病機(jī)真實(shí)與證據(jù)可靠
黃開泰
（四川省科學(xué)城醫(yī)院，綿陽(yáng)621900)
（中華中醫(yī)藥雜志，2005，20（2)：72～75頁(yè))
摘要 醫(yī)學(xué)是講求證據(jù)的科學(xué)。因?yàn)樯w及其疾病的自然性和整體性，中醫(yī)無(wú)論主體證據(jù)還是客體證據(jù)，都是立足臨床，無(wú)失氣宜謹(jǐn)守病機(jī)得到的，證據(jù)的可靠程度決定于病象與病機(jī)關(guān)系的真實(shí)程度，不是病象本身。病機(jī)真實(shí)通過(guò)謹(jǐn)守病機(jī)循證和各司其屬求證的辨癥，把握病象的病機(jī)意義獲得，離開實(shí)事求是的“辨”，中醫(yī)不可能形成和利用證據(jù)。病象與病機(jī)關(guān)系的真實(shí)是證據(jù)可靠的根據(jù)，證據(jù)可靠反過(guò)來(lái)證明病機(jī)真實(shí)，故中醫(yī)循證立足病機(jī)，求證歸結(jié)病機(jī)，通過(guò)歷史的臨床實(shí)驗(yàn)形成的病機(jī)理論具有跨時(shí)空的重復(fù)性。
關(guān)鍵詞 病機(jī)/病象 病病機(jī)/證候病機(jī) 證據(jù)/證候標(biāo)識(shí) 循證/求證
科學(xué)體系需要證據(jù)，離開證據(jù)，論點(diǎn)和結(jié)論不能證明，不能形成邏輯推演。世界上沒(méi)有放之四海而皆準(zhǔn)、所有學(xué)科都普適的證據(jù)，只有在一定學(xué)科范圍、反映學(xué)科真實(shí)和邏輯具體的證據(jù)。一個(gè)具體的證據(jù)對(duì)某些事物的證明，在甲學(xué)科是可靠的，具有真理性，到乙學(xué)科卻不一定可靠，或許是荒謬的；在一定時(shí)空內(nèi)是可靠的，在另一時(shí)空卻可能是虛幻的。西醫(yī)臨床診療證據(jù)是以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和癥狀標(biāo)準(zhǔn)，最佳證據(jù)是經(jīng)RCT和Meta檢驗(yàn)分析形成，如將這樣的證據(jù)用到中醫(yī)，以此來(lái)衡量和判斷中醫(yī)，則未必合適。醫(yī)學(xué)的客體是具備萬(wàn)物之性的、存在于一定時(shí)空卻又與進(jìn)化時(shí)空有著密切聯(lián)系的生命體。這種生命體，不僅具有存在時(shí)空的刻痕，而且具有進(jìn)化時(shí)空的烙印；不僅具有生命的統(tǒng)一性，而且具有個(gè)體的差異性；不僅具有可以剖而視之的形態(tài)結(jié)構(gòu)組織，而且具有不可分解和孤立的生命之核－無(wú)法拆零的內(nèi)涵神氣。面對(duì)如此復(fù)雜的客體形成的中西醫(yī)學(xué)，臨床活動(dòng)所依賴和形成的證據(jù)，不僅內(nèi)涵不同，構(gòu)成不同，而且對(duì)可靠性的認(rèn)知也不同。大家公認(rèn)中西醫(yī)是兩種根本不同的醫(yī)學(xué)體系，如果將一種醫(yī)學(xué)的證據(jù)當(dāng)成正確標(biāo)準(zhǔn)去評(píng)判另一種醫(yī)學(xué)，不僅霸權(quán)而且狹隘，何況醫(yī)學(xué)本身就具有許多不確定性。吳孟超院士等指出：“許多科學(xué)家嘲笑譏諷那些無(wú)法觀察、重復(fù)、求證的思想、儀式和過(guò)程為迷信或巫術(shù)。實(shí)際上，即使不同學(xué)科和不同科學(xué)家，看法亦有不同。比如，可以將各門學(xué)科分做如下三個(gè)等級(jí)或三種類型。第一類，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)，這就是數(shù)學(xué)�！诙悾欢l件下的科學(xué)，諸如物理學(xué)、化學(xué)等等，這些科學(xué)必須符合一定的條件，比如溫度、濕度、密度、空氣狀態(tài)等，才能列出等式，一旦這些條件變換，等式就不成立�！谌�，無(wú)法確定附加條件，亦無(wú)法以等式來(lái)表達(dá)的科學(xué)。這類科學(xué)中最典型的就是醫(yī)學(xué)，甚至有人不想把它列為科學(xué)。而現(xiàn)代科學(xué)已經(jīng)承認(rèn)醫(yī)學(xué)包括生理、心理和社會(huì)學(xué)的特色，”[1]醫(yī)學(xué)在于解除疾病維護(hù)健康，它不是坐而論道的科學(xué)，也不僅僅是實(shí)驗(yàn)室里的科學(xué)，要求人們實(shí)事求是地從臨床客觀實(shí)際出發(fā)，以人體生命質(zhì)和量的提高為標(biāo)準(zhǔn)，講求證據(jù)的可靠性。但生命質(zhì)量的提高，不是一時(shí)、一地觀察的結(jié)果可以證明，需要廣泛、長(zhǎng)期的觀察才能證實(shí)，否則后果可能是災(zāi)難性的，如20世紀(jì)五十年代的“反應(yīng)�！笔录�。[2]中醫(yī)是厚重而真實(shí)的科學(xué)，中醫(yī)證據(jù)的形成和利用方法，是經(jīng)歷了歷史的檢驗(yàn)和沉痛的教訓(xùn)形成的，以終點(diǎn)目標(biāo)為其重要內(nèi)容的臨床療效是考量證據(jù)的唯一標(biāo)準(zhǔn)。[3]
1、證據(jù)與證候標(biāo)識(shí)
醫(yī)學(xué)講求證據(jù)的可靠性。“何為證據(jù)？從一般意義講，臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)具備：⑴臨床性，即不是來(lái)自實(shí)驗(yàn)室動(dòng)物，‘EBM強(qiáng)調(diào)證據(jù)必須來(lái)源于臨床試驗(yàn)及對(duì)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)�！茟{借性，即能夠證明其患病的依據(jù)和臨床醫(yī)療活動(dòng)所依賴的各種理論、經(jīng)驗(yàn)�！盵3]證據(jù)是人們賴以進(jìn)行某種活動(dòng)、形成某個(gè)結(jié)論所憑借的依據(jù)，具體到不同學(xué)科，證據(jù)內(nèi)涵不同、結(jié)構(gòu)不同、形成和利用方法不同。中醫(yī)證據(jù)以病機(jī)為內(nèi)涵，由兩大類四種不同證據(jù)構(gòu)成：一類是主體證據(jù)，即具有主觀認(rèn)知內(nèi)容的、被辨證論治所依賴的證據(jù)�？煞譃閮煞N，一是辨證論治所憑借的中醫(yī)理論，稱之為理論性證據(jù)，具有共識(shí)性特點(diǎn)，經(jīng)歷史的驗(yàn)證形成；二是辨證論治所需要的經(jīng)驗(yàn)，稱之為經(jīng)驗(yàn)性證據(jù)，具有個(gè)別的、受時(shí)空限制的特點(diǎn)，不同醫(yī)生有不同的經(jīng)驗(yàn)。一類是客體證據(jù)，即醫(yī)生面對(duì)疾病當(dāng)時(shí)病機(jī)的客觀證據(jù)，是辨證論治的具體對(duì)象，也有兩種。一是辨證論治所及對(duì)象的反映了病機(jī)真實(shí)的各種病象，稱之為臨床客觀證據(jù)；二是病人自身的和與病情密切相關(guān)的現(xiàn)實(shí)客觀存在的各種環(huán)境因素，稱之為現(xiàn)實(shí)客觀證據(jù)。主體證據(jù)可以通過(guò)學(xué)習(xí)和實(shí)踐獲得，客體證據(jù)卻必須通過(guò)具體情況具體分析的循證和求證的辨癥過(guò)程才能形成。
病機(jī)是中醫(yī)主體證據(jù)和客體證據(jù)的核心，如果我們從理論到臨床分析其層次性，可以看出它們具有四大層次：病機(jī)理論基礎(chǔ)、基本病機(jī)、病病機(jī)（即具體疾病彼此相區(qū)別的、在一定時(shí)空中病變相對(duì)穩(wěn)定的、具有相對(duì)獨(dú)立過(guò)程的病機(jī))和證候病機(jī)。[4]證候病機(jī)“即具體疾病在刻診時(shí)間的具體的病變機(jī)理，它不僅是病病機(jī)臨床規(guī)律的具體表現(xiàn)，而且是病病機(jī)因人、因時(shí)、因地、因治隨機(jī)發(fā)生的非線性的最小病機(jī)單元，為病之機(jī)括所在，反映病病機(jī)在當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)鼐唧w病人的病變之關(guān)鍵”[4]。中醫(yī)“論治最終要落實(shí)到證候上。證候是立法、選方、用藥、定量及其調(diào)護(hù)等論治對(duì)象，是具有最終論治意義的最小的病機(jī)單元”。[5]證候本質(zhì)由病機(jī)所決定，是內(nèi)在的，不可剖而視之，只有應(yīng)用中醫(yī)主體證據(jù)對(duì)外在病象進(jìn)行實(shí)事求是地辨識(shí)，確認(rèn)了病象與病機(jī)的真實(shí)性關(guān)系后，才能獲得形成證候病機(jī)結(jié)論的證據(jù)。作為客體證據(jù)的證候標(biāo)識(shí)，其“可靠程度取決于表象與病機(jī)聯(lián)系的真實(shí)程度，不在于標(biāo)準(zhǔn)可靠性的高低�！盵3]
辨癥遵循中醫(yī)理論“謹(jǐn)守病機(jī)”是基礎(chǔ)，“各司其屬”是關(guān)鍵�！案魉酒鋵佟钡哪康木驮谟诜治霾∠笈c內(nèi)在病機(jī)的聯(lián)系，形成一定的證候標(biāo)識(shí)，從而作出證候病機(jī)結(jié)論。證候標(biāo)識(shí)求證的真實(shí)性決定證候病機(jī)結(jié)論的可靠性。證候病機(jī)隱于病象之中，病象作為生命體在疾病狀態(tài)下的外在集合體，其病機(jī)意義的求證過(guò)程，不是可以剖而視之的，也不是能夠用病象規(guī)范簡(jiǎn)單、機(jī)械對(duì)應(yīng)的。岳美中在用
甘草瀉心湯治療宋××中焦氣虛大便燥結(jié)證時(shí)說(shuō)：“
甘草瀉心湯證本為誤下太陽(yáng)成痞而兼嘔、煩、下利，……本例諸癥無(wú)一與甘草瀉心湯相符者，且結(jié)硬與雷鳴下利更屬對(duì)立；而能斷然施之者，是因?yàn)?a class="channel_keylink" href="http://zxtf.net.cn/tcm/2009/20090113023306_77481.shtml" target="_blank">胃氣虛餒，濕滿于中，……設(shè)為因燥而疏通，因脹而寬中，因痛而行氣，必犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，臨癥者慎之。” [6]宋某的臨床表現(xiàn)和《
傷寒論》甘草瀉心湯證的癥狀截然相反，但通過(guò)具體情況具體分析，求證出它們反映的病機(jī)意義是相同的，都是甘草瀉心湯證病機(jī)的臨床證據(jù)，故用同樣方藥而效。因此說(shuō)，宋某的大便燥結(jié)癥狀《傷寒論》甘草瀉心湯證例舉的雷鳴下利癥狀反映的病機(jī)意義是一致的，74都是甘草瀉心湯證的證候標(biāo)識(shí)。我們脫離病機(jī)，癥狀等病象不經(jīng)過(guò)中醫(yī)邏輯的辨癥思維，能夠形成可靠的臨床客觀證據(jù)嗎？肯定不能。
證候標(biāo)識(shí)由兩種證據(jù)構(gòu)成：一是病病機(jī)所反映的組合性癥狀，如《傷寒論》1條：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”中的“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”的癥狀組合就是太陽(yáng)病病機(jī)的外在表現(xiàn)，可以看成是太陽(yáng)病的病機(jī)標(biāo)識(shí)；另一種證據(jù)是病病機(jī)標(biāo)識(shí)之外的具有病機(jī)意義的或然癥，這些或然癥反映了某些病機(jī)要素意義，關(guān)系證候病機(jī)性質(zhì)，具有隨機(jī)性和不確定性。[5]《傷寒論》19條：“太陽(yáng)病，下之后，脈促，胸滿者，
桂枝去
芍藥湯主之”中的“脈促，胸滿”就是當(dāng)時(shí)太陽(yáng)病標(biāo)識(shí)之外的或然癥，但太陽(yáng)病下之的或然性癥狀因人、因時(shí)、因地而異。一個(gè)具體的證候標(biāo)識(shí)，可以是單一疾病的病機(jī)標(biāo)識(shí)加或然癥構(gòu)成，也可以是多種疾病的病機(jī)標(biāo)識(shí)混同構(gòu)成，在這種情況下，病種成了證候的構(gòu)成要素，證候則成為多種疾病“合病”、“并病”的綜合體。[5]臨床證候標(biāo)識(shí)是證候病機(jī)的證據(jù)，是在把握病病機(jī)、整體上認(rèn)識(shí)病變過(guò)程的基礎(chǔ)上因人、因時(shí)、因地、因治地辨癥后形成，離開對(duì)中醫(yī)的病的辨癥，證候標(biāo)識(shí)的可靠性會(huì)大大降低。
2、病機(jī)真實(shí)的實(shí)驗(yàn)和證候病機(jī)的可重復(fù)性
證據(jù)可靠性需要實(shí)驗(yàn)證實(shí)或證偽。因?yàn)椤傲⒆闩R床求病機(jī)，是中醫(yī)認(rèn)知疾病實(shí)質(zhì)和發(fā)展的基線�！� [7]所以“中醫(yī)證據(jù)形成和利用，是遵循由群體真實(shí)形成的病機(jī)理論，求證個(gè)體病況的病機(jī)真實(shí)，反過(guò)來(lái)，通過(guò)眾多個(gè)體的病機(jī)真實(shí)抽象出并在臨床進(jìn)行歷史檢驗(yàn)形成新的病機(jī)理論�！� [3]這必須通過(guò)臨床大浪淘沙逐漸積累才能實(shí)現(xiàn)，反映中醫(yī)的實(shí)驗(yàn)特色。
任何學(xué)科主體理論性證據(jù)體系的形成，離開實(shí)事求是的實(shí)驗(yàn)都是不可能的，而且實(shí)驗(yàn)觀察時(shí)間越長(zhǎng)，其結(jié)論的客觀性會(huì)越大，可靠性會(huì)越高，越具有真理性。何謂實(shí)驗(yàn)？“為了檢驗(yàn)?zāi)撤N科學(xué)理論或假設(shè)而進(jìn)行某種操作或從事某種活動(dòng)” [8]。這種操作與活動(dòng)，可以是顯性直觀的，有嚴(yán)格的設(shè)計(jì)、操作程序和必須的實(shí)驗(yàn)設(shè)備，適用于可以而且能夠打開的東西；也可以是隱性內(nèi)省的，即對(duì)現(xiàn)實(shí)客觀的外在信息進(jìn)行有目的的邏輯思維，形成某種結(jié)論，再經(jīng)現(xiàn)實(shí)客觀檢驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)，適用于那些無(wú)法而且不能打開的東西�！罢J(rèn)識(shí)離不開實(shí)踐，只能在實(shí)踐中完成。實(shí)踐是認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)，又是它的歸宿，實(shí)踐和認(rèn)識(shí)具有直接同一性，缺乏中間環(huán)節(jié)�！� [9]中醫(yī)在具體的醫(yī)療實(shí)踐中，不把人當(dāng)成孤立的人，不把器官組織當(dāng)成無(wú)生命的實(shí)驗(yàn)物，而是將人放在天地宇宙社會(huì)自然中、將形器組織看成是與外在自然社會(huì)密不可分的具有內(nèi)涵神氣的生命單位，所有的疾病認(rèn)知及其實(shí)踐完全從自然出發(fā)，又回到自然中檢驗(yàn)。中醫(yī)實(shí)驗(yàn)的目的，不是從病像中形成什么形器組織的規(guī)范性的東西，而是通過(guò)天地宇宙社會(huì)自然的聯(lián)系作用（謹(jǐn)候氣宜)，獲取內(nèi)在病機(jī)（無(wú)失病機(jī))，認(rèn)知生命體內(nèi)涵神氣與天地宇宙社會(huì)共通性的基本規(guī)律，從“象”循“氣”而“知�。馈 �。知病不是以用病像構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)為目的，而是應(yīng)用“道法自然”“取類比象”的同象思維進(jìn)行具體情況具體分析，是“審察病機(jī)，無(wú)失氣宜”，是“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，由“象”求得并抽象出具有共同性的病機(jī)。
中醫(yī)任何新的病機(jī)學(xué)說(shuō)，通過(guò)歷史的臨床過(guò)程來(lái)證實(shí)或證偽，不用其它學(xué)科的證據(jù)、方法來(lái)評(píng)判。新病機(jī)認(rèn)識(shí)的出現(xiàn)，都基于新的臨床問(wèn)題。當(dāng)新的臨床問(wèn)題發(fā)生而應(yīng)用已知病機(jī)辨證論治未能解決時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)新的病機(jī)認(rèn)識(shí)，并在臨床中應(yīng)用檢驗(yàn)。一個(gè)新的病機(jī)融入中醫(yī)理論，成為辨證論治遵循的主體證據(jù)，仔細(xì)分析需要經(jīng)歷八個(gè)階段：1，發(fā)現(xiàn)并提出新問(wèn)題；2，謹(jǐn)守病機(jī)地循證；3，各司其屬地求證；4，綜合判斷形成病機(jī)認(rèn)識(shí)；5，應(yīng)用對(duì)應(yīng)性的治法方藥；6，觀察論治后的反映；7，抽象上升形成病機(jī)學(xué)說(shuō)；8，經(jīng)他人辨證論治的歷史檢驗(yàn)來(lái)證實(shí)或證偽。新的臨床問(wèn)題所導(dǎo)致一個(gè)新病機(jī)理論實(shí)驗(yàn)的完成，往往需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，尤其證實(shí)證偽過(guò)程，不是哪個(gè)人、在人為條件下和一時(shí)一地的觀察結(jié)果能夠確定的，沒(méi)有經(jīng)歷歷史檢驗(yàn)證實(shí)，任何病機(jī)理論都不可能被中醫(yī)理論體系所接納。
由于時(shí)空條件不同和醫(yī)家認(rèn)知差異，中醫(yī)病機(jī)理論具有各家學(xué)說(shuō)的多樣性。但無(wú)論它們有多少不同，只要“無(wú)失氣宜”“謹(jǐn)守病機(jī)”都具有辨癥指導(dǎo)作用，重復(fù)千百年而不衰。例如，元.李東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”病機(jī)學(xué)說(shuō)中的
清暑益氣湯證病機(jī)，作為臨床遵循的主體證據(jù)，朱進(jìn)忠先生憑借其對(duì)臨床病象客觀分析，形成具體的客體證據(jù)，用清暑益氣湯治療多種疾病都取得滿意療效，僅在《中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)與方法》第二章西醫(yī)病名病案中，就重復(fù)出現(xiàn)于內(nèi)科、外科、兒科、眼科、耳鼻喉科等不同系統(tǒng)、器官和組織疾病（15個(gè)案例)。象這樣重復(fù)性很高的證候病機(jī)，中醫(yī)病案有大量的記載。因?yàn)橹嗅t(yī)講求生命體內(nèi)涵神氣在疾病狀態(tài)下的應(yīng)答、適應(yīng)和協(xié)調(diào)機(jī)制的異常，不管是哪科疾病，不管什么器質(zhì)性改變，只要證候病機(jī)相同，相同論治可以取得同樣的療效。事實(shí)說(shuō)明，在臨床中形成并經(jīng)歷史檢驗(yàn)等實(shí)驗(yàn)過(guò)程形成的中醫(yī)病機(jī)理論，具有極大的可重復(fù)性。不過(guò)，任何理論、經(jīng)驗(yàn)都是過(guò)去式，和當(dāng)前病人的病情存在偏倚，在治療發(fā)生作用前，任何具體的病機(jī)判斷和論治決策都是假說(shuō)，故臨床每個(gè)具體的辨證論治過(guò)程，都可以看成是實(shí)驗(yàn)過(guò)程：從病象出發(fā)，結(jié)合就診時(shí)病人的現(xiàn)實(shí)客觀和臨床客觀，思辨探求內(nèi)在的證候病機(jī)，通過(guò)論治后病人的反應(yīng)，證實(shí)其辨證論治的正確或錯(cuò)誤�？梢钥闯�，中醫(yī)的實(shí)驗(yàn)以“三因制宜、思求辨知、病機(jī)準(zhǔn)繩”為其內(nèi)涵特征，辨證論治為其表現(xiàn)形式，療效反觀是證實(shí)和證偽的基本手段，生命質(zhì)和量是唯一的標(biāo)準(zhǔn)。
由于人體生命及其存在，外涉天地宇宙社會(huì)人事的整個(gè)環(huán)境，其聯(lián)系大多有象無(wú)形；內(nèi)涵五藏神氣能動(dòng)應(yīng)答適應(yīng)與自控協(xié)調(diào)、經(jīng)絡(luò)氣血應(yīng)時(shí)營(yíng)運(yùn)調(diào)節(jié)，其活力的整體性既不能分解又無(wú)法孤立。任何生命個(gè)體，都不僅僅是“今天”的人，而且是“昨天”的人；不僅僅具有有形之形器，而且內(nèi)涵無(wú)形之神氣；不僅僅是他自己，而且是內(nèi)外環(huán)境各種因素統(tǒng)一性的集合體，75文明發(fā)展到今天，沒(méi)有也不具備條件將其納入實(shí)驗(yàn)室在某種人為設(shè)計(jì)情況下一致化。中醫(yī)認(rèn)識(shí)到生命及其疾病存在的附加條件是變易的和難以盡數(shù)的，其實(shí)驗(yàn)形成的主體證據(jù)直接來(lái)源于臨床、效法自然、握根本而不拘泥，從臨床到理論沒(méi)有任何中間環(huán)節(jié)，不設(shè)置任何人為條件，從理論到臨床遵循自然無(wú)既定框框，反對(duì)機(jī)械的對(duì)號(hào)入座，以認(rèn)知病機(jī)為目的的理論體系經(jīng)歷史檢驗(yàn)，表現(xiàn)出來(lái)的跨時(shí)空重復(fù)性，不僅證明了它的科學(xué)性、先進(jìn)性，而且證明它能夠適用于不斷出現(xiàn)的新的臨床問(wèn)題。中醫(yī)證據(jù)的可靠性，從理論真實(shí)的角度看，它取決于“審察病機(jī)，無(wú)失氣宜”的客觀性；從臨床真實(shí)的角度看，它取決于“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”的辨癥水平。因?yàn)椴C(jī)是內(nèi)在的，故辨證論治只有通過(guò)循證、求證的辨癥才能得到真實(shí)的證候病機(jī)。如果用標(biāo)準(zhǔn)的概念來(lái)規(guī)范中醫(yī)的臨床客觀證據(jù)的話，這種標(biāo)準(zhǔn)就是病機(jī)的一致性，離開病機(jī)的規(guī)范，主體證據(jù)不僅可靠性大大降低，而且可重復(fù)性極差。
在中醫(yī)歷史上只講病象形似，不求其病機(jī)真實(shí)的教訓(xùn)十分慘痛。.經(jīng)歷史的思考，中醫(yī)建立在以生命為代價(jià)基礎(chǔ)上的辨證論治臨床方法，屏棄了簡(jiǎn)單的對(duì)號(hào)入座式的機(jī)械思維方式,中醫(yī)臨床證據(jù)的可靠性在于病象所反映的病機(jī)真實(shí)性，不在病象本身，雖以病象作為自己的表現(xiàn)形式，但只有明確了病象反映的病機(jī)意義才能成為病機(jī)的證據(jù)。由于疾病附加條件不能同一，表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣，臨床中醫(yī)辨癥求機(jī)思維形成的證候病機(jī)結(jié)論取決于醫(yī)生的辨證水平，取決于病象與病機(jī)聯(lián)系真實(shí)性的大小，其真實(shí)性越大可靠性越高，反之越低。張景岳明確指出：“病機(jī)為入道之門，為硅步之法，法有未善，而局人心目，初學(xué)得之，多致終身不能超脫，習(xí)染既久，流弊日深”。[10]《病機(jī)匯論.自序》云：“醫(yī)治病，不審其機(jī)括，猶之儒者，粗識(shí)掌故，不知潤(rùn)澤，漫謂古法當(dāng)行，如介甫之拗執(zhí)，適足以病民也�！盵11]《傷寒論》告誡后人，要“見病知源”，病機(jī)真實(shí)要“辨”才能得到，所以用“辨某某病脈證”為其篇名，形成了中醫(yī)“觀其脈證，知犯何逆”的“辨癥求機(jī)”的邏輯思維。這種真知灼見在以后的歷史中并沒(méi)有完全為人們所認(rèn)知，只要病象形似不求病機(jī)真實(shí)的教訓(xùn)反復(fù)在臨床發(fā)生，元代的李東垣，明代的吳又可，清代的吳鞠通等醫(yī)家都有深刻的感觸。[3]喻昌嘆曰：“醫(yī)以心之不明，術(shù)之不明，習(xí)為格套，牢籠病者。遂至舉世共成一大格套，遮天蔽日，造出地獄，遍滿鐵圍山界，其因其果，彰彰如也。”[12]
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