1、基本情況
性別：女
年齡：31
出生：1981 年6月29日16:30 時(shí)
職業(yè)：文員
婚否：已婚
身高：165
體重：83KG
膚色：偏白
體形：胖
腰圍：90
籍貫：上海
現(xiàn)住址（具體到市，縣)：上海
當(dāng)?shù)刈罱欢螘r(shí)間溫度、天氣情況：多云到晴，時(shí)有雨
有無(wú)不良嗜好(抽煙,喝酒，手yin，熬夜等等)：基本無(wú)，有時(shí)晚睡12點(diǎn)左右
現(xiàn)在主要癥狀（做為治病的主要參考，請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě))：身體偏胖，下半身一直涼，容易頭疼
主癥特點(diǎn)（那些條件可使癥情加重或減輕？相關(guān)伴隨癥狀) ：
脂肪肝，脾胃虛弱，體內(nèi)濕寒過(guò)重
2、請(qǐng)選擇下列身體部位所具癥狀—— （把癥狀復(fù)制到后面冒號(hào)后，有不同癥狀者請(qǐng)另注明，沒(méi)有者請(qǐng)?zhí)顭o(wú)/正常)
面色（與平常是否不同？紅，黃，白，黑，青，有無(wú)光澤？)： 偏黃，容易出油
眼象：（紅，腫，痛，白睛顏色：色青，色黃，有無(wú)血絲？有無(wú)瘀斑？有無(wú)黑點(diǎn)？有無(wú)干澀，昏花，流淚，脹感？眼下顏色，----左，右) 眼白色青，有血絲
舌象、舌質(zhì) 顏色：（紅，淡紅，淡白，深紅，紫紅，青，紫，是否有瘀斑瘀點(diǎn)？何處？舌尖紅，舌邊紅？) 淡紅，舌底有瘀
舌體：（瘦，胖，舌邊有無(wú)齒痕，舌體是否干燥？濕潤(rùn)，適中)： 胖，有齒痕，適中
舌苔：（厚，薄，黃，白，黑，膩，腐，或有無(wú)苔？或有無(wú)裂痕？或是否光潔如鏡？有無(wú)剝脫？) 厚，白，有裂痕
脈象（直接按病歷本寫(xiě)上即可，非專業(yè)人士也可以按下面稍作選擇。)：
*左：（快，慢，有力，無(wú)力，粗，細(xì)，浮，沉，遲，數(shù)，松，緊，是否有停頓？時(shí)快時(shí)慢？) 快，無(wú)力，粗，浮
*右： （快，慢，有力，無(wú)力，粗，細(xì)，浮，沉，遲，數(shù)，松，緊，是否有停頓？時(shí)快時(shí)慢？)快，有力，粗，浮
頭（痛，暈，脹，麻，木，昏，沉重，在頭頂，兩太陽(yáng)穴，后枕部，前額部，全頭)： 見(jiàn)風(fēng)、晚睡就會(huì)一邊疼，太陽(yáng)穴
頸（僵，痛，酸，重，脹，部位？何時(shí)加重？睡醒？活動(dòng)干活？)：
目（干澀，昏花，
眩暈，流淚，左，右)： 干澀，不能帶隱形眼鏡，帶了會(huì)特別干
耳（鳴，聾，癢，痛，左，右)：
鼻（不通，流涕，左孔，右孔，全孔，鼻涕稀稠，顏色，有無(wú)
鼻息肉，
鼻中隔偏曲，鼻炎，（副)鼻竇炎)： 鼻梁怕冷風(fēng)
口（口干、渴否？口苦？口膩？口甜？無(wú)味？有無(wú)泛酸？有無(wú)異味？潰瘍？腫痛？睡時(shí)是否流口水？)： 早上起來(lái)口苦，有時(shí)睡覺(jué)留口水
口唇（紅潤(rùn)，淡紅，深紅，淡白，蒼白，青黑，干裂，口瘡)： 深紅
嘔吐（有，無(wú)，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，嘔吐為未消化食物？，酸水，干嘔而不吐)： 月經(jīng)前會(huì)有嘔吐感
咽（干，痛，癢，吞咽困難，感覺(jué)有異物)：
胸（滿，悶，脹，痛，熱，涼)： 有時(shí)會(huì)悶
乳（脹，痛，增生，腫塊，左，右)：月經(jīng)前會(huì)漲
脅（脹，痛，熱，涼，左，右)：
心（煩，悸，慌，緊，痛，涼，熱，跳快)： 容易
心悸心下（滿，堵，脹，燒，痛)：
胃（脹，痛，滿，酸，涼，熱，疼痛性質(zhì)，何時(shí)加重？飯前，飯后？)： 涼 手摸胃部一直是涼的
腹（腫，脹，痛，滿，硬，涼，熱，喜按，拒按，喜冷，喜熱，有無(wú)膨隆，腹部有無(wú)靜脈曲張，有無(wú)腸鳴音)：
肩（痛，凝，酸，麻，脹，涼，熱，部位？左，右)： 右肩 酸
臂（痛，涼，熱，酸，麻，部位？左，右)：
手（涼，熱，干燥，出汗，麻，抖，部位？左，右)：
背（痛，酸，重，麻，脹，涼，熱，部位？左，右)：
腰（酸，重，痛，麻，涼，熱，脹，部位？左，右，上，下，中間？)： 月經(jīng)、勞累會(huì)酸
外陰（腫，脹，痛，熱，涼，如燒，墜脹，攣縮)：
腿（痛，酸，重，麻，木，腫，脹，涼，熱，僵，軟，部位？左，右)： 右腿會(huì)浮腫，會(huì)酸
膝（痛，腫，脹，酸，麻，涼，熱，軟，骨痛，左，右)： 右膝容易酸
足（痛，麻，脹，涼，熱，，左，右)：
足跟（痛，涼，熱，麻，脹，左，右)：左右 涼
足趾（麻，痛，脹，涼，熱，部位？左，右)：
3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況——
飲（多，少，喜涼，喜熱，喜溫，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：多，喜溫，喜甜
食（多，少，喜涼，喜熱，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油膩，厭油膩)：多，喜溫，喜甜，喜粥，喜油炸
睡眠（多，少，平時(shí)是否易困倦？是否
失眠？多夢(mèng)？失眠為不易入睡？或睡后易醒？時(shí)時(shí)驚醒？醒后入睡是否容易或困難？)：8小時(shí)左右，容易困倦，多夢(mèng)，難以入睡，醒后入睡困難
大便（次數(shù)，干，濕，粘，膩，
便秘，失禁，顏色，溏瀉，是否成形？解時(shí)肛門(mén)有無(wú)灼熱？有無(wú)不消化食物？有無(wú)蟲(chóng)卵？有無(wú)膿血？是否感覺(jué)總欲大便，但便出不爽？)： 基本一天一次，成型，松軟
小便（次數(shù)，量多，少，不暢，不禁，顏色，頻數(shù)，有無(wú)
血尿？有無(wú) 渾濁？有無(wú)灼熱感？小便時(shí)有無(wú)疼痛？通暢否？氣味有無(wú)異常？)： 有尿頻、尿不盡的感覺(jué)
皮膚情況（有無(wú)斑疹，斑疹顏色？皮膚顏色？有無(wú)腫脹，腫塊？質(zhì)地，瘡
癤，局部顏色，癢否？痛否？膚溫？)皮膚偏油
★女性還加以下幾條：
月經(jīng)（周期？多，少，提前，延期，深紅，黯暗，鮮紅，淡紅，濃稠，清稀，有無(wú)血塊，
閉經(jīng))： 25-30天，有血塊，鮮紅
白帶（有，無(wú)，多，少，白，黃，腥，臭)： 有，一般
胎產(chǎn)情況（有無(wú)經(jīng)歷胎產(chǎn)？孕幾產(chǎn)幾？有無(wú)
流產(chǎn)史？) 生過(guò)一個(gè)女兒，宮外孕1次，流產(chǎn)2次
4、請(qǐng)回答身體是否有如下這些癥狀——
（
發(fā)熱，出汗，怕冷，怕風(fēng)，怕熱，哮，喘，咳，氣短，有痰，打嗝，嘔逆，惡心，
腹瀉，
便血，
尿血，
吐血，鼻血，
牙齦出血，心煩，易恐，肢體
震顫，肢體僵硬，乏力倦怠，頭重腳輕，少氣懶言，嗜臥，不喜臥，半身不遂，時(shí)冷時(shí)熱，長(zhǎng)期低燒，淋巴節(jié)腫大，胸骨刺痛，站立覺(jué)累，靜脈曲張，骨發(fā)空，骨發(fā)熱，夢(mèng)遺，
早泄，
陽(yáng)痿，不孕)： 出汗，怕冷，怕風(fēng)，怕熱，打嗝，牙齦出血，乏力倦怠，少氣懶言，嗜臥
5、七情何者為重—— 思慮
（喜悅，憤怒，憂郁，思慮，悲傷，恐懼，驚悸)
6、 所做的檢查（盡可能詳細(xì))：
血常規(guī)，大小便，肝腎功能，x片檢查，b超，內(nèi)窺鏡檢，ct，核磁等等
以前如何治療，所用的時(shí)間：
所用的藥物（中藥，西藥)：
療效：
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藿香10
佩蘭10
川芎10
防風(fēng)10女貞30
山藥30
茵陳30
知母20
黃柏20
白蔻10伏苓30
黨參30,先買(mǎi)3至5副服后調(diào)方
