當(dāng)
艾滋病毒被發(fā)現(xiàn)30年之際,臺(tái)灣的臺(tái)大醫(yī)院卻出現(xiàn)將一位艾滋感染者的器官,誤植給5名病患的重大醫(yī)療事故。看來簡(jiǎn)單的環(huán)節(jié)卻是錯(cuò)誤所在,這次臺(tái)大醫(yī)院的醫(yī)療疏失正是“魔鬼細(xì)節(jié)”的最佳批注!
特約記者 _ 艾磊 臺(tái)北報(bào)道
8月23日,38歲的邱志明(化名),趁全家人外出旅行時(shí),突然從新竹自家的高樓墜下,被送往醫(yī)院急救,隔日被宣告不治。
在兒子被醫(yī)生宣告死亡的那一刻,邱的母親流著眼淚,作出了一個(gè)艱難的決定:她撥通了臺(tái)灣大學(xué)附屬醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱臺(tái)大醫(yī)院)新竹分院的電話,表示愿意將兒子的器官捐給需要器官移植的重大傷病患者。
在臺(tái)灣,每年約有1800名病患苦苦等待器官移植的機(jī)會(huì),但是能夠順利完成移植手術(shù)的幸運(yùn)兒,只有200人左右。如果順利,邱志明的器官,將會(huì)救治五個(gè)病患的生命。
“我們家突然少了一個(gè)兒子,如果能夠捐出器官,讓別的家庭不會(huì)有人離開,也等于兒子重生了……”邱媽媽的這番善意,沒想到會(huì)因?yàn)槠鞴僖浦策^程中一次致命的疏忽,讓這些等待新生的病患再一次被拉入地獄。
倉(cāng)促的器官移植
8月24日當(dāng)天,臺(tái)灣最好的醫(yī)院—臺(tái)大醫(yī)院的器官移植小組迅速趕到新竹展開檢驗(yàn)手續(xù)。依照臺(tái)灣“衛(wèi)生署”制定的“器官移植前置作業(yè)流程”,必須在4個(gè)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行兩次腦死判定,才能開始進(jìn)行摘除器官的手術(shù)。
當(dāng)邱志明第一次被宣判腦死之際,移植小組即刻抽出了他的血液,火速?gòu)男轮袼突嘏_(tái)北的臺(tái)大醫(yī)院,進(jìn)行“七大類八項(xiàng)檢查”,包括B型肝炎病毒抗原、抗體、C型肝炎病毒抗體、
梅毒、艾滋病、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、弓漿蟲抗體。
在邱的血液被送往臺(tái)北檢查的同時(shí),工作人員也忙于將死者的人類組織抗原與等待器官捐贈(zèng)者進(jìn)行比對(duì),以便爭(zhēng)取時(shí)效,進(jìn)行器官移植手術(shù)。
第二次,在邱志明腦死亡被判定之后,臺(tái)大醫(yī)院的檢驗(yàn)結(jié)果也出爐。
“血液檢測(cè)艾滋病的結(jié)果是reactive(陽(yáng)性)”,臺(tái)大醫(yī)院的醫(yī)檢師在第一時(shí)間撥打電話,向臺(tái)大醫(yī)院器官捐贈(zèng)移植小組的協(xié)調(diào)師回報(bào)結(jié)果,但協(xié)調(diào)師記錄下來的卻是“non-reactive(陰性)”。除了口頭告知外,醫(yī)檢師還依照器官捐贈(zèng)的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程(SOP),將檢驗(yàn)報(bào)告以電子文檔的方式,傳送給臺(tái)大醫(yī)院負(fù)責(zé)器官移植的團(tuán)隊(duì)。
依照“器官移植前置作業(yè)流程”的規(guī)定,器官移植團(tuán)隊(duì)必須在收到報(bào)告確認(rèn)結(jié)果之后,才能著手進(jìn)行移植手術(shù)。
但是,移植團(tuán)隊(duì)等不及二次確認(rèn)了,此時(shí)有五位病患已等待器官多時(shí)。其中,一位50多歲男子,因?yàn)榉尾坷w維化無法呼吸,在家使用
氧氣輔助治療,一等就是一年多。
臺(tái)大醫(yī)院向新竹南門醫(yī)院借來場(chǎng)地,在手術(shù)室里,邱志明的肝臟、雙腎、肺和心臟陸續(xù)被摘取下來,肝、肺和雙腎被送到臺(tái)大醫(yī)院,那里有4名病患;他的心臟則被送到了臺(tái)南成大醫(yī)院,讓一名等待換心的女性重獲新生。
8月24日晚上,臺(tái)大醫(yī)院胸腔外科醫(yī)師徐紹勛、外科醫(yī)師蔡孟昆、外科醫(yī)師胡瑞恒這三位器官移植的名醫(yī),分別接到了通知,在第一時(shí)間趕赴醫(yī)院。
在腎臟移植手術(shù)中,臺(tái)大醫(yī)生不慎被死者腎臟滲流出的體液噴到了眼睛和眼鏡,護(hù)理人員為醫(yī)師抹掉血水之后,還是持續(xù)進(jìn)行手術(shù),一刻不敢懈怠。
在南臺(tái)灣的成大醫(yī)院,未婚女性小蘭已經(jīng)被施行麻醉,躺在手術(shù)室中。她正滿心期待著在完成換心手術(shù)之后,可以健康地走出醫(yī)院,和心愛的男朋友一起步入紅毯。
這一場(chǎng)手術(shù)進(jìn)行得很順利,成大醫(yī)院的主刀醫(yī)師正站在手術(shù)室里,任憑不斷溢出的手術(shù)灌流液混合著艾滋感染者的血水潑濺,染紅了下半身,甚至還浸濕了內(nèi)褲,另一位醫(yī)師的襪子也被血水沾濕了,依舊專心地替小蘭裝入那顆剛摘下的新鮮心臟。
從8月24日晚上到25日清晨,臺(tái)大和成大醫(yī)院順利為5名病患完成手術(shù)。在這一段超過24個(gè)小時(shí)的“勘誤空窗期”過程中,器捐中心電腦里登錄艾滋陰性反應(yīng)的錯(cuò)誤資料,始終沒有被發(fā)現(xiàn)并及時(shí)更正。
期待成為新
嫁娘的小蘭,以及難得盼到肝臟、腎臟、肺的4位器官受贈(zèng)者,都在慶幸自己絕處逢生。但是,接下來他們要經(jīng)歷的,卻是由死轉(zhuǎn)生,再生入死的恐懼煎熬。
駭人的真相
8月26 日,臺(tái)大醫(yī)院赫然發(fā)現(xiàn),醫(yī)檢師報(bào)告的電子文檔上,死者邱志明的艾滋呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)!臺(tái)大醫(yī)院立刻通知成大醫(yī)院。
在成大醫(yī)院,公共事務(wù)室主任洪崇杰回憶說,“當(dāng)小蘭的家屬正在為順利完成換心手術(shù)欣喜的時(shí)候,突然被告知被移植的是艾滋感染者的心臟,驚呼一聲‘怎么會(huì)這樣?’之后,當(dāng)場(chǎng)痛哭!倍溆4名接受器官移植病患的家屬也極度震驚。
8月27日,臺(tái)大醫(yī)院終于將此事向臺(tái)灣“衛(wèi)生署”通報(bào)。當(dāng)晚7點(diǎn),臺(tái)大醫(yī)院召開臨時(shí)記者會(huì),發(fā)言人譚慶鼎神色凝重地站在麥克風(fēng)前,緩緩說著:“對(duì)于病友及家屬造成的擔(dān)憂跟痛苦,我們覺得非常遺憾,我們會(huì)負(fù)起我們應(yīng)有的責(zé)任”。
根據(jù)記者會(huì)上的說法,一連串的致命失誤,既包括醫(yī)檢師和移植團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)師電話溝通時(shí),協(xié)調(diào)師錯(cuò)把“reactive(陽(yáng)性)”聽成“non-reactive(陰性)”,也因?yàn)橐浦矆F(tuán)隊(duì)在手術(shù)前沒有進(jìn)行二度確認(rèn)。
而成大醫(yī)院則在震驚之余強(qiáng)調(diào):“我們到‘衛(wèi)生署’的器官捐贈(zèng)中心做二度確認(rèn)時(shí),發(fā)現(xiàn)臺(tái)大醫(yī)院登錄在器捐中心資料顯示,捐贈(zèng)者是‘艾滋陰性’反應(yīng)!
“此一事件之發(fā)生,肇因于檢驗(yàn)結(jié)果之確認(rèn)流程,人員并未確實(shí)執(zhí)行確核,因此導(dǎo)致誤差,誤將感染人類免疫缺乏病毒之器官用于移植,本院會(huì)確實(shí)檢討整個(gè)過程,并且向主管機(jī)關(guān)提交完整報(bào)告!迸_(tái)大醫(yī)院在8月27日記者會(huì)后,只發(fā)出了271字的新聞稿,對(duì)外界解釋這一起錯(cuò)綜復(fù)雜的誤植艾滋器官丑聞。
“臺(tái)大醫(yī)院闖大禍,誤移植艾滋器官”、“臺(tái)大疏失,5人誤移植艾滋器官”,在8月28日當(dāng)天,臺(tái)灣各大平面媒體的頭版新聞,都是臺(tái)大醫(yī)院誤植艾滋感染者器官的報(bào)道,部分媒體甚至冠以“遺愛人間變遺害人間”。
“如果我知道兒子得到艾滋,絕對(duì)不會(huì)同意器官捐贈(zèng),造成二度傷害……”邱的母親在獲知此事之后,幾近崩潰。在邱家,邱志明曾向家人表白過自己是同志的身份,家人后來還接受了他的性傾向以及他的男友,但是邱家并不知道邱志明是一名艾滋感染者。
根據(jù)臺(tái)灣“衛(wèi)生署”疾病管制局統(tǒng)計(jì),目前臺(tái)灣約有兩萬名艾滋感染者,在臺(tái)大醫(yī)院發(fā)生誤植艾滋器官事件之前,邱志明就已是“衛(wèi)生署”疾病管制局造冊(cè)列管的艾滋感染者之一,按照病理推斷,篩檢結(jié)果確實(shí)會(huì)呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。
一般而言,感染艾滋病毒之后,大多會(huì)在6到12周之后,患者體內(nèi)才會(huì)產(chǎn)生艾滋病毒抗體,因此患者在感染初期,可能不會(huì)立即被驗(yàn)出艾滋病毒,這段時(shí)間就是所謂的“空窗期”。艾滋病毒還會(huì)潛伏在人體中,并不會(huì)產(chǎn)生任何癥狀,艾滋感染者很可能經(jīng)過5到10年后才會(huì)發(fā)病。
遍數(shù)全球,類似的因器官移植而造成多人感染艾滋的案例罕見。2007年1月,美國(guó)芝加哥4名患者接受同一捐贈(zèng)者的器官,全部感染上艾滋和C型肝炎。
陽(yáng)明大學(xué)教授陳宜民是臺(tái)灣艾滋病防治權(quán)威。據(jù)其介紹,人體器官充滿了細(xì)胞和血液,將艾滋感染者的器官誤植入受贈(zèng)者體內(nèi),就像放進(jìn)大量的艾滋病毒,不管有沒有預(yù)防性投藥,受贈(zèng)者的感染幾率非常高,終生都要吃藥。
8月29日,成大醫(yī)院移植心臟的女病人小蘭,已經(jīng)被驗(yàn)出了體內(nèi)有艾滋病毒抗體。小蘭的男友和家人,到現(xiàn)在還不敢告訴她可能感染艾滋的事實(shí)。她目前不但要服用器官移植的抗排斥藥物,還要定期吃下避免感染艾滋病的預(yù)防性投藥。而臺(tái)大醫(yī)院的4名器官受贈(zèng)者當(dāng)中,只有一名換腎病患已經(jīng)由家屬告知真相。
同日,臺(tái)大醫(yī)院院長(zhǎng)陳明豐強(qiáng)調(diào),該院參與此次艾滋誤植事件的40多名醫(yī)護(hù)人員,并沒有感染艾滋病的風(fēng)險(xiǎn),因此不需要接受預(yù)防性投藥。
白色巨塔的秘密
事發(fā)之后,處于風(fēng)口浪尖的臺(tái)大醫(yī)院協(xié)調(diào)師,內(nèi)心飽受煎熬,開始請(qǐng)假在家休息。
一名任職于私人醫(yī)院的器官移植協(xié)調(diào)師私下表示,臺(tái)灣目前約有300位協(xié)調(diào)師,在臺(tái)大醫(yī)院任職的那位協(xié)調(diào)師只有20多歲,每個(gè)月的薪水大約是新臺(tái)幣3萬元。
據(jù)與出事的協(xié)調(diào)師相熟的匿名人士透露,這名女協(xié)調(diào)師具有5年多的護(hù)理經(jīng)驗(yàn),做協(xié)調(diào)師已有3年時(shí)間,經(jīng)常在外奔波。在移植手術(shù)的前一天,這位女協(xié)調(diào)師趕到新竹,隔天又奔赴臺(tái)東,幾乎是一個(gè)人包辦“全臺(tái)跑透透”的移植業(yè)務(wù)。
8月24日這天,這名女協(xié)調(diào)師聽到的究竟是不是“reactive”已不重要,類似的技術(shù)細(xì)節(jié)在醫(yī)界內(nèi)部正備受爭(zhēng)議—未來在執(zhí)行器官捐贈(zèng)移植前置作業(yè)時(shí),是否該把英文的陽(yáng)性(reactive)、陰性(non-reactive)等醫(yī)學(xué)專有名詞,改為中文發(fā)音確認(rèn);又比如,艾滋感染者的全民健康保險(xiǎn)IC卡上,是否需要加注感染艾滋病的記錄。
負(fù)責(zé)主導(dǎo)撰寫臺(tái)大醫(yī)院“器官捐贈(zèng)小組標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序”的臺(tái)大醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)部主任柯文哲,望著桌上自己編寫的手冊(cè),嘆了一口氣說:“很多大錯(cuò),就是因?yàn)橐粋(gè)螺絲松了,會(huì)全部掉下來一樣。”
“沒想到,手冊(cè)寫了一大堆,最后怎么還是漏掉那一段?”柯文哲強(qiáng)調(diào),當(dāng)初編纂手冊(cè)時(shí),就是漏寫了關(guān)鍵的“確認(rèn)”步驟,導(dǎo)致全盤皆錯(cuò)。在執(zhí)行器官移植手術(shù)之前,到底該由誰(shuí)來做最后的確認(rèn)工作,至今尚未明確。
據(jù)柯文哲介紹,臺(tái)灣有10家醫(yī)學(xué)中心執(zhí)行器官移植手術(shù),但是并沒有整合的系統(tǒng),臺(tái)大醫(yī)院是唯一編印“器官捐贈(zèng)小組標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序”的醫(yī)院,沒想到還是犯下了大錯(cuò)。此次事件,“不管怎樣,都是臺(tái)大醫(yī)院的錯(cuò)。”
臺(tái)北醫(yī)學(xué)大學(xué)附設(shè)醫(yī)院艾滋病中心主任廖學(xué)聰,是在這次誤植艾滋器官事件發(fā)生后,臺(tái)灣“衛(wèi)生署”在第一時(shí)間請(qǐng)來的咨詢專家之一。他感嘆道:“臺(tái)大醫(yī)院的器官誤植事件,就像‘老猴跌落樹’(臺(tái)灣俚語(yǔ))一樣!
至于英文病歷中文化,或是應(yīng)不應(yīng)該在健?ㄉ霞幼逃涗浀闹鲝埡蜖(zhēng)論,參與臺(tái)大醫(yī)院器官移植團(tuán)隊(duì)的核心成員張志偉醫(yī)師(化名),就開門見山地說:“這些都不是重點(diǎn)!
“重點(diǎn)是現(xiàn)在有能力執(zhí)行器官移植的10家醫(yī)院當(dāng)中,大家的私心都太重了,”張志偉指出,有些醫(yī)院會(huì)用很禮貌的方式撂下話說,“如果是我們醫(yī)院搶到的器官捐贈(zèng)者,就只能留給我們醫(yī)院等待移植器官的患者使用,一旦分給其他醫(yī)院的病人,恐怕會(huì)讓我們的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)失去投入手術(shù)的熱情。”
這樣的理由聽起來冠冕堂皇,實(shí)際上卻是不符合平均分配的公益原則,導(dǎo)致臺(tái)灣10家醫(yī)院都各擁其“官”(捐贈(zèng)器官)、各自為政,這樣的現(xiàn)況,已經(jīng)是白色巨塔里公開的“秘密”。
“器官捐贈(zèng)者是國(guó)家社會(huì)的共同資產(chǎn),應(yīng)該由一個(gè)公正的器捐登錄中心,統(tǒng)一比對(duì)和配對(duì)!睆堉緜(qiáng)調(diào),未來除了加強(qiáng)捐贈(zèng)者的血液篩檢確認(rèn)流程之外,最好還要整合現(xiàn)有10家醫(yī)院器官捐贈(zèng)者的來源,再統(tǒng)一由登錄中心的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行比對(duì)和分發(fā)工作,但是在目前沒有共識(shí)又缺人、缺錢的情況下,還有一段漫漫長(zhǎng)路要走。
8月29日,“衛(wèi)生署”正式發(fā)文給各醫(yī)院,要求執(zhí)行器官移植作業(yè)的醫(yī)院新增兩道作業(yè)程序,要求采驗(yàn)器官捐贈(zèng)者的醫(yī)院,在告知協(xié)調(diào)師檢驗(yàn)結(jié)果的時(shí)候,要有“口頭復(fù)誦”機(jī)制,還要用傳真或掃描的方式,把檢驗(yàn)結(jié)果傳送給負(fù)責(zé)執(zhí)行器官移植作業(yè)的醫(yī)療院所,以免出錯(cuò)。一旦再出現(xiàn)疏失導(dǎo)致人員傷亡,將依照“醫(yī)療法”處罰新臺(tái)幣5萬到50萬元不等,相關(guān)醫(yī)事人員也將會(huì)面臨刑事責(zé)任。
“‘衛(wèi)生署’已經(jīng)著手展開調(diào)查,預(yù)定在9月底前公布結(jié)果”,“衛(wèi)生署”醫(yī)事處
長(zhǎng)石崇良表示,“衛(wèi)生署”一定會(huì)負(fù)起責(zé)任,絕對(duì)不會(huì)逃避。
被改變的命運(yùn)
8月30日晚間,“衛(wèi)生署”專案小組開會(huì)決議后作出初步結(jié)論,由臺(tái)北市衛(wèi)生局和臺(tái)南市衛(wèi)生局,依照《人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權(quán)益保障條例》第11條規(guī)定,“施行器官、組織、體液或細(xì)胞移植,應(yīng)事先進(jìn)行艾滋病毒相關(guān)檢驗(yàn),檢驗(yàn)呈陽(yáng)性者不得使用,違者將處3萬以上、15萬以下罰款的規(guī)定”,分別對(duì)臺(tái)大醫(yī)院和成大醫(yī)院,開出新臺(tái)幣15萬元最高額的罰單。
8月31日,邱志明的家人為他舉辦了告別式,他的父母都缺席了,連他的男朋友也沒有現(xiàn)身。
這一天,臺(tái)大醫(yī)院的出事女協(xié)調(diào)師返回醫(yī)院上班,但已轉(zhuǎn)調(diào)內(nèi)勤工作。
同樣在這一天,身為臺(tái)灣器官移植推手之一的臺(tái)大醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)部主任柯文哲,成為臺(tái)大醫(yī)院的“替罪羊”,他同時(shí)請(qǐng)辭“衛(wèi)生署”器官勸募網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃主持人,以及臺(tái)大醫(yī)院器官捐贈(zèng)小組負(fù)責(zé)醫(yī)師兩項(xiàng)職務(wù)。
9月1日一大早,暫時(shí)封刀的臺(tái)大醫(yī)院主刀醫(yī)師蔡孟昆來到門診間,20多名病友已在門診外守候,并送上卡片為他加油打氣。
“其實(shí)主刀醫(yī)師的壓力很大,有一位醫(yī)師在院內(nèi)的諮商關(guān)懷會(huì)談時(shí),說自己已經(jīng)好多天沒有好好睡覺。”臺(tái)大醫(yī)院一位不愿透露姓名的醫(yī)生低調(diào)地說,這位主刀醫(yī)師忙到三更半夜回到家的時(shí)候,遇到就讀國(guó)小的女兒?jiǎn)査骸鞍职郑阍趺瓷蠄?bào)紙了?老師還問我‘是不是你爸’?”當(dāng)這位主刀醫(yī)師說及此處,隨即放聲大哭。
至于5名器官受贈(zèng)者,臺(tái)灣“衛(wèi)生署”已聘請(qǐng)發(fā)現(xiàn)雞尾酒療法的華裔美籍艾滋防治權(quán)威何大一擔(dān)任顧問,臺(tái)灣的醫(yī)療小組也建議讓他們從8月26日開始服用預(yù)防性藥物,等到3個(gè)月之后再視情況決定是否停藥,再繼續(xù)接受觀察,等到6個(gè)月過后,才能確定是否遭到艾滋病毒感染。這一切的答案,最快還要等到明年5月才會(huì)揭曉。
來源:南都周刊