病機真實與證據(jù)可靠
黃開泰
（四川省科學(xué)城醫(yī)院，綿陽621900)
（中華中醫(yī)藥雜志，2005，20（2)：72～75頁)
摘要 醫(yī)學(xué)是講求證據(jù)的科學(xué)。因為生命體及其疾病的自然性和整體性，中醫(yī)無論主體證據(jù)還是客體證據(jù)，都是立足臨床，無失氣宜謹(jǐn)守病機得到的，證據(jù)的可靠程度決定于病象與病機關(guān)系的真實程度，不是病象本身。病機真實通過謹(jǐn)守病機循證和各司其屬求證的辨癥，把握病象的病機意義獲得，離開實事求是的“辨”，中醫(yī)不可能形成和利用證據(jù)。病象與病機關(guān)系的真實是證據(jù)可靠的根據(jù)，證據(jù)可靠反過來證明病機真實，故中醫(yī)循證立足病機，求證歸結(jié)病機，通過歷史的臨床實驗形成的病機理論具有跨時空的重復(fù)性。
關(guān)鍵詞 病機/病象 病病機/證候病機 證據(jù)/證候標(biāo)識 循證/求證
科學(xué)體系需要證據(jù)，離開證據(jù)，論點和結(jié)論不能證明，不能形成邏輯推演。世界上沒有放之四海而皆準(zhǔn)、所有學(xué)科都普適的證據(jù)，只有在一定學(xué)科范圍、反映學(xué)科真實和邏輯具體的證據(jù)。一個具體的證據(jù)對某些事物的證明，在甲學(xué)科是可靠的，具有真理性，到乙學(xué)科卻不一定可靠，或許是荒謬的；在一定時空內(nèi)是可靠的，在另一時空卻可能是虛幻的。西醫(yī)臨床診療證據(jù)是以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)的實驗室結(jié)果和癥狀標(biāo)準(zhǔn)，最佳證據(jù)是經(jīng)RCT和Meta檢驗分析形成，如將這樣的證據(jù)用到中醫(yī)，以此來衡量和判斷中醫(yī)，則未必合適。醫(yī)學(xué)的客體是具備萬物之性的、存在于一定時空卻又與進化時空有著密切聯(lián)系的生命體。這種生命體，不僅具有存在時空的刻痕，而且具有進化時空的烙印；不僅具有生命的統(tǒng)一性，而且具有個體的差異性；不僅具有可以剖而視之的形態(tài)結(jié)構(gòu)組織，而且具有不可分解和孤立的生命之核－無法拆零的內(nèi)涵神氣。面對如此復(fù)雜的客體形成的中西醫(yī)學(xué)，臨床活動所依賴和形成的證據(jù)，不僅內(nèi)涵不同，構(gòu)成不同，而且對可靠性的認(rèn)知也不同。大家公認(rèn)中西醫(yī)是兩種根本不同的醫(yī)學(xué)體系，如果將一種醫(yī)學(xué)的證據(jù)當(dāng)成正確標(biāo)準(zhǔn)去評判另一種醫(yī)學(xué)，不僅霸權(quán)而且狹隘，何況醫(yī)學(xué)本身就具有許多不確定性。吳孟超院士等指出：“許多科學(xué)家嘲笑譏諷那些無法觀察、重復(fù)、求證的思想、儀式和過程為迷信或巫術(shù)。實際上，即使不同學(xué)科和不同科學(xué)家，看法亦有不同。比如，可以將各門學(xué)科分做如下三個等級或三種類型。第一類，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)，這就是數(shù)學(xué)�！诙�，一定條件下的科學(xué)，諸如物理學(xué)、化學(xué)等等，這些科學(xué)必須符合一定的條件，比如溫度、濕度、密度、空氣狀態(tài)等，才能列出等式，一旦這些條件變換，等式就不成立�！谌悾瑹o法確定附加條件，亦無法以等式來表達(dá)的科學(xué)。這類科學(xué)中最典型的就是醫(yī)學(xué)，甚至有人不想把它列為科學(xué)。而現(xiàn)代科學(xué)已經(jīng)承認(rèn)醫(yī)學(xué)包括生理、心理和社會學(xué)的特色，”[1]醫(yī)學(xué)在于解除疾病維護健康，它不是坐而論道的科學(xué)，也不僅僅是實驗室里的科學(xué)，要求人們實事求是地從臨床客觀實際出發(fā)，以人體生命質(zhì)和量的提高為標(biāo)準(zhǔn)，講求證據(jù)的可靠性。但生命質(zhì)量的提高，不是一時、一地觀察的結(jié)果可以證明，需要廣泛、長期的觀察才能證實，否則后果可能是災(zāi)難性的，如20世紀(jì)五十年代的“反應(yīng)�！笔录�。[2]中醫(yī)是厚重而真實的科學(xué)，中醫(yī)證據(jù)的形成和利用方法，是經(jīng)歷了歷史的檢驗和沉痛的教訓(xùn)形成的，以終點目標(biāo)為其重要內(nèi)容的臨床療效是考量證據(jù)的唯一標(biāo)準(zhǔn)。[3]
1、證據(jù)與證候標(biāo)識
醫(yī)學(xué)講求證據(jù)的可靠性。“何為證據(jù)？從一般意義講，臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)具備：⑴臨床性，即不是來自實驗室動物，‘EBM強調(diào)證據(jù)必須來源于臨床試驗及對臨床試驗的系統(tǒng)評價。’⑵憑借性，即能夠證明其患病的依據(jù)和臨床醫(yī)療活動所依賴的各種理論、經(jīng)驗�！盵3]證據(jù)是人們賴以進行某種活動、形成某個結(jié)論所憑借的依據(jù)，具體到不同學(xué)科，證據(jù)內(nèi)涵不同、結(jié)構(gòu)不同、形成和利用方法不同。中醫(yī)證據(jù)以病機為內(nèi)涵，由兩大類四種不同證據(jù)構(gòu)成：一類是主體證據(jù)，即具有主觀認(rèn)知內(nèi)容的、被辨證論治所依賴的證據(jù)�？煞譃閮煞N，一是辨證論治所憑借的中醫(yī)理論，稱之為理論性證據(jù)，具有共識性特點，經(jīng)歷史的驗證形成；二是辨證論治所需要的經(jīng)驗，稱之為經(jīng)驗性證據(jù)，具有個別的、受時空限制的特點，不同醫(yī)生有不同的經(jīng)驗。一類是客體證據(jù)，即醫(yī)生面對疾病當(dāng)時病機的客觀證據(jù)，是辨證論治的具體對象，也有兩種。一是辨證論治所及對象的反映了病機真實的各種病象，稱之為臨床客觀證據(jù)；二是病人自身的和與病情密切相關(guān)的現(xiàn)實客觀存在的各種環(huán)境因素，稱之為現(xiàn)實客觀證據(jù)。主體證據(jù)可以通過學(xué)習(xí)和實踐獲得，客體證據(jù)卻必須通過具體情況具體分析的循證和求證的辨癥過程才能形成。
病機是中醫(yī)主體證據(jù)和客體證據(jù)的核心，如果我們從理論到臨床分析其層次性，可以看出它們具有四大層次：病機理論基礎(chǔ)、基本病機、病病機（即具體疾病彼此相區(qū)別的、在一定時空中病變相對穩(wěn)定的、具有相對獨立過程的病機)和證候病機。[4]證候病機“即具體疾病在刻診時間的具體的病變機理，它不僅是病病機臨床規(guī)律的具體表現(xiàn)，而且是病病機因人、因時、因地、因治隨機發(fā)生的非線性的最小病機單元，為病之機括所在，反映病病機在當(dāng)時、當(dāng)?shù)鼐唧w病人的病變之關(guān)鍵”[4]。中醫(yī)“論治最終要落實到證候上。證候是立法、選方、用藥、定量及其調(diào)護等論治對象，是具有最終論治意義的最小的病機單元”。[5]證候本質(zhì)由病機所決定，是內(nèi)在的，不可剖而視之，只有應(yīng)用中醫(yī)主體證據(jù)對外在病象進行實事求是地辨識，確認(rèn)了病象與病機的真實性關(guān)系后，才能獲得形成證候病機結(jié)論的證據(jù)。作為客體證據(jù)的證候標(biāo)識，其“可靠程度取決于表象與病機聯(lián)系的真實程度，不在于標(biāo)準(zhǔn)可靠性的高低�！盵3]
辨癥遵循中醫(yī)理論“謹(jǐn)守病機”是基礎(chǔ)，“各司其屬”是關(guān)鍵。“各司其屬”的目的就在于分析病象與內(nèi)在病機的聯(lián)系，形成一定的證候標(biāo)識，從而作出證候病機結(jié)論。證候標(biāo)識求證的真實性決定證候病機結(jié)論的可靠性。證候病機隱于病象之中，病象作為生命體在疾病狀態(tài)下的外在集合體，其病機意義的求證過程，不是可以剖而視之的，也不是能夠用病象規(guī)范簡單、機械對應(yīng)的。岳美中在用
甘草瀉心湯治療宋××中焦氣虛大便燥結(jié)證時說：“
甘草瀉心湯證本為誤下太陽成痞而兼嘔、煩、下利，……本例諸癥無一與甘草瀉心湯相符者，且結(jié)硬與雷鳴下利更屬對立；而能斷然施之者，是因為
胃氣虛餒，濕滿于中，……設(shè)為因燥而疏通，因脹而寬中，因痛而行氣，必犯虛虛實實之戒，臨癥者慎之�！� [6]宋某的臨床表現(xiàn)和《
傷寒論》甘草瀉心湯證的癥狀截然相反，但通過具體情況具體分析，求證出它們反映的病機意義是相同的，都是甘草瀉心湯證病機的臨床證據(jù)，故用同樣方藥而效。因此說，宋某的大便燥結(jié)癥狀《傷寒論》甘草瀉心湯證例舉的雷鳴下利癥狀反映的病機意義是一致的，74都是甘草瀉心湯證的證候標(biāo)識。我們脫離病機，癥狀等病象不經(jīng)過中醫(yī)邏輯的辨癥思維，能夠形成可靠的臨床客觀證據(jù)嗎？肯定不能。
證候標(biāo)識由兩種證據(jù)構(gòu)成：一是病病機所反映的組合性癥狀，如《傷寒論》1條：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”中的“脈浮，頭項強痛而惡寒”的癥狀組合就是太陽病病機的外在表現(xiàn)，可以看成是太陽病的病機標(biāo)識；另一種證據(jù)是病病機標(biāo)識之外的具有病機意義的或然癥，這些或然癥反映了某些病機要素意義，關(guān)系證候病機性質(zhì)，具有隨機性和不確定性。[5]《傷寒論》19條：“太陽病，下之后，脈促，胸滿者，
桂枝去
芍藥湯主之”中的“脈促，胸滿”就是當(dāng)時太陽病標(biāo)識之外的或然癥，但太陽病下之的或然性癥狀因人、因時、因地而異。一個具體的證候標(biāo)識，可以是單一疾病的病機標(biāo)識加或然癥構(gòu)成，也可以是多種疾病的病機標(biāo)識混同構(gòu)成，在這種情況下，病種成了證候的構(gòu)成要素，證候則成為多種疾病“合病”、“并病”的綜合體。[5]臨床證候標(biāo)識是證候病機的證據(jù)，是在把握病病機、整體上認(rèn)識病變過程的基礎(chǔ)上因人、因時、因地、因治地辨癥后形成，離開對中醫(yī)的病的辨癥，證候標(biāo)識的可靠性會大大降低。
2、病機真實的實驗和證候病機的可重復(fù)性
證據(jù)可靠性需要實驗證實或證偽。因為“立足臨床求病機，是中醫(yī)認(rèn)知疾病實質(zhì)和發(fā)展的基線�！� [7]所以“中醫(yī)證據(jù)形成和利用，是遵循由群體真實形成的病機理論，求證個體病況的病機真實，反過來，通過眾多個體的病機真實抽象出并在臨床進行歷史檢驗形成新的病機理論�！� [3]這必須通過臨床大浪淘沙逐漸積累才能實現(xiàn)，反映中醫(yī)的實驗特色。
任何學(xué)科主體理論性證據(jù)體系的形成，離開實事求是的實驗都是不可能的，而且實驗觀察時間越長，其結(jié)論的客觀性會越大，可靠性會越高，越具有真理性。何謂實驗？“為了檢驗?zāi)撤N科學(xué)理論或假設(shè)而進行某種操作或從事某種活動” [8]。這種操作與活動，可以是顯性直觀的，有嚴(yán)格的設(shè)計、操作程序和必須的實驗設(shè)備，適用于可以而且能夠打開的東西；也可以是隱性內(nèi)省的，即對現(xiàn)實客觀的外在信息進行有目的的邏輯思維，形成某種結(jié)論，再經(jīng)現(xiàn)實客觀檢驗的實驗，適用于那些無法而且不能打開的東西。“認(rèn)識離不開實踐，只能在實踐中完成。實踐是認(rèn)識的基礎(chǔ)，又是它的歸宿，實踐和認(rèn)識具有直接同一性，缺乏中間環(huán)節(jié)。” [9]中醫(yī)在具體的醫(yī)療實踐中，不把人當(dāng)成孤立的人，不把器官組織當(dāng)成無生命的實驗物，而是將人放在天地宇宙社會自然中、將形器組織看成是與外在自然社會密不可分的具有內(nèi)涵神氣的生命單位，所有的疾病認(rèn)知及其實踐完全從自然出發(fā)，又回到自然中檢驗。中醫(yī)實驗的目的，不是從病像中形成什么形器組織的規(guī)范性的東西，而是通過天地宇宙社會自然的聯(lián)系作用（謹(jǐn)候氣宜)，獲取內(nèi)在病機（無失病機)，認(rèn)知生命體內(nèi)涵神氣與天地宇宙社會共通性的基本規(guī)律，從“象”循“氣”而“知�。馈 薄Ｖ〔皇且杂貌∠駱�(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)為目的，而是應(yīng)用“道法自然”“取類比象”的同象思維進行具體情況具體分析，是“審察病機，無失氣宜”，是“謹(jǐn)守病機，各司其屬”，由“象”求得并抽象出具有共同性的病機。
中醫(yī)任何新的病機學(xué)說，通過歷史的臨床過程來證實或證偽，不用其它學(xué)科的證據(jù)、方法來評判。新病機認(rèn)識的出現(xiàn)，都基于新的臨床問題。當(dāng)新的臨床問題發(fā)生而應(yīng)用已知病機辨證論治未能解決時，就會出現(xiàn)新的病機認(rèn)識，并在臨床中應(yīng)用檢驗。一個新的病機融入中醫(yī)理論，成為辨證論治遵循的主體證據(jù)，仔細(xì)分析需要經(jīng)歷八個階段：1，發(fā)現(xiàn)并提出新問題；2，謹(jǐn)守病機地循證；3，各司其屬地求證；4，綜合判斷形成病機認(rèn)識；5，應(yīng)用對應(yīng)性的治法方藥；6，觀察論治后的反映；7，抽象上升形成病機學(xué)說；8，經(jīng)他人辨證論治的歷史檢驗來證實或證偽。新的臨床問題所導(dǎo)致一個新病機理論實驗的完成，往往需要相當(dāng)長的時間，尤其證實證偽過程，不是哪個人、在人為條件下和一時一地的觀察結(jié)果能夠確定的，沒有經(jīng)歷歷史檢驗證實，任何病機理論都不可能被中醫(yī)理論體系所接納。
由于時空條件不同和醫(yī)家認(rèn)知差異，中醫(yī)病機理論具有各家學(xué)說的多樣性。但無論它們有多少不同，只要“無失氣宜”“謹(jǐn)守病機”都具有辨癥指導(dǎo)作用，重復(fù)千百年而不衰。例如，元.李東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”病機學(xué)說中的
清暑益氣湯證病機，作為臨床遵循的主體證據(jù)，朱進忠先生憑借其對臨床病象客觀分析，形成具體的客體證據(jù)，用清暑益氣湯治療多種疾病都取得滿意療效，僅在《中醫(yī)臨證經(jīng)驗與方法》第二章西醫(yī)病名病案中，就重復(fù)出現(xiàn)于內(nèi)科、外科、兒科、眼科、耳鼻喉科等不同系統(tǒng)、器官和組織疾病（15個案例)。象這樣重復(fù)性很高的證候病機，中醫(yī)病案有大量的記載。因為中醫(yī)講求生命體內(nèi)涵神氣在疾病狀態(tài)下的應(yīng)答、適應(yīng)和協(xié)調(diào)機制的異常，不管是哪科疾病，不管什么器質(zhì)性改變，只要證候病機相同，相同論治可以取得同樣的療效。事實說明，在臨床中形成并經(jīng)歷史檢驗等實驗過程形成的中醫(yī)病機理論，具有極大的可重復(fù)性。不過，任何理論、經(jīng)驗都是過去式，和當(dāng)前病人的病情存在偏倚，在治療發(fā)生作用前，任何具體的病機判斷和論治決策都是假說，故臨床每個具體的辨證論治過程，都可以看成是實驗過程：從病象出發(fā)，結(jié)合就診時病人的現(xiàn)實客觀和臨床客觀，思辨探求內(nèi)在的證候病機，通過論治后病人的反應(yīng)，證實其辨證論治的正確或錯誤�？梢钥闯�，中醫(yī)的實驗以“三因制宜、思求辨知、病機準(zhǔn)繩”為其內(nèi)涵特征，辨證論治為其表現(xiàn)形式，療效反觀是證實和證偽的基本手段，生命質(zhì)和量是唯一的標(biāo)準(zhǔn)。
由于人體生命及其存在，外涉天地宇宙社會人事的整個環(huán)境，其聯(lián)系大多有象無形；內(nèi)涵五藏神氣能動應(yīng)答適應(yīng)與自控協(xié)調(diào)、經(jīng)絡(luò)氣血應(yīng)時營運調(diào)節(jié)，其活力的整體性既不能分解又無法孤立。任何生命個體，都不僅僅是“今天”的人，而且是“昨天”的人；不僅僅具有有形之形器，而且內(nèi)涵無形之神氣；不僅僅是他自己，而且是內(nèi)外環(huán)境各種因素統(tǒng)一性的集合體，75文明發(fā)展到今天，沒有也不具備條件將其納入實驗室在某種人為設(shè)計情況下一致化。中醫(yī)認(rèn)識到生命及其疾病存在的附加條件是變易的和難以盡數(shù)的，其實驗形成的主體證據(jù)直接來源于臨床、效法自然、握根本而不拘泥，從臨床到理論沒有任何中間環(huán)節(jié)，不設(shè)置任何人為條件，從理論到臨床遵循自然無既定框框，反對機械的對號入座，以認(rèn)知病機為目的的理論體系經(jīng)歷史檢驗，表現(xiàn)出來的跨時空重復(fù)性，不僅證明了它的科學(xué)性、先進性，而且證明它能夠適用于不斷出現(xiàn)的新的臨床問題。中醫(yī)證據(jù)的可靠性，從理論真實的角度看，它取決于“審察病機，無失氣宜”的客觀性；從臨床真實的角度看，它取決于“謹(jǐn)守病機，各司其屬”的辨癥水平。因為病機是內(nèi)在的，故辨證論治只有通過循證、求證的辨癥才能得到真實的證候病機。如果用標(biāo)準(zhǔn)的概念來規(guī)范中醫(yī)的臨床客觀證據(jù)的話，這種標(biāo)準(zhǔn)就是病機的一致性，離開病機的規(guī)范，主體證據(jù)不僅可靠性大大降低，而且可重復(fù)性極差。
在中醫(yī)歷史上只講病象形似，不求其病機真實的教訓(xùn)十分慘痛。.經(jīng)歷史的思考，中醫(yī)建立在以生命為代價基礎(chǔ)上的辨證論治臨床方法，屏棄了簡單的對號入座式的機械思維方式,中醫(yī)臨床證據(jù)的可靠性在于病象所反映的病機真實性，不在病象本身，雖以病象作為自己的表現(xiàn)形式，但只有明確了病象反映的病機意義才能成為病機的證據(jù)。由于疾病附加條件不能同一，表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣，臨床中醫(yī)辨癥求機思維形成的證候病機結(jié)論取決于醫(yī)生的辨證水平，取決于病象與病機聯(lián)系真實性的大小，其真實性越大可靠性越高，反之越低。張景岳明確指出：“病機為入道之門，為硅步之法，法有未善，而局人心目，初學(xué)得之，多致終身不能超脫，習(xí)染既久，流弊日深”。[10]《病機匯論.自序》云：“醫(yī)治病，不審其機括，猶之儒者，粗識掌故，不知潤澤，漫謂古法當(dāng)行，如介甫之拗執(zhí)，適足以病民也�！盵11]《傷寒論》告誡后人，要“見病知源”，病機真實要“辨”才能得到，所以用“辨某某病脈證”為其篇名，形成了中醫(yī)“觀其脈證，知犯何逆”的“辨癥求機”的邏輯思維。這種真知灼見在以后的歷史中并沒有完全為人們所認(rèn)知，只要病象形似不求病機真實的教訓(xùn)反復(fù)在臨床發(fā)生，元代的李東垣，明代的吳又可，清代的吳鞠通等醫(yī)家都有深刻的感觸。[3]喻昌嘆曰：“醫(yī)以心之不明，術(shù)之不明，習(xí)為格套，牢籠病者。遂至舉世共成一大格套，遮天蔽日，造出地獄，遍滿鐵圍山界，其因其果，彰彰如也。”[12]
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