| 疾病名稱（英文) | child tuberculous meningitis |
| 拚音 | JIEHEXINGNAOMOYAN(XIAOER) |
| 別名 | 中醫(yī):驚風，慢脾風，痙證， |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 傳染性疾病（兒科) |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 結核性腦膜炎是由于結核菌侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)而引起的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜及腦實質(zhì)、腦血管的病變。本癥是小兒結核病中最嚴重的類型，臨床表現(xiàn)除結核病的一般癥狀外、常有劇烈頭痛、噴射性嘔吐、頸強直及意識障礙、顱神經(jīng)麻痹、癱瘓等癥狀。根據(jù)病理變化和臨床特點可分為漿液型、腦底腦膜炎型、腦膜腦炎型及結核性腦脊髓軟硬腦膜炎型。 |
| 中醫(yī)釋名 | 結核性腦膜炎在臨床上以驚風瘛疭，并伴有神呆、昏睡、頭痛、嘔吐為特征。 |
| 西醫(yī)病因 | |
| 中醫(yī)病因 | 本病的發(fā)生多與病后失調(diào)或素患肺癆，正氣受挫，癆蟲內(nèi)侵有關。 |
| 季節(jié) | 冬春季發(fā)病較多。 |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 發(fā)病年齡多為1～5歲。 |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機理 | 本病發(fā)病常因患兒免疫力低下，原發(fā)結核病灶的結核菌經(jīng)血行播散至腦脊髓內(nèi)形成結核結節(jié)，這些結節(jié)破潰后有大量結核菌進入蛛網(wǎng)膜下腔，引起腦膜、腦實質(zhì)、脊髓的充血、水腫，腦血管炎等病理改變。半數(shù)以上患兒伴有粟粒性肺結核。 |
| 中醫(yī)病機 | 主要病機轉(zhuǎn)歸為癆蟲乘虛竄入營血，上蒙清竅，陰血不足，血不養(yǎng)筋，虛風內(nèi)動。病位主要在心、肝、脾。病性多屬本虛標實。本病為危重證候，正氣虛弱為其本。 |
| 病理 | |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標準 | |
| 中醫(yī)診斷 | 本病屬虛實挾雜之證。病之初期，陰血不足，內(nèi)熱郁蒸，表現(xiàn)為正虛未篤，邪熱內(nèi)熾。病之中期，邪熱竄入營血，耗氣傷陰，引起肝風。病之后期，正氣虛羸，正不勝邪，致陰陽兩虛。臨證之時，首先要分清疾病發(fā)展階段，繼之辨明虛實輕重。 1.陰虛火旺 主證：潮熱盜汗，煩躁不安，嘔吐頭痛，口干唇紅，大便秘結，小便短赤，舌質(zhì)紅，脈細數(shù)。 分析：本證為病之初期，癆蟲侵襲，陰虛內(nèi)熱所致。癆蟲內(nèi)郁，化熱傷陰，熱迫津液外泄則潮熱盜汗。伏邪上擾清竅，郁阻脈絡則頭痛。伏邪犯胃，胃失和降則嘔吐。 2.虛風內(nèi)動 主證：頭痛加劇，嘔吐頻發(fā)，手足瘛疭，神志昏迷，頭項強直，目斜呆視，面晄唇青，舌質(zhì)紅，脈細數(shù)無力。 分析：本證為病之中期，邪入營血；蒙蔽心竅所致。伏邪化火，灼傷陰血，血不養(yǎng)筋，肝風內(nèi)動則頭項強直，目斜呆視，手足瘛疭，伏邪乘虛而入，上蒙清竅則神志昏迷。 3.陰陽兩虛 主證：神衰形羸，昏睡露晴，面白氣弱，手足瘛疭，抽搐無力，自汗肢冷，舌淡苔少，脈沉緩。 分析：本證為病之后期，正不勝邪，陰脫陽亡所致。元氣虛損則神衰形羸。精氣不足，虛風內(nèi)動則昏睡露睛，抽搐無力，手足瘛疭。陰不斂陽，真陽外脫則自汗肢冷，面白氣弱。 |
| 西醫(yī)診斷標準 | 小兒結核性腦膜炎診斷標準: （一)目前結腦診斷系根據(jù)臨床神經(jīng)性癥狀體征，CSF改變，結核病接觸史，現(xiàn)患腦外結核病及對治療反應而建立。 （二)診斷分型 1.根據(jù)病程，病程≤10天為早期，>11天為中期，>21天為晚期，>30天為遷延期。 2.根據(jù)病情輕重（Gorden-Parsons1972) （1)輕度：患者清醒合作，無局限性神經(jīng)體征或腦積水征。 （2)中度：患者清醒，可有局限性神經(jīng)體征，如斜視、偏癱。 （3)重度：意識不清，深度昏迷或譫妄，或有完全性癱瘓。 3.以起病初期時主要臨床表現(xiàn)分型（70年代初國外分型、簡稱臨床分型) Ⅰ腦膜炎型；Ⅱ單純發(fā)熱型，Ⅲ神經(jīng)癥狀型：①假腫瘤型，②腦血管病變型，③截癱或四肢癱型，④腦膜腦炎型。 根據(jù)上述以臨床表現(xiàn)（含病程)分型的三種分類及目前國內(nèi)外均將化療情況列入結核病之診斷中，故結腦之診斷模式似可如下： 診斷：①結腦、病程（早、中、晚、遷延期)，病情（輕、中、重度)，臨床分型（三大型、四亞型)。②腦外結核（部位)。③化療情況（化療方案起于病程第幾天)。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)：早期診斷主要依靠詳細的病史以及周密的臨床觀察。凡小兒有不明原因的嘔吐、頭痛和性情改變，或出現(xiàn)可疑腦膜刺激征時，即應考慮本病的可能性。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | 詢問病史，對有結核中毒癥狀及發(fā)熱、頭痛的患兒，應想到本病，并追問結核病接觸史及卡介苗接種史，以利于早期診斷。 |
| 癥狀 | |
| 體征 | 1.結核病的一般癥狀：多數(shù)患兒有低熱、疲乏無力、食欲不振，盜汗等癥狀。也有些患兒可表現(xiàn)好哭、易激惹等性情改變。伴有粟粒型結核的患兒可有咳嗽、咳痰、喘憋等癥狀。 2.腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高征：主要表現(xiàn)為頻繁噴射性嘔吐、劇烈頭痛、驚厥、尖叫等，可有前囟飽滿、頸強直，克氏征、布氏征陽性等體征。亦可有動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)及面神經(jīng)損害的癥狀，個別可出現(xiàn)偏癱、失語及多動表現(xiàn)。 3.意識障礙及腦疝：如病情未得到有效控制，可出現(xiàn)明顯的意識障礙，甚至昏迷，或可發(fā)生腦疝，導致死亡。 分型 1.漿液型：腦膜刺激征及顱神經(jīng)損害不明顯，腦脊液改變輕微，外觀透明，細胞數(shù)輕度升高，氯化物偏低或正常，蛋白和糖改變不明顯。多在粟粒性結核病的常規(guī)腰穿時發(fā)現(xiàn)。 2.腦底腦膜炎型：此型腦膜刺激癥狀和顱神經(jīng)損害表現(xiàn)較典型，可有程度不等的顱壓高及腦積水癥狀，但多無腦局灶性癥狀。腦脊液呈典型結核性炎癥改變。 3.腦膜腦炎型：此型除有腦膜刺激征及顱神經(jīng)損害表現(xiàn)外，腦實質(zhì)損害征象明顯，顱壓增高及腦積水癥狀十分顯著。有典型腦脊液改變。本型病情嚴重，預后險惡。 4.結核性腦脊髓軟硬腦膜炎：此型除有腦膜和腦實質(zhì)炎性病變外，出現(xiàn)脊髓損害和蛛網(wǎng)膜下腔梗阻征象，如肢體癱瘓、大小便障礙等。腦脊液初壓和末壓相差很大，蛋白升高明顯。本型病程長，臨床恢復慢，常遺留截癱等后遺癥。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | 胸部X線檢查：有85%以上的結核性腦膜炎患兒并發(fā)各種活動性肺結核，特別是粟粒型肺結核和原發(fā)性肺結核，通過X線檢查發(fā)現(xiàn)結核灶，對診斷本病有較大幫助。 |
| 實驗室診斷 | |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | 腦脊液壓力增高，外觀清亮或呈毛玻璃狀，細胞總數(shù)一般為100～500/mm3，以淋巴細胞為主。生化檢查糖和氯化物降低，蛋白定量增高，多在100～300mg/dl。留膜涂片找到抗酸桿菌，結核菌培養(yǎng)陽性，或結核桿菌DNA的PCR檢測陽性是診斷本病的最直接的證據(jù)。 |
| 其他診斷 | |
| 免疫學 | |
| 組織學檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 1.病毒性腦炎：臨床癥狀有發(fā)熱、頭痛、噴射性嘔吐及意識障礙等，腦脊液中糖、氯化物正常，細胞數(shù)僅輕度增高，且腦脊液培養(yǎng)無結核菌生長。病程較短，預后多較好。 2.化膿性腦膜炎：一般起病急，可有高熱及劇烈頭痛，腦脊液細胞數(shù)明顯增高，以中性粒細胞為主，糖明顯減低，氯化物改變不明顯。在不規(guī)則使用抗生素后兩病腦脊液不易鑒別，要特別重視腦脊液涂片及培養(yǎng)的結果。 3.新型隱球菌腦膜炎：起病較緩慢，以慢性進行性顱壓增高征為主要表現(xiàn)，多伴有顱神經(jīng)障礙，易誤診為結核性腦膜炎。但多有長期應用抗生素或免疫抑制劑病史或有免疫缺陷病史。懷疑本病時可反復檢查腦脊液，如墨汁染色查到隱球菌或真菌培養(yǎng)陽性可確診。 4.腦膿腫：可有發(fā)熱、頭痛、顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)系統(tǒng)定位征等。腦脊液檢查細胞數(shù)可正�；蜉p度增多，多以淋巴細胞為主，氯化物和糖多正常，蛋白正�；蛏撸c不典型結核性腦膜炎的腦脊液不易區(qū)別，可進一步查頭顱超聲、CT或MRI等鑒別診斷。 5.腦腫瘤：發(fā)病慢，頭痛嘔吐劇烈、可有顱內(nèi)壓增高征及神經(jīng)系統(tǒng)定位征，有些可有腦膜刺激征。但一般無發(fā)熱，OT試驗陰性，腦脊液除壓力升高外，改變多不明顯，頭顱CT檢查多能明確診斷。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標準 | 小兒結核性腦膜炎療效判定標準： 1.顯效：癥狀體征消失；CSF正�；蚧菊＃毎�<10個/mm3，蛋白<100mg/dl，糖>36mg/dl，氯化物>700mg/dl)。 2.有效：癥狀、體征消失；CSF未基本正常但有明顯改善（有輕度后遺癥，如視力或聽力減退，顱神經(jīng)麻痹等，智力差，不全偏癱等)。 3.有重度后遺癥，喪失勞動力。 4.住院死亡。 |
| 預后 | 本病死亡率及致殘率較高。 |
| 并發(fā)癥 | 如治療不及時或不適當，可導致嚴重后遺癥，常見者有腦積水、精神障礙、視神經(jīng)萎縮、其他腦神經(jīng)癱瘓、偏癱、癲癇、脊髓及馬尾粘連性蛛網(wǎng)膜炎等。亦可出現(xiàn)丘腦下部功能障礙，如肥胖、尿崩癥、糖尿等。 |
| 西醫(yī)治療 | 注意早期診斷、早期治療，積極應用有效的抗結核藥物，合理應用激素治療及對癥處理。 一、一般治療：嚴格臥床休息，給予營養(yǎng)豐富易消化的食物。加強護理，預防墜積性肺炎及褥瘡等癥的發(fā)生。 二、抗結核藥物治療 1.輕癥患兒：對病情較輕、早期、初治患兒可采用鏈霉素加異煙肼聯(lián)合治療。鏈霉素用量為20～30mg/kg，每日1次肌注，用2～3個月后根據(jù)病情可改為隔日1次肌注，總療程為3～4個月，最長不超過6個月。異煙肼每日劑量為15～25mg/kg，每日1次口服，療程至少1年半。 2.重癥患兒：對癥狀較重或晚期患兒可采用三種藥物聯(lián)合治療。用鏈霉素加異煙肼、對氨基水楊酸鈉，也可用乙胺丁醇、利福平等替代對氨基水楊酸鈉。異煙肼最初1～2周用靜脈給藥，15～25mg/kg，后改口服，用法同前，療程為2年，對氨基水楊酸鈉總療程6～8個月，乙胺丁醇療程6個月～l年，利福平療程3～6個月，用量及用法參見肺結核治療。 3.耐藥患兒：可用異煙肼加丁胺卡那加利福平聯(lián)合用藥治療。丁胺卡那用藥2～3個月后停藥，利福平療程為3～6個月，異煙肼持續(xù)用藥2年。也可用乙胺丁醇、乙硫異煙胺替代利福平，乙胺丁醇療程6個月～1年，乙硫異煙胺療程為6個月～1年。各藥用量及用法參見肺結核治療。 三、激素治療：由于腎上腺皮質(zhì)激素可以緩解結核中毒癥狀，降低顱內(nèi)壓并減輕和防止腦積水的發(fā)生，故激素與抗結核藥物合用可提高結核性腦膜炎的療效。臨床常用潑尼松每日1.5～2mg/kg，最大量不超過40mg，氟美松每日0.3～0.4mg/kg，氫化可的松每日5mg/kg。急性期可靜脈給藥1～2周，然后改口服，約3～4周后緩慢減量，一般療程為2～3個月。 四、鞘內(nèi)注射：對于晚期患兒及常規(guī)治療效果不佳或發(fā)生脊髓梗阻的患兒可采用鞘內(nèi)注射，常用異煙肼與激素。異煙肼每次25～50mg，地塞米松每次0.5～1mg，或氫化可的松10～25mg。每日1次，連用2～4周。病情好轉(zhuǎn)后逐漸改為每周3次、2次至1次，延長治療間隔至停藥。 五、對癥治療 1.腦積水：可用20%甘露醇或25%山梨醇快速靜脈滴注。劑量每次0.5～1g/kg，于30分鐘內(nèi)，快速靜脈注入，每日可用2～3次。也可口服50%甘油糖漿每次1～1.5g/kg，每日3～4次。也可用醋氮酰胺，每日20～40mg/kg，分2～3次口服，但可能引起代謝性酸中毒或急性腎功衰竭，應予以重視。對急性腦積水藥物治療無效或疑有腦疝時可做側(cè)腦室引流，每日引流量以50～200ml為宜，持續(xù)引流時間1～2周。 2.高熱伴驚厥：用冰枕等物理降溫，可加用氯丙嗪、苯巴比妥、水合氯醛等鎮(zhèn)靜劑。 3.其他：有神經(jīng)炎或多動、震顫、神經(jīng)過度興奮者，可用維生素B1、B6、谷氨酸及安坦等藥物改善癥狀；有腦血管病變者，早期可用擴血管藥物如654-2、煙酸等。 |
| 中醫(yī)治療 | 本病以正虛為本，故治療以扶正為要。臨證尚可按衛(wèi)氣營血辨證論治。通常病之初期，邪在衛(wèi)氣，陰虛內(nèi)熱，治以滋陰清熱為主。病之中期，邪入營血，治以滋陰養(yǎng)血柔肝為主。病之后期，陰虛陽脫，則宜回陽救逆，益氣斂陰。 一、辨證選方 1.陰虛火旺 治法：養(yǎng)陰清熱。 方藥：青蒿鱉甲湯加減。青蒿、鱉甲各12g，生地、知母、丹皮、地骨皮、白芍、柴胡各10g。頭痛劇烈加藁本、川芎；嘔吐頻繁加竹茄、代赭石；潮熱起伏，持續(xù)不退加功勞葉、白薇。 2.虛風內(nèi)動 治法：柔肝熄風。 方藥：大定風珠湯加減。龜板、鱉甲各15g，白芍、生地、牡蠣、僵蠶、麥冬、全蝎各10g，甘草5g。頭項強直，角弓反張加天麻、葛根；身熱，神昏抽搐加安宮牛黃丸。 3.陰陽兩虛 治法：溫陽救逆，滋陰熄風。 方藥：固真湯合六味地黃丸加減。人參、黃芪、黃精各12g，生地、當歸各10g，附子、肉桂各3g。肢體癱瘓加桑寄生、威靈仙、地龍；腹?jié)M拒按，便秘不通加大黃、厚樸、枳實。 二、專方驗方 1.清瘟止抽方：桑葉9g，菊花9g，地龍9g，蚤休9g，僵蠶9g，黃芩9g，鉤藤12g(后下)，石決明30g(先煎)，蒲公英30g。水煎后均分3份，每次沖服羚羊角粉0.5g，日服3次。用于熱甚抽搐者。 2.化痰熄風湯：僵蠶10g，全蝎5g，地龍10g，膽星10g，枳實10g，菖蒲10g，郁金6g，茯苓10g，遠志6g，竹茹5g。水煎服，每日1劑。用于神昏抽搐者。 3.熄風開竅湯：龜板10g，鱉甲10g，牡蠣15g，白芍12g，麥冬10g，鉤藤10g，生地10g，蟬衣6g，全蝎6g。水煎服，每日1劑。用于陰虛風動者。 4.膽星丸：膽南星12g，天竺黃6g，白附子6g，天麻3g，僵蠶3g，丹皮5g，全蝎3g，地骨皮5g，胡黃連2g，朱砂1.2g，牛黃0.9g，麝香0.6g。共為細面，煉蜜為丸，每丸重0.3g，每服2～4丸，日服2次。用于反復抽搐者。 三、其他療法 外治法：蝎尾3只，牙皂5g，寒水石5g，細辛2g，天南星2g。共研為極細末，然后加入麝香1.5g，冰片3g，研勻。用時取少量藥末，吹入鼻內(nèi)，每日上、下午各3～4次。病情減輕后減少吹藥次數(shù)。適用于結核性腦膜炎頭痛。 |
| 中藥 | 1.羚翹解毒丸：具有清熱鎮(zhèn)驚，辛涼解表的功效。適用于本病早期，中醫(yī)辨證屬疫毒乘虛襲表之證。1～3歲每服1/3丸，3～6歲每服2/3丸，6歲以上每服1丸，每日3次。 2.時疫清瘟丸：具有清瘟解毒，疏散風熱之功效。適用于本病早期，辨證屬疫毒襲表之證。1～3歲每服1/2丸，3～6歲每服1丸，6歲以上每服1～2丸，每日2次。 3.神犀丸：具有清熱涼血，瀉火解毒開竅之功效。適用于本病中期，辨證屬溫熱毒邪，擾亂神明之證。1～3歲每服1/3丸，3～6歲每服2/3丸，6歲以上每服1丸，每日2次。 4.牛黃清熱散：具有清熱鎮(zhèn)驚之功效。適用于本病中晚期，辨證屬熱毒壅盛之證。1～3歲每服0.5g，3～6歲每服1g，6歲以上每服1.5g，每日2～3次。 5.清開靈注射液：具有清熱解毒，芳香開竅，鎮(zhèn)驚安神之功效。適用于本病晚期，溫毒內(nèi)陷心包之證。1～3歲每次6～8ml，3～6歲每次10ml，6歲以上每次15ml，每日1次。靜脈滴注。 |
| 針灸 | 抽搐不止取合谷、人中、神門、涌泉穴。中強刺激，不留針。每日1次，或隔日1次，10～14次為1療程。 |
| 推拿按摩 | 開天門、推坎宮、揉太陽、捏印堂、揉外勞宮、推上三關、通下六腑、清肺經(jīng)、冷水點內(nèi)勞宮、打馬過天河。適用于高熱昏迷者。 |
| 中西醫(yī)結合治療 | 1.結核性腦膜炎，目前西醫(yī)一般予抗癆、激素等治療，并對癥處理。中醫(yī)主張在出現(xiàn)痙厥神昏時，鼻飼中藥安宮牛黃丸。若肝胃郁熱，毒火熾盛，癥見高熱煩躁，口唇焦干，頭痛嘔吐，便秘時，可用黃連解毒湯送服。既能退熱又能止痙，可協(xié)同西藥發(fā)揮療效。 2.中晚期結核性腦膜炎，按中醫(yī)辨證均有不同程度的陰津虧耗，正氣虛衰�？膳浜鲜褂弥兴幾剃幈＝虻姆椒�，如清開靈、養(yǎng)陰針等靜脈輸入，既能退熱止煩，又能增液通便，護養(yǎng)正氣。此外，尚可予醒腦開竅，活血除穢之中藥外敷額部，以促進神志清醒，緩解頭痛，止痙退熱，有利于抗癆藥發(fā)揮作用，增加藥效。 3.結核性腦膜炎晚期，中醫(yī)辨證多為陰陽兩虛，易發(fā)生脫證。此時，機體抗病力衰竭。配合中藥扶正培元，斂陽固脫，可以整體上調(diào)節(jié)全身機能，全身狀態(tài)好轉(zhuǎn)，既有利于化療藥物發(fā)揮作用，又可同時減輕化療藥之毒、副作用，促使病情向好的方面發(fā)展。扶正中藥可酌情選用生脈注射液之類。 |
| 護理 | |
| 康復 | |
| 預防 | 兒童時期應及時接種及復種卡介苗；避免與結核病人接觸；當發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肺結核時，應及時和徹底治療以預防結核性腦膜炎的產(chǎn)生。 |
| 歷史考證 |
