網(wǎng)站首頁(yè)
醫(yī)師
藥師
護(hù)士
衛(wèi)生資格
高級(jí)職稱
住院醫(yī)師
畜牧獸醫(yī)
醫(yī)學(xué)考研
醫(yī)學(xué)論文
醫(yī)學(xué)會(huì)議
考試寶典
網(wǎng)校
論壇
招聘
最新更新
網(wǎng)站地圖
中醫(yī)理論中醫(yī)臨床診治中醫(yī)藥術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)方劑數(shù)據(jù)庫(kù)中醫(yī)疾病數(shù)據(jù)庫(kù)OCT說(shuō)明書不良反應(yīng)中草藥圖譜藥物數(shù)據(jù)藥學(xué)下載
您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 中醫(yī)理論 > 民間中醫(yī) > 正文:柴胡重劑應(yīng)用探討【轉(zhuǎn)帖】
    

醫(yī)師交流:柴胡重劑應(yīng)用探討【轉(zhuǎn)帖】

本帖最后由 yixing妙善 于 2013/2/8 19:37 編輯 zxtf.net.cn/hushi/



仝小林 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
●葉天士有“柴胡劫肝陰”一說(shuō),影響頗大,現(xiàn)臨床用量多在6~12克左右。臨床上遇到發(fā)熱患者,上述劑量則難以奏效。應(yīng)用柴胡作為和解退熱藥時(shí),一般用量在30克左右;如遇高熱不退(39℃~40℃),用量則可至50克,并同用大棗、生,抑制其苦寒疏泄太過(guò)的副作用。
 “劫肝陰”之考辨
  柴胡為醫(yī)家之寶,肝家之要,選用有方,其功難得。但自明清以降,有人擔(dān)心柴胡性烈發(fā)散、會(huì)劫肝陰,相戒輕用,沿襲成風(fēng),以致近來(lái)有人用柴胡不過(guò)幾分,甚至不敢用?急娌窈敖俑侮帯睖Y源,葉天士在《三時(shí)伏氣外感篇》中曰:“若幼科庸俗,但以小柴胡去參,或香薷、葛根之屬,不知柴胡劫肝陰,葛根竭胃汁,致變屢矣!鞍凑胀趺嫌⒌恼f(shuō)法,“柴、葛之弊二語(yǔ),見林北!吨乜瘡埶巨r(nóng)治暑全書》,葉氏引用,原非杜撰”。筆者通過(guò)考證,林北海首先提出了這個(gè)觀點(diǎn),為葉天士所接受并引用在其著作中。由于葉天士當(dāng)時(shí)“大江南北言醫(yī)者,輒以桂為宗,百余年來(lái),私淑者眾”,對(duì)醫(yī)界有巨大影響,柴胡劫肝陰之說(shuō)由此迅速傳開。那么,葉天士為什么會(huì)引用柴胡“劫肝陰”之說(shuō)呢?
  葉天士實(shí)際上是為糾偏而提出。當(dāng)時(shí)幼科之醫(yī)在治療瘧病時(shí),不加辨證,“但以小柴胡去參,或香薷葛根之屬”進(jìn)行“常規(guī)治療”,葉天士對(duì)此進(jìn)行了批評(píng),指出濫用的危害;另外,葉天士也并非“仇視”柴胡,在《溫?zé)嵴摗氛搵D人傷寒的部分,曾指出:“仲景立小柴胡湯提出所陷熱邪,參、棗以扶胃氣……若熱邪陷入,與血相結(jié)者,當(dāng)宗陶氏小柴胡湯去參、棗加生地、仁、楂肉、丹皮犀角等。若本經(jīng)血結(jié)自甚,必少腹?jié)M痛,輕者刺期門,重者小柴胡湯去甘藥加延胡、歸尾、桃仁!
 與此同時(shí),眾多醫(yī)家對(duì)“劫肝陰”提出質(zhì)疑。清代名醫(yī)徐大椿直用“杜撰”二字來(lái)反駁。近人章次公用大劑量(30~60克)柴胡治熱病,謂其“退熱通便,穩(wěn)當(dāng)無(wú)比”。名老中醫(yī)裘沛然也說(shuō):“就以柴胡一藥而言,通過(guò)學(xué)習(xí),深知從前所謂‘柴胡劫肝陰’其說(shuō)之非,一般醫(yī)家多以頭目眩暈肝陽(yáng)上亢,柴胡劫肝陰,故為禁藥,然在大論中以小柴胡主治口苦咽干目眩,所謂目眩,即今之頭目眩暈,仲景卻以柴胡為首選藥,我以后開始以仲景法用于臨床,屢效不爽,始悔過(guò)去之偏見!
  實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),柴胡具有較好的抗脂肪肝、防止肝細(xì)胞損傷和壞死、修復(fù)肝細(xì)胞、降低轉(zhuǎn)氨酶的作用,柴胡中所含的柴胡皂苷能增加肝內(nèi)蛋白質(zhì)的合成,提高肝糖量,增加肝內(nèi)肝糖元的存儲(chǔ)。從中醫(yī)學(xué)的角度看,蛋白質(zhì)、肝糖元乃有形物質(zhì),當(dāng)屬于陰,包含在中醫(yī)所說(shuō)的肝陰范疇內(nèi)。
  應(yīng)用范圍
  從臨床角度看,《傷寒論》中小柴胡湯的主治有口苦、咽干、目眩等屬于陰傷的癥狀,正如劉渡舟老中醫(yī)所言:“凡肝膽氣郁日久不解,則可化火灼陰。初起每見胸脅苦滿,脘腹不舒,時(shí)時(shí)太息為快,繼之則低熱不退、盜汗、心煩少寐等癥。應(yīng)宗火郁發(fā)之之旨,用開郁疏肝法!蓖砬迕t(yī)郭彭年曾懸壺臺(tái)江,有一舉子因日夜苦讀而成鼻衄,時(shí)而盈碗,長(zhǎng)時(shí)方止,多方延醫(yī)不效,延郭診視,處方柴胡250克,水煎當(dāng)茶頻飲。有醫(yī)驚曰:“柴胡性升發(fā)而動(dòng)肝陰,豈能用半斤?”病家自忖別法都已試過(guò),權(quán)服一劑再說(shuō),豈料,鼻衄竟止,如期趕考,竟然高中。郭釋曰:舉子因功名心切,肝郁化火,上擾鼻竅,以致衄血,前者多以瀉心湯直折火勢(shì),與其揚(yáng)湯止沸,何若釜底抽薪?經(jīng)云“木郁達(dá)之”,木達(dá)則火自平,故重用柴胡而取效。
 《神農(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡“主心腹腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”。近人張錫純治脅痛便秘案,前醫(yī)投以大承氣湯,大便未通而脅下之疼轉(zhuǎn)甚,經(jīng)投金鈴瀉肝湯加柴胡、龍膽草各四錢,服后須臾大便通下,脅疼頓愈。審是,則《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“柴胡主腸胃中飲食積聚,推陳致新”者,誠(chéng)非虛語(yǔ)也。名醫(yī)朱良春謂小柴胡湯能樞轉(zhuǎn)少陽(yáng),疏通三焦,俾氣機(jī)調(diào)暢,津液得下,而大便自通矣。
  福建的俞長(zhǎng)榮指出,小柴胡湯為少陽(yáng)病主方,本方主藥柴胡用至半斤,雖漢制與現(xiàn)代不同,但與麻、桂、芍、姜等比較,幾多至3倍,可知本之功用甚廣,而柴胡必須重用之理明矣。其治療友人胸脅苦滿案,及某女月經(jīng)來(lái)潮寒熱交作案,一再說(shuō)明柴胡非重用不能除寒熱。山東的畢明義對(duì)經(jīng)方劑量按古方兌換,悉遵原意,用諸臨床,頗有所得。治董某崩漏,精神刺激誘發(fā),形體壯健,面紅,斷為熱入血室,重用小柴胡湯:柴胡125克,半夏100克,黃芩45克,甘草45克,人參15克,大棗30克,生姜45克,4劑后陰道流血止!端貑(wèn)·六元正紀(jì)大論》云:“少陽(yáng)司天之政……血崩脅滿。”血室在軀殼之里、腸胃之外,屬半表半里之少陽(yáng)部位。因少陽(yáng)不能透達(dá)所致之崩漏,取透熱寧血法,重劑起沉疴。李可老中醫(yī)治劉某急性膽道蛔蟲癥合并急性胰腺炎案,重用大柴胡湯加減,柴胡用至125克。服第一劑藥,兩小時(shí)后腹中雷鳴,頻轉(zhuǎn)矢氣,嘔止,痛去十之七八,后將兩次藥汁一并服下。兩小時(shí)后,痛全止,熱退凈。
  葉天士“柴胡劫肝陰”一說(shuō),影響頗大,現(xiàn)臨床用量多在6~12克左右。但筆者在臨證中發(fā)現(xiàn),如遇發(fā)熱患者,上述劑量難以奏效。筆者應(yīng)用柴胡作為和解退熱藥時(shí),一般用量在30克左右,如遇高熱不退(39℃~40℃),用量則可至50克,并同用大棗、生姜,抑制其苦寒疏泄太過(guò)的副作用,可保無(wú)虞。而作為升提或引經(jīng)藥時(shí),用量可最小,用于疏肝解郁時(shí),用量稍大。
 病歷摘要
 重用柴胡治療左肝葉切除術(shù)后發(fā)熱
 孫某,男性,63歲,因左肝葉切除術(shù)后低熱兩月就診。1995年B超發(fā)現(xiàn)左肝內(nèi)結(jié)石,遂于7月初行左肝葉切除術(shù)。術(shù)后引流不暢,有較多積膿,經(jīng)多次排膿,仍有少量膿汁無(wú)法抽出;颊咝g(shù)后低熱兩個(gè)月余,體溫晨起正常,下午升至37.5℃左右,伴輕度畏寒,晚六時(shí)左右汗出熱退?滔掳Y見:低熱,乏力,小便微黃,大便偏稀,舌淡紅,苔白厚膩微黃,脈沉弦略滑數(shù)。既往因膽石癥于1994年底行膽囊切除術(shù)。
 西醫(yī)診斷:左肝葉切除術(shù)后;中醫(yī)診斷:內(nèi)傷發(fā)熱。
  中醫(yī)辨證:膽腑郁熱,少陽(yáng)樞機(jī)不利。治法:和解少陽(yáng)。
  處方:大柴胡湯加減。藥用北柴胡30克,炒子芩18克,清夏6克,枳實(shí)15克,赤芍15克,大葉金錢草30克,蒲公英30克,鮮荷葉30克,生姜3片,大棗5枚。
 上方一劑后,體溫復(fù)常,5劑服完,體溫一直未再升高。因舌苔仍厚,上方加佩蘭葉9克,淡竹葉6克,減柴胡、黃芩用量,繼用5劑,舌苔亦退。復(fù)查B超,積膿消失。
 肝膽疾患多屬柴胡湯證。本例發(fā)熱乃術(shù)后引流不暢感染所致,熱雖不高,但午后發(fā)熱,微惡風(fēng)寒,傍晚汗出而解。特征類似柴胡證“必蒸蒸而振,卻發(fā)熱汗出而解”之發(fā)熱。方中重用柴胡30克為君,意在取其退熱疏解之功。柴胡用量不同,則各有攻專,小劑量長(zhǎng)于升散,一般劑量用以疏肝,大劑量則重在清熱。

-----------好文章,學(xué)習(xí)了
-----------眾說(shuō)紛紜。多積累臨床經(jīng)驗(yàn)很關(guān)鍵。
----------- 本帖最后由 澤靈 于 2013/2/9 02:20 編輯 zxtf.net.cn/wsj/
yixing妙善 發(fā)表于 2013/2/8 19:17
仝小林 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
●葉天士有“柴胡劫肝陰”一說(shuō),影響頗大,現(xiàn)臨床用量多在6~12克左 ...

本人用柴胡經(jīng)歷類此。

從理上說(shuō),要劫肝陰或什麼陰,必須非常辛散的藥,必須非常燥烈。而柴胡氣味都不辛辣,也較淡,所以柴胡劫肝陰一說(shuō)我是從來(lái)不買賬。當(dāng)代醫(yī)師許多視柴胡如虎狼蛇蠍,莫明其妙。一日,有個(gè)醫(yī)生說(shuō)打胃酸不能用柴胡桂枝,謂木剋土云云,蓋謂柴桂助木氣。我認(rèn)為這個(gè)理解是錯(cuò)的,木暢時(shí),木氣不偏現(xiàn),肝膽經(jīng)都應(yīng)是平氣,故無(wú)剋土之逆,有木剋土現(xiàn)象,正是木郁而造成木氣偏現(xiàn),正當(dāng)用柴胡桂枝疏木。正好當(dāng)時(shí)自己打胃酸,我自己判斷是肝膽不暢而剋脾胃,正該用柴胡劑。於是柴胡(18g)桂枝(10g)乾薑(10g)都用上了,看看如何"木剋土",結(jié)果一劑藥就平定胃酸了?傊,我個(gè)人越來(lái)越質(zhì)疑後世醫(yī)家的許多禁忌,包括十八反云云。仲景先師沒說(shuō)不能用,為什麼要給自己畫地為牢?


-----------回復(fù) 澤靈 的帖子

讚非說(shuō)理性文章
配以臨床實(shí)際醫(yī)案更具說(shuō)服力


-----------不知化療后的高燒是否可以重用柴胡來(lái)降溫呢
-----------有理有據(jù)好文章。
-----------都是大家手法,一時(shí)半會(huì)兒拿不住,但能開闊一下思路。
-----------
shdhtgshq 發(fā)表于 2013/2/10 15:03
不知化療后的高燒是否可以重用柴胡來(lái)降溫呢

化療容易使人虛,也易產(chǎn)生虛熱,如果只考慮病人發(fā)燒,而用柴胡疏散,可能使病人更虛。所以,發(fā)燒一癥,需多加辨證,而不是見發(fā)燒即考慮柴胡?纯疵}舌是否是虛象。
-----------胡性烈發(fā)散、會(huì)劫肝陰。大劑量用于退燒的話,用的多了,對(duì)于體質(zhì)一般的尤其是兒童會(huì)有此副作用。
...
醫(yī)學(xué)全在線 版權(quán)所有© CopyRight 2006-2046, MED126.COM, All Rights Reserved
皖I(lǐng)CP備06007007號(hào)
百度大聯(lián)盟認(rèn)證綠色會(huì)員可信網(wǎng)站 中網(wǎng)驗(yàn)證