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清法聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏治療糖尿病足潰瘍28例療效觀察
作者：王晶 李蔚
【摘要】目的：觀察清法聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏治療糖尿病足潰瘍的臨床療效。方法：采用奚九一教授清法，內(nèi)服清消方，局部采用祛腐清筋術(shù)聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏(MEBO)外敷換藥治療糖尿病足潰瘍。結(jié)果：治療28例患者，臨床治愈18例，好轉(zhuǎn)9例，有效率96.4%。結(jié)論：清法聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏治療糖尿病足潰瘍療效滿意，值得進(jìn)一步觀察研究。
【關(guān)鍵詞】糖尿病足潰瘍；奚氏清消方；祛腐清筋術(shù)；濕潤(rùn)燒傷膏。
糖尿病足（diabetes foot, DF)是糖尿病的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是糖尿病患者致殘、致死的重要原因, 也是許多國(guó)家非外傷截肢的首要原因。世界衛(wèi)生組織對(duì)糖尿病足的定義為：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞[1]。本病具有病程長(zhǎng)、治療費(fèi)用高，截肢、致殘率高，痛苦大等特點(diǎn)，給患者和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。自2012年起，我院糖尿病采用上海名中醫(yī)奚九一教授整體清法[2]并結(jié)合濕潤(rùn)燒傷膏外敷治療糖尿病足潰瘍，經(jīng)臨床觀察，療效理想，現(xiàn)報(bào)道如下：
1.資料與方法：
1.1一般資料 所有入組糖尿病足患者28例，均為我院糖尿病科2013年2月—2014年2月住院患者，男18例,女10例，最大年齡78歲，最小年齡43歲，平均年齡63.5歲，糖尿病病程1—22年，平均11.4年。有明確誘因者9例，燙傷及燒傷5例(熱水燙傷3例，煙頭、艾灸燒傷各1例)，外傷4例（修腳破損2例，碰傷2例)，入院時(shí)平均空腹血糖15.23mmol/L，平均糖化血紅蛋白11.71%。合并高血壓者11例，合并冠心病者10例，高脂血癥者22例。Wagner分級(jí)，1級(jí)7例，2級(jí)16例，3級(jí)5例。
1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) 2型糖尿病診斷依據(jù)：采用WHO1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；糖尿病足的臨床診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第一屆糖尿病足學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《糖尿�。ㄖ藟木�)檢查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案)》確診為糖尿病足[4]。病變程度按Wagner分級(jí)[5]:0級(jí)(高危足，目前無潰瘍)；1級(jí)(表面潰瘍，臨床無感染)；2級(jí)(較深潰瘍，常合并軟組織感染，無膿腫或骨的感染)；3級(jí)(深部感染，常影響到骨組織或有深部膿腫)；4級(jí)(趾、足跟或前足背局限性壞疽)；5級(jí)(全足壞疽)。納入標(biāo)準(zhǔn)為符合2型糖尿病及糖尿病足診斷，Wagner分級(jí)1—3級(jí)患者。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①糖尿病足Wagner分級(jí)0級(jí)、4級(jí)、5級(jí)患者；②患肢廣泛壞死，合并全身嚴(yán)重感染而需立即行截肢術(shù)者；③合并心血管、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及重度營(yíng)養(yǎng)不良者; ④對(duì)治療藥物過敏者或者易過敏體質(zhì)；⑤精神疾病或不能配合治療的患者。
1.4 治療方法-醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理zxtf.net.cn
1.4.1 內(nèi)科治療 ①基礎(chǔ)治療：所有患者均給予糖尿病健康宣教并根據(jù)患者體重、年齡、血糖水平等，制定個(gè)體化降糖方案，控制血糖在正�；蚪咏Ｋ�；根據(jù)患者血壓、血脂、凝血功能等給予相應(yīng)降壓、調(diào)脂、抗血小板、改善循環(huán)等綜合治療；根據(jù)患者血生化檢查情況，對(duì)低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等予以對(duì)癥治療，伴有肝、腎等其他臟器損害的按診療常規(guī)治療。②抗感染：創(chuàng)面感染嚴(yán)重者根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素控制感染。③中醫(yī)治療：以清熱利濕解毒為主，方選奚氏清消方[6]，藥物：茵陳、苦參、黃芩、大黃、甘草，應(yīng)用無糖顆粒沖劑。用法：1包/次，2次/d，溫開水沖服。
1.4.2 局部治療 參照奚氏祛腐清筋術(shù)[6]：①在嚴(yán)格無菌操作下，創(chuàng)周皮膚用碘伏常規(guī)消毒，如疼痛較重者可予局部麻醉。如創(chuàng)面壞腐組織及滲出較多者先用雙氧水及生理鹽水射液沖洗創(chuàng)面；②用“啄食法”逐步清除病灶處壞死的組織，尤其注意壞死肌腱、筋膜的清理，但不應(yīng)過度牽拉，以免肌腱回縮將感染帶入深部。③再次用生理鹽水清洗創(chuàng)面，之后將濕潤(rùn)燒傷膏(MEBO)均勻涂于無菌紗布之上，厚約2-3mm，覆蓋于創(chuàng)面，并用無菌紗布輕加壓包扎。④換藥次數(shù)應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面大小、疼痛情況、滲出、及愈合狀況而定，創(chuàng)面較大，滲出多，疼痛重者每日2次或3次；腐去肌生，肉平皮長(zhǎng)，疼痛漸輕者可1天或2天1次。
1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[7]中的標(biāo)準(zhǔn)。①痊愈：臨床癥狀、體征消失，局部壞死組織清除，腫脹炎癥消退，創(chuàng)面完全愈合。②顯效：創(chuàng)面滲出消失，有新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，局部壞死組織清除，腫脹基本消退，創(chuàng)面已顯著縮小（1/2)。③有效：創(chuàng)面滲出明顯減少，局部腫脹明顯消退，潰瘍面縮小 1/3以上.④無效：創(chuàng)面無明顯變化。
2.結(jié)果：醫(yī),學(xué)全,在線.搜集.整理zxtf.net.cn
通過規(guī)范的清創(chuàng)換藥及內(nèi)科綜合治療28例患者，臨床治愈18例，占64.3%；顯效5例，有效4例，無效1例(自動(dòng)出院，外院截肢)，總有效率96.4%。療程13—56天，平均住院日28.5天。
3.討論：
中醫(yī)傳統(tǒng)理論一般將糖尿病足歸屬于“脫疽”范疇。然而奚九一教授通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足病變特點(diǎn)與脫疽有很大不同，即非缺血性的肌健變性壞死癥的發(fā)生率最高，約占糖尿病足的85%以上[８]。在治療方面，提出以“整體清法”為特點(diǎn)的一整套治療方案。具體體現(xiàn)在內(nèi)治和外治兩方面。首先，內(nèi)治注重清熱利濕解毒，慎用活血化瘀。糖尿病足潰瘍病變以足部組織潰破，濕熱、濕毒感染為主要特點(diǎn)，而瘀血并非主要矛盾。奚教授據(jù)此擬清消方，以清熱利濕解毒為法，選茵陳、黃芩、大黃、苦參為主藥。現(xiàn)代研究表明該類藥物具有抗炎、抗病毒、抑菌、抗氧化、清除自由基、保肝等作用[9-12]，切合糖足病變臨床實(shí)際。同時(shí)，奚教授認(rèn)為，在糖尿病足病程中，應(yīng)慎用活血化瘀藥物，尤其在病程早、中期，往往以濕熱毒邪壅滯肢體經(jīng)脈為主，即所謂“因邪致瘀”，治療應(yīng)以“祛邪為先”，如過早應(yīng)用活血藥物，則往往激惹炎癥，使得毒邪擴(kuò)散，加重病情。外治方面，創(chuàng)立“祛腐清筋術(shù)”采用“雀啄法”，通過蠶食清創(chuàng)，逐步清除、引流壞腐滲出，給邪以出路，并注意清除壞死肌腱、筋膜，去除感染向組織深部發(fā)展的通道，盡可能保護(hù)殘存組織，避免過度清創(chuàng)帶來的二次損傷，給機(jī)體自身修復(fù)的機(jī)會(huì)。臨床研究表明整體清法能有效地控制感染，加快創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，降低截趾率、截肢率，從而提高臨床療效[13]。
糖尿病足潰瘍多屬于慢性難愈合創(chuàng)面，創(chuàng)面修復(fù)除了病因?qū)ΠY治療外，往往需要長(zhǎng)期換藥治療。而根據(jù)創(chuàng)面不同，合理的制定換藥方案，選擇有效的外用藥物，主動(dòng)創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)適宜的創(chuàng)面微環(huán)境是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的有力保證。我們?cè)谥委熯^程中發(fā)現(xiàn)，換藥方案應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)創(chuàng)面大小、滲出多少、及疼痛情況而定。如滲出較多、疼痛較重者，換藥次數(shù)應(yīng)相應(yīng)增加，每日兩次或三次，盡快清除壞死組織及滲出液，以消除感染，創(chuàng)造利于肉芽生長(zhǎng)的環(huán)境，同時(shí)可減輕疼痛，改善患者生活質(zhì)量。而治療后期，創(chuàng)面壞腐、滲出減少，則可相應(yīng)減少換藥次數(shù)，每日一次甚至隔日一次，以減少對(duì)創(chuàng)面新生組織的刺激，增加愈合的機(jī)會(huì)。外用藥方面，我們選用濕潤(rùn)燒傷膏(MEBO)，外敷創(chuàng)面，其組方為具有清熱解毒、生肌止痛功效。研究表明，該藥具有抗感染，阻菌、抑菌、改善血液循環(huán)、祛腐生肌、促進(jìn)創(chuàng)面再生與修復(fù)等作用，其藥物成分含有氨基酸、脂肪酸、糖類等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可以直接為傷口的修復(fù)提供營(yíng)養(yǎng)，使上皮細(xì)胞與膠原纖維細(xì)胞生長(zhǎng)比例趨向正常[14]。此外，由于糖足創(chuàng)面往往伴有較多的滲出，在換藥包扎后易形成干痂粘附于傷口，使傷口環(huán)境干燥，換藥移除敷料時(shí)易損傷新鮮肉芽組織，不利于愈合。而本藥為油性藥物，在治療過程中，能夠保持傷口濕潤(rùn)，且敷料能夠輕松移除，避免了換藥撕扯造成新生肉芽組織的損傷，有利于創(chuàng)面愈合。
總之，糖尿病足是高血糖、脂類代謝紊亂、血管內(nèi)皮功能障礙、血液流變學(xué)異常，以及合并各種難以控制感染等多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果。因此，基礎(chǔ)疾病的治療亦非常重要，我們?cè)诰植恐委熗瑫r(shí)，均根據(jù)患者具體病情，積極給予控制血糖、控制血壓、調(diào)節(jié)血脂等綜合治療，從而使患者整體狀況得到改善，為創(chuàng)面生長(zhǎng)提供良好的內(nèi)環(huán)境。足潰瘍一旦形成，往往遷延難愈，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療，預(yù)防為主。在潰瘍?cè)缙�，�?yīng)積極給予內(nèi)、外綜合治療，避免病情進(jìn)展而導(dǎo)致截肢。我們選取Wagner分級(jí)1—3級(jí)患者，希望在糖尿病足潰瘍?cè)缰衅谶x擇有效的治療方案，阻止病情惡化，改善患者預(yù)后。臨床觀察清法聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏治療糖尿病足潰瘍療效滿意且操作簡(jiǎn)單易行、成本低廉，有一定臨床價(jià)值，值得進(jìn)一步深入研究。
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