病情辨析:重癥類風濕關(guān)節(jié)炎(即時病例)

獻丑，再發(fā)一病例請教。
女，62歲左右 2007-01-21首診
主訴：四肢關(guān)節(jié)痛，難以曲伸六年，喪失自理能力兩年。
病史：六年前因愛人突然心梗死亡，悲傷過度，寢食難安，不久之后發(fā)現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛，初未重視，后逐漸加重；經(jīng)西醫(yī)確診為：類風濕關(guān)節(jié)炎。后經(jīng)中西醫(yī)不斷治療，病情更加嚴重，發(fā)展到四肢關(guān)節(jié)變形，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)劇痛，自理能力逐漸喪失。
刻診：精神倦怠，身體蜷臥，形體消瘦，面色恍白，聲音低怯，膝關(guān)節(jié)和手關(guān)節(jié)變形，周圍肌肉萎縮，關(guān)節(jié)和腰部每天疼痛難忍，需靠消炎痛等解輕病痛，有時關(guān)節(jié)部位感到熱痛，經(jīng)靜滴青霉素而能緩解；兩腿基本能伸展，但上肢不能上舉，行動基本嚴重限制，不能自理，平素惡寒，口干，胃脘痛脹，納呆便干，小便黃，舌質(zhì)紅而瘦小，苔薄白膩，右脈虛弦，寸關(guān)大（關(guān)脈尤甚)，尺脈細弱，總按虛弱無力，左脈虛弦細，寸關(guān)稍浮，脈率稍數(shù)。
辯證簡析：突遭變故，傷痛欲絕，心脾郁結(jié)；寢食難安，風寒乘虛而入，遂成痹證，病久入絡，筋骨肉失養(yǎng)，關(guān)節(jié)變形肌肉萎縮；藥傷胃，情志抑郁，肝胃失和，后天乏源，形體日漸消瘦，內(nèi)元日漸不足，故成不起之癥。
診斷：痛痹
病機：陽虛血痹
治則：溫陽通痹
處方：麻黃10  炒杏仁10 桂枝10  炙甘草10 川芎10 當歸20 干姜10 紅參10 炒白術(shù)15  炒薏米20 木瓜15  細辛5  炒白芍30  茯苓20  龍膽草6 柴胡10 生山芋15  熟地15  杜仲15 川斷15  雞內(nèi)金10 砂仁10 黃連6 生地20  白茅根20 知母15 炮附子10  生龍牡各20  懷牛膝15
3付。（服藥方法需特殊)
敬盼指點探討。

[ Last edited by 達夫 on 2007/1/23 at 11:10 ]
－－－－－－－－－－－樓主開的方好大(藥味)好小(藥量)啊..似乎可精簡一點.經(jīng)方效果會更好.
－－－－－－－－－－－似以一貫煎加減先調(diào)補氣陰較為穩(wěn)妥。而且，以患者的胃納，這劑藥要一日服完就太大量了，兩日一劑都偏重啊。
－－－－－－－－－－－這不是痛痹，這在中醫(yī)里稱為guang痹，它是由于痹癥日久，肝腎氣血不足所致，對于此病應以培補肝腎氣血為主，兼活血化淤
精神倦怠，身體蜷臥，形體消瘦，面色恍白，聲音低怯，很明顯的氣虛證
膝關(guān)節(jié)和手關(guān)節(jié)變形，周圍肌肉萎縮，是由于關(guān)節(jié)筋骨氣血不通，局部失養(yǎng)所致
關(guān)節(jié)和腰部每天疼痛難忍，氣不通則為痛也！氣郁而化熱，故有時關(guān)節(jié)部位會感到熱痛。舌質(zhì)紅而瘦小，肝腎氣血不足之象也.右脈虛弦，寸關(guān)大（關(guān)脈尤甚)，尺脈細弱，總按虛弱無力，左脈虛弦細，寸關(guān)稍浮，脈率稍數(shù)。如果醫(yī)者把脈準確的話，此當為肝腎陰虛之脈。
患者當以肝腎陰虛為主，當以益肝腎，補氣血，兼化淤
－－－－－－－－－－－傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白朮湯主之。
桂枝附子湯方：
桂枝四兩（去皮) 生姜三兩（切) 附子三枚（炮去皮，破八片) 甘草二兩（炙) 大棗十二枚（擘)右五味，以水六升煮取二升，去滓，分溫三服。


白朮附子湯方：
白朮二兩 附子一枚半（炮去皮) 甘草一兩（炙) 生姜一兩半（切)大棗六枚（擘)
右五味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫三服。一服覺身痹，半日許再服，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，即是朮、附并走皮中，逐水氣，未得除故耳。



　　風濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。

甘草附子湯方：
甘草二兩（炙) 白朮二兩 附子二枚（炮去皮) 桂枝四兩（去皮)右四味，以水六升煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解，能食，汗出復煩者，服五合，恐一升多者，服六七合為妙。
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就本病例而論，本虛標實，寒熱錯雜，本應以溫陽通痹單刀直入，無奈又有熱癥干擾，我認為這里的熱證表現(xiàn)并非陰虛或經(jīng)絡痹阻郁而生熱，而是情志之火和藥物之熱，因為病人長期服用外地購來之藥，服藥后就感到口干舌燥，甚至牙齦腫痛大便秘結(jié)，藥物不詳，但有立竿見影的止痛效果，但不久諸癥依舊，所以我用清熱潤燥藥清心平肝疏解其郁，并排除蘊結(jié)于經(jīng)絡之熱毒，此乃暫權(quán)之策也，但如果不兼顧這一病理，溫陽之法難以進行……
考慮到患者脾胃已傷，采用少量多服的方法，三劑藥四天用完，臨床效果未顯但脾胃無礙，“王道無近功”，我對此病例有信心。
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以前曾得到先生指點，表示感謝，我會仔細重溫經(jīng)典參悟的……
－－－－－－－－－－－病久入絡。。。錯了吧，請閱素問有關(guān)內(nèi)容。37生有篇文章釋此。
形體消瘦，。。周圍肌肉萎縮。。舌質(zhì)紅而瘦小。。。尺脈細弱。。。【陰氣虛弱】是因風木盜瀉。
精神倦怠，身體蜷臥，形體消瘦，面色恍白，聲音低怯。。。平素惡寒，口干。。苔薄白膩，右脈虛弦，。�？偘刺撊鯚o力，左脈虛弦細，。�！娟枤獠蛔恪�
胃脘痛脹，納呆便干。。�！局袣獠蛔恪�
病在筋節(jié)，其治應從虛勞血痹。以無為法。
－－－－－－－－－－－2007-01-26二診：
服藥期間，胃無所苦，已有小效，自訴原來夜間痛甚，兩腿僵硬疼痛不能伸展，現(xiàn)在夜間僵痛有所減輕，可以伸展腿，特別是右腿（右腿癥狀較甚)，白天肢體疼痛也所有減輕；大便較前爽利，白天口渴較前輕，納呆；夜間燥熱而煩，口渴較甚，舌質(zhì)淡紅瘦小而潤，苔薄白膩，右脈弦細而虛稍數(shù)，關(guān)脈獨大，總按稍有力，左脈虛滑關(guān)脈獨大，總按無力。
辯證思維：溫通之法不變，考慮到病人精血不足，龍雷之火不潛，再加陽藥相助，故有夜間燥熱不寧口干較甚等，需要兼顧。方隨證而稍作改動。
處方：
1
麻黃10  炒杏仁10  桂枝10  炙甘草10  川芎10  當歸20  干姜10  紅參10  炒白術(shù)15  炒薏米20  木瓜20  細辛3  炒白芍30  茯苓15  木通6  知母20  生黃芪20  熟地30  焦杜仲15  川斷15  黑附子10 紅棗生姜少許。
4劑白天服用半劑。
2
熟地20  生地20  生山藥20  生山芋20 炙甘草10  枸杞20  黃連5  肉桂3  砂仁10  雞內(nèi)金10  白茅根20  生龍牡各30  懷牛膝15  炒麥芽10
4劑晚上服用半劑。
－－－－－－－－－－－2006-02-02三診
服藥期間，肢體疼痛繼續(xù)改善，下午輕夜間重，夜間燥熱不寧明顯減輕，口干但未加重，白天服方1有輕微汗出，胃無所苦，夜間服方2胃感不適，飲熱水能改善，手足溫，不惡寒，納呆食量少，大便2-3日一次，不稀不干易排便；稍咳嗽有痰，舌質(zhì)紅苔中心黃膩，左脈虛弦關(guān)大尺小，右脈浮弦滑關(guān)大，關(guān)沉取弦，尺小沉弱，無頭暈悶脹。
簡析：內(nèi)元大虛，經(jīng)絡痹阻；精血不足，浮陽不潛，中焦寒熱濕邪內(nèi)蘊。
處方：麻黃6  炒杏仁10 桂枝10  炙甘草10 川芎10 當歸20 干姜10 紅參10 炒白術(shù)15  炒薏米20   細辛5  炒白芍30  生山芋15  熟地20  川斷15  雞內(nèi)金10 砂仁10 黃連6 白茅根20 知母15 生龍牡各30  懷牛膝15 木通6 獨活10 半夏10  黃芩10 炒蒼術(shù)10  稍加姜棗
3劑，4-5天服完。