生膚白，但現(xiàn)在偏黃，有無(wú)斑塊或黃褐斑)？：有一點(diǎn)偏青黃，最近皮膚越來(lái)越差了，嘴角起皮，鼻子額頭卻還在冒油，鼻唇溝黑頭多，太陽(yáng)穴長(zhǎng)小痘痘小斑塊
10、主要癥狀（最初發(fā)病的年份月份，請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述認(rèn)真填寫(xiě)，以便診斷)？：大便粘膩好多年，吃肉吃辣后更嚴(yán)重，冬天比夏天嚴(yán)重，夏天偶爾解得干凈，冬天從來(lái)沒(méi)有過(guò)，幾天一次，便意不明顯，不干，沖不干凈，解不干凈，看過(guò)火神派，說(shuō)是脾腎陽(yáng)虛，吃了十幾付藥沒(méi)什么感覺(jué)，后因白帶多偏黃又看另一中醫(yī)說(shuō)脾虛夾濕，開(kāi)了完帶湯加減，吃時(shí)還行，不吃立馬恢復(fù)原樣，又后來(lái)看到四佰本的帖子吃了生雞內(nèi)金生白術(shù)薏米茯苓，也是吃時(shí)大便很好，不粘池子，一分鐘解決，不吃又不行了，現(xiàn)在生冷水果涼性的東西均不沾，冬天還是很惱火，
11、發(fā)病經(jīng)過(guò)及病史（病情加重的年份月份，請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述，認(rèn)真填寫(xiě))？：18歲不懂事吃太多冰淇淋，21歲開(kāi)始痛經(jīng)，22歲因腎結(jié)石引起尿潴留住院吊水，
12、現(xiàn)在急需治療、解決的問(wèn)題
？：
西醫(yī)病名？：腸動(dòng)力低下，
做過(guò)何種檢查？：NO
是否長(zhǎng)期用過(guò)激素？：NO
是否大量用過(guò)抗生素？：NO
是否有其他疾病或做過(guò)臟器手術(shù)？：NO
二、請(qǐng)仔細(xì)選擇下列部位身體狀態(tài)（可自己補(bǔ)充)
1、脈搏：在平靜的狀態(tài)下自測(cè)脈博，心率（每分鐘跳動(dòng)次數(shù))？好像偏快
重按能清楚的摸到脈嗎？ 看過(guò)中醫(yī)，說(shuō)脈弦細(xì)
輕按能清楚的摸到脈嗎？
輕、中、重三種力度，那種力度更能清楚的摸到脈路？（左右相比脈體大小，寸、關(guān)、尺，輕、中的大小，力度)？
一呼一吸間脈搏跳動(dòng)幾下？有力或無(wú)力？【對(duì)于診斷疾病（至關(guān)重要)】：
2、面色：？
3、嘴唇顏色？：
紅，起皮
4、眼（如是否白睛有血絲、是否有眼袋等)？：有黑眼圈
5、舌苔：
如【
舌質(zhì)顏色、舌苔厚膩、黃苔、白苔、是否有齒痕】？（并附上面部照片和舌像及舌下絡(luò)脈的照片)舌尖紅，兩邊有齒痕
6、口：是否口苦、口干，睡覺(jué)或平時(shí)是否會(huì)不知不覺(jué)的流涎？：口干，偶爾睡覺(jué)有流涎
7、有痰無(wú)痰？痰的顏色？無(wú)
8、有沒(méi)有氣不夠用或嗜臥/貪睡?是否困倦乏力?!是否腰膝酸軟?!乏力、氣短、胸悶？背困？在什么情況下加重？：有乏力
9、是否經(jīng)常感冒、發(fā)燒？否
10、頭：無(wú)明顯不適
11、項(xiàng)椎：無(wú)明顯不適
12、背部（有無(wú)涼、痹、痛，具體部位)？：無(wú)
13、心臟，胸（有無(wú)悶、痹、痛、涼)？無(wú)
14、心下及胃脘(有無(wú)痛疼或寒涼)？： 無(wú)
15、胃、膽、腹、脅（有無(wú)脹、悶、痞硬、痛疼及腸鳴音)？：偶爾臍周有不適，不明顯痛點(diǎn)
16、飲食情況如何？：（喜涼、喜溫 。是否厭油膩)？：喜溫，清淡，喜湯湯水水的食物，面條餃子之類
17、臍腹交接是否痛庝（痞硬或據(jù)按)？：有，有硬塊，是宿便嗎
18、小腹（有無(wú)墜脹及痞、硬、痛疼)？
有
19、腰（有無(wú)寒、涼、酸、困、痛)（左側(cè)嚴(yán)重或是右側(cè)嚴(yán)重)？：剛生小孩一年，有時(shí)抱小孩久了腰酸
20、睡眠質(zhì)量？作息時(shí)間？：
多夢(mèng)，帶小孩，夜里經(jīng)常醒來(lái)給小孩蓋被，一般九點(diǎn)多睡
21、是否失血或獻(xiàn)血（失血或獻(xiàn)血量)？：獻(xiàn)過(guò)300CC
三、請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述：周身、四肢、腳手、溫度，是否周身怕冷或怕熱（腳涼是否過(guò)膝，手涼是否過(guò)肘)？冬天手腳冰涼，未過(guò)膝過(guò)肘，夏天不怎么怕熱
四、請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況（必選，請(qǐng)?jiān)敿?xì)選擇)
1、大便（是否濕、粘、有無(wú)粘液、便秘、顏色、是否便血，每日次數(shù))？：
濕，粘，偶有粘液，色黃，兩三天拉一點(diǎn)點(diǎn)
2、小便（顏色、量多少、有無(wú)血尿，乳糜尿
，尿混濁或痛庝，或余瀝不盡，每日次數(shù))？：
正常
3、房事（多少，月次數(shù))？：幾天一次
五、請(qǐng)回答身體經(jīng)常有哪些異常狀況（時(shí)間)？：
六、七情何者為重（如：憂郁、思慮、暴怒)？：思慮
七、性格（脾氣好、壞、是否多疑)？：容易陷入負(fù)面情緒
八、身體有無(wú)出現(xiàn)浮腫或腫脹現(xiàn)象（是水腫或是氣腫)？無(wú)
九、女性
1、月經(jīng)初潮的年齡、月份？：15歲，月份不記得了
2、月經(jīng)【提前或是推后、來(lái)月經(jīng)的天數(shù)，是否痛經(jīng)，是否月經(jīng)前、后腹脹痛，量多少、有無(wú)塊狀物、顏色,是否淋漓不盡】？：生小孩前痛經(jīng)，推后幾天，生后不痛經(jīng)，月經(jīng)提前幾天
3、乳房經(jīng)期前后或期間是否脹痛？無(wú)
4、白帶【黃、青、黑，量多少，是否有異味】？：夏天量偏多，冬天不多，色偏黃，無(wú)異味
5、婚前有否房事或墮胎？第一次性生活的年齡或墮胎時(shí)間（次數(shù))？：22，無(wú)流產(chǎn)史
