根據(jù)提示認(rèn)真填寫,字跡要工整。可另附頁詳細(xì)說明。
1、請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫下列條目——
性別: 年齡: 職業(yè): 婚否: 身高: cm 體重: kg 膚色
籍貫: 現(xiàn)住址: 聯(lián)系電話:
現(xiàn)在主要癥狀:
主癥特點(diǎn)(哪些條件可使癥情加重或減輕?相關(guān)伴隨癥狀。):
發(fā)病經(jīng)過:
西醫(yī)病名:
發(fā)病季節(jié):
發(fā)病原因:
是否長期用過激素: 是否大量用過消炎藥: 是否做過手術(shù):
面色:(與平常是否不同?紅,黃,白,黑,青,有無光澤?):
眼象:(白睛顏色:色青,色黃等,有無血絲?有無瘀斑?有無黑點(diǎn)?有無干澀,脹感,眼下顏色):
舌象:舌質(zhì)顏色(紅,淡紅,淡白,深紅,紫紅,青,紫,是否有瘀斑瘀點(diǎn)?舌尖紅,舌邊紅):
舌體:(瘦,胖,舌邊有無齒痕,舌體是否干燥?濕潤,適中):
舌苔:(厚,薄,黃,白,黑,膩,腐,或有無苔?或有無裂痕?或是否光潔如鏡?):
脈象:(按病歷本直接寫上即可,非專業(yè)人士也可以按下面稍作選擇。)
左:寸 關(guān) 尺(次數(shù),有力,無力,粗,細(xì),浮,沉,遲,數(shù),松,緊,是否有停頓)
右:寸 關(guān) 尺(次數(shù),有力,無力,粗,細(xì),浮,沉,遲,數(shù),松,緊,是否有停頓)
脈診參考
2、請(qǐng)選擇下列身體部位所出現(xiàn)的癥狀:
【提示:凡是分泌物(包括汗液,尿,痰,膿,涕,月經(jīng),白帶等)填上其顏色,質(zhì)(稀與稠,粘與否),量(多,少),氣味。疼痛性質(zhì)包括:(脹痛,刺痛,酸痛,沉重痛,牽掣痛,麻痛,放射痛,
灼痛,冷痛,熱痛,走竄痛,隱隱作痛,絞痛,疼痛得熱緩解,得冷緩解等)】
出汗情況(有,無,少汗,多汗,白天汗,醒時(shí)出汗,睡后出汗,出汗時(shí)伴
發(fā)熱?活動(dòng)時(shí)出汗?):
部位(全身,頭汗,手足心汗,心汗,半身汗):
耳(鳴,聾,癢,痛,左,右):
目(紅,腫,痛,青,黃,血絲,瘀斑,黑點(diǎn),干澀,昏花,
眩暈,流淚,左,右,眼下顏色):
口(口干、渴否?口苦?口膩?口甜?有無泛酸?有無異味?潰瘍否?腫痛否?睡時(shí)是否流口水?):
嘔吐(有,無,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,嘔吐為未消化食物?酸水,干嘔而不吐):
鼻(不通,流涕,左孔,右孔):
咽(干,痛,癢,吞咽困難):
胸(滿,悶,脹,痛,熱,涼):
乳(脹,痛,增生,腫塊,左,右):
脅(脹,痛,熱,涼,左,右):
腹(腫,脹,痛,滿,硬,涼,熱,喜按,拒按,喜冷,喜熱,有無膨隆,腹部有無靜脈曲張,有無腸鳴音):
外陰(腫,脹,痛,熱,涼,如燒,墜脹,攣縮):
心(煩,悸,慌,緊,痛,涼,熱,跳快) :
心下(滿,堵,脹,燒):
胃(脹,痛,滿,酸,涼,熱,疼痛性質(zhì)):
頭(痛,暈,麻,木,昏,沉重,在頭頂,兩太陽穴,后枕部,前額部,全頭):
項(xiàng)(僵,痛,酸,重,脹):
肩(痛,凝,酸,麻,脹,涼,熱,左,右):
臂(痛,涼,熱,酸,麻,左,右):
手(涼,熱,干燥,出汗,麻,抖,左,右):
背(痛,酸,重,麻,脹,涼,熱,左,右):
腰(酸,重,痛,麻,涼,熱,脹,左,右,中間):
腿(痛,酸,重,麻,木,腫,脹,涼,熱,僵,軟,左,右,內(nèi),外):
膝(痛,腫,脹,酸,麻,涼,熱,軟,骨痛,左,右):
足(痛,麻,脹,涼,熱,,左,右):
足跟(痛,涼,熱,麻,脹,左,右):
足趾(麻,痛,脹,涼,熱,左,右,部位):
3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況——
飲(多,少,喜涼,喜熱,喜溫,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):
食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油膩,厭油膩):
睡眠(多,少,平時(shí)是否易困倦?是否
失眠?多夢?不易入睡?或睡后易醒?時(shí)時(shí)驚醒?醒后入睡是否容易或困難?):
大便(次數(shù),干,濕,粘,膩,
便秘,失禁,顏色,溏瀉,是否成形?解時(shí)肛門有無灼熱?有無不消化食物?有無蟲卵?有無膿血?是否感覺總欲大便,但便出不爽?):
小便(次數(shù),量多,少,不暢,不禁,顏色,頻數(shù),有無
血尿?有無渾濁?有無灼熱感?小便時(shí)有無疼痛?通暢否?氣味有無異常?尿后遺瀝不盡?夜尿繁多?):
房事:(有無 多少 陽亢
陽痿 早泄 手yin 曾墮胎)
皮膚情況(有無斑疹,斑疹顏色?皮膚顏色?有無腫脹,腫塊?質(zhì)地,瘡
癤,局部顏色,癢否?痛否?膚溫?冷?):
月經(jīng)(周期,多,少,提前,延期,深紅,黯暗,鮮紅,淡紅,濃稠,清稀,有無血塊?有無
痛經(jīng)?):
白帶(有,無,多,少,白,黃,赤,腥,臭):
胎產(chǎn)情況(有無經(jīng)歷胎產(chǎn)?孕幾產(chǎn)幾?有無
流產(chǎn)史?):
4、請(qǐng)回答身體有如下哪些癥狀
發(fā)熱,出汗,怕冷,怕風(fēng),怕熱,哮,喘,咳,氣短,有痰,打嗝,嘔逆,惡心,
腹瀉,
便血,
尿血,
吐血,鼻血,
牙齦出血,心煩,易恐,肢體
震顫,肢體僵硬,乏力倦怠,頭重腳輕,少氣懶言,嗜臥,不喜臥,半身不遂,時(shí)冷時(shí)熱,長期低燒,淋巴節(jié)腫大,胸骨刺痛,站立覺累,靜脈曲張,骨發(fā)空,骨發(fā)熱,夢遺,早泄,陽痿,不孕。
5、七情何者為重
(喜悅,憤怒,憂郁,思慮,悲傷,恐懼,驚悸)
6、過去曾服過的藥物及療效。
7、體溫 呼吸 心率 血壓
8、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查情況(血常規(guī),大小便,肝腎功能,x片檢查,b超,內(nèi)窺鏡檢,CT,核磁):