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傷寒雜病:《傷寒論》三焦辨證系統(tǒng)與方法

王興華 王光耀 南京中醫(yī)藥大學(xué)

  《傷寒論》中雖然沒有三焦辨證的名稱,但已經(jīng)具有三焦辨證與治療的雛形,如陽(yáng)明清法三證,就是三焦辨證與治療的典范。傷寒學(xué)大家柯韻伯認(rèn)為梔子豉湯、白虎湯、豬苓湯治療陽(yáng)明病,有上宣、中清、下滲之異,指出三方是治療陽(yáng)明病的起手三法。
  從湯證性質(zhì)分析,梔子豉湯所治療的病證是熱郁胸膈,擾亂氣機(jī),表現(xiàn)出為虛煩不得眠,心中懊惜,饑不能食,但頭汗出,舌上苔(舌苔薄黃或黃白相間),是熱病過(guò)早使用下法,損傷了胃氣,而致胃中空虛,邪氣乘虛而入,無(wú)形之熱歸并于胸膈之間,治用輕苦之梔子與上宣之香豉等,以清宣胸膈郁熱。
  白虎湯所治的病證是陽(yáng)明胃熱熾盛,充斥表里內(nèi)外,癥見身熱、汗自出、不惡寒、反惡熱、心煩、舌干、口渴、脈浮滑,治用石膏辛甘大寒,擅能清熱,配伍知母苦寒而潤(rùn),長(zhǎng)于泄火滋燥,石膏與知母同用,以清陽(yáng)明獨(dú)勝之熱而保護(hù)胃津,并用炙甘草、粳米,益氣和中,一則氣足則津生,再則可免寒涼傷胃之弊。若癥見大煩渴不解,舌上干燥而煩,欲飲水?dāng)?shù)升等,則可知陽(yáng)明胃熱熾盛,津氣損傷嚴(yán)重,治當(dāng)清邪熱,益氣津,方用白虎加人參湯。
  “若脈浮發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利者”,是熱盛陰傷,三焦水道不通,水氣內(nèi)停,治宜清熱滋陰利水,通調(diào)下焦,方用豬苓湯。成無(wú)己認(rèn)為此證雖屬邪熱客于下焦,但三焦俱受熱侵,只不過(guò)以下焦為主。他在《注解傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》中指出:“此下后客熱客于下焦者也。邪氣自表入里,客于下焦,三焦俱帶熱也。脈浮發(fā)熱者,上焦熱也;渴欲飲水者,中焦熱也;小便不利者,邪客下焦,津液不能下通也。與豬苓湯利小便,以瀉下焦之熱也!必i苓湯證的“脈浮發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利”與五苓散證的“脈浮,小便不利,微熱消渴”在文字表述上十分相似,兩證病位均在下焦,由于膀胱氣化失職,均見小便不利,治用豬苓、茯苓、澤瀉以利水。豬苓湯證由于陽(yáng)明余熱尚存,津傷而水氣不利,故見心煩不得眠,舌紅少苔等陰虛內(nèi)熱證,其治在利水基礎(chǔ)上加阿膠、滑石育陰清熱;五苓散證由于太陽(yáng)表邪不解,循經(jīng)入里,邪與水結(jié),氣不化津所致,故見惡寒、發(fā)熱、舌苔白等表寒證,其治在利水基礎(chǔ)上加桂枝白術(shù),通陽(yáng)化氣,兼以解表。
  若證見心下逆滿,氣上沖胸,心悸頭眩,脈沉緊,是中焦脾陽(yáng)虛弱,水濕內(nèi)停,治宜溫陽(yáng)健脾,利水降沖,方用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯。若臍下悸,欲作奔豚,小便不利,是心陽(yáng)不足,下焦寒飲欲逆,治宜溫通心陽(yáng),化氣利水,方用茯苓桂枝甘草大棗湯!白岳豢,屬太陰”是中焦脾陽(yáng)不足,寒濕內(nèi)蘊(yùn),治宜溫中散寒,健脾燥濕,方用理中湯!白岳收,屬少陰也,虛故引水自救,若小便色白者,少陰病形悉具,小便白者,以下焦虛有寒,不能制水,故令色白也”,治宜溫補(bǔ)下焦命門之火,以回陽(yáng)救逆,方用四逆湯!皞䴗,下利不止,心下痞硬。服瀉心湯已,復(fù)以他藥下之,利不止,醫(yī)以理中與之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者,當(dāng)利其小便”,醫(yī)者不能正確辨證,誤認(rèn)為痞利為實(shí)邪內(nèi)阻所致,遂以他藥下之,一誤再誤,以致里氣更虛,下焦關(guān)門不固,而下利不止。醫(yī)認(rèn)為是中焦虛寒所致,而治以理中湯溫中健脾,然下利不僅不止,反而更加嚴(yán)重,這是因?yàn)椤袄碇姓,理中焦,此利在下焦”,?dāng)用赤石脂禹余糧湯,以澀滑固脫止利。若利仍不止,又見小便不利者,是下焦氣化失職,清濁不分,水濕偏滲大腸之故,治當(dāng)利小便而實(shí)大便,使水濕去而達(dá)到止瀉之目的。
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