口腔頜面部感染
第一節(jié)概 論
感染（infection)是指由各種生物性因子在宿主體內(nèi)繁殖并侵襲，在生物因子與宿主相互作用下，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生以防御為主的一系列全身及局部組織反應(yīng)的疾患。
一、口腔頜面部感染的途徑及病原菌：
★（一)口腔頜面部感染的途徑：
1、牙源性：病原菌通過病變牙或牙周組織進(jìn)入體內(nèi)發(fā)生感染者，常見齲齒、牙周病、智齒冠周炎為主要感染來源。
2、腺源性：面頸部淋巴結(jié)可繼發(fā)于口腔、上呼吸道感染引起炎癥改變；淋巴結(jié)感染又可穿過淋巴節(jié)被膜向周圍擴(kuò)散，引起蜂窩織炎。
3、損傷性：繼發(fā)于損傷后發(fā)生的感染。
4、血源性：機(jī)體其他部位的化膿性病灶通過血液循環(huán)形成口腔頜面部化膿性病變。
5、醫(yī)源性：局麻、手術(shù)、穿刺等操作時未嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)。
（二)病原菌：
1、常由金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等引起，最常見需氧菌與厭氧菌的混合感染。
2、口腔內(nèi)的正常菌群或外來病原菌的污染，不一定都會發(fā)生感染，只有當(dāng)人體局部或全身的防御功能削弱，或病原菌毒力、數(shù)量過大時才會發(fā)病。
二、口腔頜面部感染的臨床表現(xiàn):
（一)局部癥狀:
1、化膿性炎癥的急性期：
⑴局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛和功能障礙，引流區(qū)淋巴結(jié)腫大。
⑵炎癥累及咀嚼肌部位導(dǎo)致不同程度的張口受限；病變位于口底、咽旁可出現(xiàn)進(jìn)食、吞咽、語言功能障礙，甚至出現(xiàn)呼吸困難；腐敗壞死性蜂窩織炎的局部皮膚彌漫性水腫，無彈性，有凹陷性水腫。
⑶當(dāng)急性炎癥局限成膿腫后，膿液性狀有差異。
金黃色葡萄球菌——黃色粘稠膿液
鏈球菌——淡黃或淡紅稀薄膿液，伴溶血時成褐色
綠膿桿菌——翠綠色，稍粘稠，有酸臭味
混合細(xì)菌感染——灰白色或灰褐色，有明顯腐敗壞死臭味。
2、化膿性炎癥的慢性期：
⑴局部形成較硬的炎性浸潤塊，并出現(xiàn)不同程度的功能障礙。
⑵有的膿腫形成未及時治療而自行破潰，形成長期排膿的瘺口。
⑶當(dāng)機(jī)體抵抗力減弱或治療不徹底時，慢性感染可能再度急性發(fā)作。
（二)全身癥狀:
1、局部反應(yīng)較輕的炎癥，可無全身癥狀。
2、局部反應(yīng)較重的，全身癥狀亦較明顯。包括畏寒、發(fā)熱、頭疼、全身不適、乏力、食欲減退、尿量減少、舌質(zhì)紅、舌苔黃、脈數(shù)等�；�(yàn)白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高，核左移等；甚至水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，中毒性休克，多器官功能衰竭。
三、口腔頜面部感染的診斷：
1、病因+臨床表現(xiàn)
2、淺部膿腫——波動感
深部膿腫——壓痛點(diǎn)清楚，凹陷性水腫，穿刺、B超
3、膿液涂片及細(xì)菌培養(yǎng)
4、X－ray片
四、口腔頜面部感染的治療：
（一)局部治療：
1． 保持局部清潔，減少活動度，避免不良刺激。
2． 外敷中草藥，中成藥六合丹、抑陽散、金黃散等。
（二)手術(shù)治療：口腔頜面部感染的手術(shù)治療應(yīng)達(dá)到膿腫切開排膿及清除病灶兩個目的。
★ 1、膿腫切開引流術(shù)
☆（1)切開引流的目的
①使膿液及腐敗壞死物迅速排出體外，以達(dá)到消炎解毒的目的；
②解除局部疼痛、腫脹及張力，以防發(fā)生窒息（如舌根部、口底間隙膿腫)頜周間隙膿腫切開后，可避免并發(fā)頜骨邊緣性骨髓炎；
③頜周間隙膿腫引流，以免并發(fā)邊緣性骨髓炎；
④預(yù)防感染向顱內(nèi)和胸腔擴(kuò)散或侵入血循環(huán)，并發(fā)海綿竇血栓性靜脈炎、腦膿腫、縱隔炎、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。
☆（2)切開引流的指征
①局部疼痛加重，呈搏動性跳痛；炎性腫脹明顯，皮膚表面緊張、發(fā)紅、發(fā)亮；觸診時有明顯壓痛點(diǎn)，波動感，呈凹陷性水腫；或深部膿腫穿刺有膿液抽出者。
②口腔頜面部急性化膿性炎癥，經(jīng)抗生素控制感染無效，同時出現(xiàn)明顯的全身中毒癥狀者；
③兒童頜周蜂窩織炎（包括腐敗壞死性)，如炎癥已累及多間隙，出現(xiàn)呼吸困難及吞咽困難者，可以早期切開減壓，能迅速緩解呼吸困難及防止炎癥繼續(xù)擴(kuò)散。
④結(jié)核性淋巴結(jié)炎，經(jīng)局部及全身抗結(jié)核治療無效，皮膚發(fā)紅已近自潰的寒性膿腫，必要時也可行切開引流術(shù)。
☆（3)切開引流的要求
①為達(dá)到體位自然引流的目的，切口位置應(yīng)在膿腔的低位，以便引流道短、通暢，容易維持。
②切口應(yīng)盡力選擇在愈合后瘢痕隱蔽的位置；顏面膿腫應(yīng)盡量順皮紋方向切開，勿損傷重要解剖結(jié)構(gòu)：如面神經(jīng)、血管、涎腺導(dǎo)管；
③一般切開至皮下或粘膜下即可，按膿腫位置用血管鉗直達(dá)膿腔后再用鈍分離擴(kuò)大創(chuàng)口，應(yīng)避免在不同組織層次中形成多數(shù)腔隙或通道，以減少感染擴(kuò)散，保證引流通暢。
④手術(shù)操作應(yīng)準(zhǔn)確輕柔；顏面危險三角區(qū)的膿腫切開后，嚴(yán)禁擠壓，以防感染向顱內(nèi)擴(kuò)散。
☆（4)引流建立
常見的引流方法：①片狀 ②管狀 ③紗條 ④負(fù)壓
根據(jù)膿腫的位置、深淺、膿腔的大小選用不同的引流方法：
一般口內(nèi)用碘仿紗條或橡皮片引流。
口外用鹽水紗條或橡皮片、乳膠管。
每日更換引流敷料 3％雙氧水、NS交替沖洗膿腔，抗生素液沖洗。
撤除引流指征：①24h內(nèi)引流量不超過20-30ml——負(fù)壓引流
②術(shù)后防止積血、積液，引流物應(yīng)在24-48h撤除
③膿腔引流應(yīng)至完全無膿時
（三)全身治療：
1、維持水、鹽代謝平衡。
2、抗菌藥物的合理應(yīng)用。
第二節(jié)智 齒 冠 周 炎
智齒冠周炎：是指智齒（第三磨牙)萌出不全或阻生時，牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥，臨床上以下頜智齒冠周炎多見。
一、病因：
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1、骨量、牙量不協(xié)調(diào)， 8 萌出位置不足。
2、抵抗力下降、局部細(xì)菌毒力增強(qiáng)。
二、臨床表現(xiàn)：多以急性炎癥形式出現(xiàn)。
1、初期全身無明顯反應(yīng)，畏寒、發(fā)熱。
2、病情發(fā)展，局部可呈自發(fā)性跳痛，或沿耳顳神經(jīng)分布區(qū)產(chǎn)生放射痛。
3、侵及咬肌時，可出現(xiàn)張口受限。
4、口臭，齦袋溢膿。
★冠周炎的擴(kuò)散途徑
1、智齒冠周炎常向磨牙后區(qū)擴(kuò)散，形成骨膜下膿腫，膿腫向外穿破，在咬肌前緣與頰肌后緣之間的薄弱處發(fā)生皮下膿腫，當(dāng)穿破皮膚后，可形成經(jīng)久不愈的瘺管。
2、沿下頜骨外斜線向前方，可在相當(dāng)于下頜第一磨牙頰側(cè)粘膜轉(zhuǎn)折處的骨膜下形成膿腫或破潰成瘺。
3、炎癥沿下頜升支外側(cè)或內(nèi)側(cè)擴(kuò)散，可分別引起咬肌間隙、翼頜間隙感染，亦可導(dǎo)致頰間隙、頜下間隙、口底間隙、咽旁間隙感染或扁桃體周圍膿腫。
三、診斷：
1、病史+臨床癥狀+檢查
2、X線檢查；
3、合并第一磨牙頰側(cè)瘺時，要注意鑒別。
4、疼痛應(yīng)與7 遠(yuǎn)中深齲引起的牙髓炎及 8 區(qū)牙齦惡性腫瘤相鑒別。
四、治療：
早期診斷，及時治療。
智齒冠周炎的治療原則：在急性期應(yīng)以消炎、鎮(zhèn)痛、切開引流，增強(qiáng)全身抵抗力的治療為主。當(dāng)炎癥轉(zhuǎn)入慢性期后，若為不可能萌出的阻生牙，則應(yīng)盡早拔除，以防感染再發(fā)。
1、局部沖洗：3％雙氧水、NS交替沖洗冠周袋，上碘甘油。
2、抗菌藥物及全身支持療法。
3、切開引流術(shù) 4、冠周齦瓣切除術(shù)5、下頜智齒拔除術(shù)
第三節(jié) 口腔頜面部間隙感染
口腔、顏面、頸部深面的知名解剖結(jié)構(gòu)，均有致密的筋膜包繞，在筋膜之間有數(shù)量不等而又彼此連續(xù)的疏松結(jié)締組織或脂肪組織充填，感染常沿這些阻力薄弱的潛在間隙擴(kuò)散。
口腔頜面部間隙感染均為繼發(fā)性，常見于牙源性或腺源性感染擴(kuò)散所致。損傷性、醫(yī)源性、血源性少見。
感染多為需氧和厭氧菌引起的混合性感染，初期表現(xiàn)為蜂窩織炎，在脂肪結(jié)締組織變性壞死后，則可形成膿腫。
一、眶下間隙感染：
（一)解剖：
位于眼眶下方，上頜骨前壁與面部表情肌之間，上界為眶下緣，下界為上頜骨牙槽突，內(nèi)界鼻側(cè)緣，外界為顴骨。
（二)感染來源：
1、1－4的根尖化膿性炎癥和牙槽膿腫。
2、上頜骨骨髓炎的膿液穿破骨膜。
3、上唇底部與鼻側(cè)的化膿性炎癥。
（三)臨床特點(diǎn)：
1、眶下區(qū)腫脹范圍常波及內(nèi)眥、眼瞼、顴部皮膚。腫脹區(qū)皮膚發(fā)紅、張力增大、眼瞼水腫、瞼裂zxtf.net.cn/kuaiji/變窄、鼻唇溝消失。
2、膿腫形成后，眶下區(qū)可觸及波動感，口腔前庭齦頰溝處常有明顯腫脹，壓痛，極易捫及波動，少數(shù)可由此自行穿破，有膿液溢出。
3、感染期由于腫脹及炎癥激惹眶下神經(jīng)，可引起不同程度的疼痛。
4、眶下間隙感染向上可向眶內(nèi)直接擴(kuò)散，形成眶內(nèi)蜂窩織炎，亦可沿面靜脈、內(nèi)眥靜脈、眼靜脈向顱內(nèi)擴(kuò)散，并發(fā)海綿竇血栓性靜脈炎。
（四)治療：
1、蜂窩織炎階段局部外敷中藥，處理病灶牙。
2、膿腫形成后，切開引流，常在口內(nèi)上頜尖牙及前磨牙口腔前庭溝處切口，橫行切開達(dá)骨面，鈍分離至膿腔，使膿液充分引流，3％H2O2、NS交替沖洗膿腔，置橡皮引流條，控制炎癥后處理病灶牙，橡皮條放入時要遵循“一通到底”的原則，防止引流條中途打折造成引流不暢。
二、頰間隙感染：
（一)解剖：
廣義的頰間隙系指位于頰部皮膚與頰粘膜直接頰肌周圍的間隙。
上界為顴骨下緣，下界為下頜骨下緣，前界從顴骨下緣至鼻唇溝經(jīng)口角至下頜骨下緣，后界淺面咬肌前緣，深面翼下頜韌帶。
（二)感染來源：
1、上、下頜磨牙的根尖膿腫或牙槽膿腫穿破骨膜。
2、頰部皮膚損傷，頰粘膜潰瘍繼發(fā)感染。
3、頰、頜上淋巴結(jié)等。
（三)臨床特點(diǎn)：
1、頰間隙感染的臨床特點(diǎn)取決于膿腫形成的部位。在頰部皮下或粘膜下的膿腫，病程進(jìn)展緩慢，腫脹及膿腫的范圍局限。
2、感染波及頰脂體時，炎癥迅速發(fā)展，腫脹范圍波及整個頰部，并可向相通間隙擴(kuò)散，形成多間隙感染。
（四)治療：
膿腫切開引流。
1、口內(nèi)切口應(yīng)在膿腫低位，即口腔前庭，下頜齦頰溝之上切開。
2、頰部皮下膿腫，可在膿腫淺表部位沿皮紋切開，長約0.5-1.5cm之間，最長不超過膿腫直徑2/3。
3、廣泛頰間隙感染則應(yīng)該從下頜骨下緣下1-2cm處作平行于下頜骨下緣的切口，切開皮膚、皮下組織、不切開頸闊肌。血管鉗從切開的皮下向上，緊貼下頜骨外側(cè)骨面，潛行鈍分離進(jìn)入頰部膿腔，應(yīng)注意避免損傷面神經(jīng)下頜緣支、頜外動脈、面前靜脈。80%的面神經(jīng)下頜緣支進(jìn)入頜下區(qū)，并在頸闊肌的深面走行，只要不切開頸闊肌，就不易損傷面神經(jīng)下頜緣支；必須建立通暢的引流。
三、顳間隙感染：
（一)解剖：
位于顴弓上方的顳區(qū)，借顳肌分為顳淺及顳深兩間隙，借脂肪結(jié)締組織與顳下、咬肌、翼下頜間隙、頰間隙相通。
（二)感染來源：
1、 咬肌間隙、頰間隙、翼下頜間隙、顳下間隙的感染擴(kuò)散。
2、 化膿性中耳炎、顳乳突炎等耳源性感染。
（三)臨床特點(diǎn)：
1、取決于是單純顳間隙感染或伴有相鄰多間隙感染，腫脹范圍可僅局限于顳部或同時有腮腺嚼肌區(qū)、頰部、眶部、顴部等廣泛腫脹。
2、病變區(qū)表現(xiàn)有凹陷性水腫、壓痛、咀嚼痛和不同程度的張口受限。
3、膿腫形成后，顳淺間隙膿腫可觸及波動感，顳深間隙膿腫則需借助穿刺抽出膿液才能明確診斷。
4、部膿腫引起顳骨骨髓炎，感染從骨縫或進(jìn)入腦膜的血管蔓延，導(dǎo)致腦膜炎、腦膿腫等。
（四)治療：
1、繼發(fā)于相鄰間隙感染的顳間隙蜂窩織炎，可因其他間隙膿腫切開引流后，隨之消退。
2、顳間隙膿腫形成后，切開引流。
⑴淺部膿腫可在顳部發(fā)際內(nèi)作單個皮膚切口即可；
⑵深部膿腫可做兩個以上與顳肌纖維方向一致的直切口；
⑶當(dāng)疑有顳骨骨髓炎時，可沿顳肌附著做弧形皮膚切口，切口顳肌附著，由骨面翻起顳肌。使顳鱗部完全敞開引流。切口在膿腫的高位，靠重力引流不暢，可選用有虹吸作用的碘條引流。
3、顳骨骨髓炎應(yīng)zxtf.net.cn/yaoshi/行死骨及病灶清除術(shù)。
四、顳下間隙感染：
（一)解剖：位于顱中窩底
（二)感染來源：
1、翼下頜間隙感染擴(kuò)散。
2、上頜結(jié)節(jié)、卵圓孔、圓孔阻滯麻醉時帶入感染。
3、上頜磨牙的根周感染或拔牙后感染。
（三)臨床特點(diǎn)
1、位置深在、隱蔽。感染發(fā)生時，外觀表現(xiàn)常不明顯，可發(fā)現(xiàn)顴弓上、下及下頜支后方微腫。有深壓痛。伴有不同程度的張口受限。
2、伴有相鄰間隙感染。
（四)治療：
1、積極應(yīng)用大劑量抗生素。
2、若癥狀緩解不明顯時，經(jīng)口內(nèi)（上頜結(jié)節(jié)外側(cè))或口外（顴弓與下頜切跡之間)途徑穿刺有膿時，及時切開引流。
⑴ 口內(nèi)在上頜結(jié)節(jié)外側(cè)前庭粘膜轉(zhuǎn)折處切開，以血管鉗沿下頜支喙突內(nèi)側(cè)向后上分離至膿腔。
⑵口外于下頜角下做弧形切口，切開皮膚、皮下組織，鈍性分離頸闊肌后，通過下頜支后緣與翼內(nèi)肌之間向上、內(nèi)、前向著乙狀切跡深處分離，進(jìn)入膿腔，只要鈍性分離，不切開頸闊肌，一般不易損傷面神經(jīng)、頜外動脈、面前靜脈。若伴有相鄰間隙感染，則原則應(yīng)與相應(yīng)間隙貫通引流。
五、咬肌間隙感染：
（一)解剖：位于咬肌和下頜支外側(cè)骨壁之間。
上界顴弓下緣、前界咬肌前緣、下界咬肌在下頜支附著、后界下頜支后緣。
（二)感染來源：
1、主要來自于下頜智齒冠周炎、下頜磨牙的根尖周炎、牙槽膿腫
2、顳下間隙感染的擴(kuò)散、化膿性腮腺炎
（三)臨床特點(diǎn)：
咬肌間隙感染的典型癥狀是以下頜支及下頜角為中心的咬肌區(qū)腫脹、變硬、壓痛伴有明顯的張口受限
（四)治療：
1、咬肌間隙蜂窩織炎時，全身應(yīng)用抗生素，局部可理療或外敷中藥；
2、膿腫形成，應(yīng)及時切開引流�？谕馇锌冢簭南骂M支后緣繞過下頜角，距下頜下緣2cm處切開，切口長約3～5cm。逐層切開皮膚、皮下組織、鈍性分離頸闊肌、以及切開咬肌在下頜角區(qū)的部分附著，剝離骨膜，由骨面推起咬肌進(jìn)入膿腔，引出膿液。沖洗后填入鹽水紗條引流。次日換置橡皮管或橡皮條引流。
3、有邊緣性骨髓炎形成，早期行病灶清除術(shù)。
4、感染控制，處理病灶牙。
六、翼下頜間隙感染：
（一)解剖：位于下頜支內(nèi)側(cè)骨壁與翼內(nèi)肌外側(cè)面之間。
上界為翼外肌下緣，下界為翼內(nèi)肌附著處，前界為顳肌、頰肌，后界為腮腺鞘。
（二)感染來源：
1、常見為下頜智齒冠周炎及下頜磨牙的根尖周炎。
2、下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉時消毒不嚴(yán)或拔下頜智齒時創(chuàng)傷過大。
3、顳下間隙、咽旁間隙感染擴(kuò)散。
（三)臨床特點(diǎn)：
1、常先有牙痛史，繼而出現(xiàn)張口受限、咀嚼及吞咽痛；
2、翼下頜皺襞處粘膜水腫，下頜支后緣稍內(nèi)側(cè)可有輕度腫脹，深壓痛。
3、位置深在，即使膿腫形成，亦難由臨床直接觸及波動，多需穿刺診斷。
（四)治療：
1、感染初期應(yīng)全身應(yīng)用足量抗生素；
2、膿腫形成，切開引流。
口外切口似咬肌間隙切口，在分離暴露下頜角下緣時，在其內(nèi)側(cè)切開部分翼內(nèi)肌附著及骨膜，分離、剝開翼內(nèi)肌進(jìn)入間隙。沖洗膿腔，置鹽水紗條引流，次日換橡皮條或橡皮片。
七、舌下間隙感染：
（一)解剖：位于舌和口底粘膜之下，下頜舌骨肌及舌骨舌肌之上。
（二)感染來源：
1、下頜牙的牙源性感染。
2、口底粘膜損傷、潰瘍。
3、舌下腺、頜下腺導(dǎo)管的炎癥。
（三)臨床特點(diǎn)：舌下腺感染不多見，臨床表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)的舌下肉阜或頜舌溝區(qū)口底腫脹，粘膜充血，舌體被擠壓抬高，推向健側(cè)，運(yùn)動受限，語言、進(jìn)食、吞咽出現(xiàn)不同程度的困難和疼痛。
（四)治療：
膿腫形成后，一般在口底腫脹最明顯或波動區(qū)，與下頜體平行切開粘膜，鈍分離進(jìn)入膿腔引流。注意勿損傷舌神經(jīng)、舌動脈、頜下腺導(dǎo)管。舌下間隙感染擴(kuò)散至頜下間隙形成頜下膿腫，從頜下區(qū)切開引流。
八、咽旁間隙感染：
（一)解剖：位于咽腔側(cè)方的咽上縮肌與翼內(nèi)肌和腮腺深葉之間。
（二)感染來源：
1、多為牙源性，特別是下頜智齒冠周炎。
2、扁桃體炎和相鄰間隙感染的擴(kuò)散。
3、偶繼發(fā)于腮腺炎，耳源性炎癥和頸深上淋巴結(jié)炎。
（三)臨床特點(diǎn)：
1、局部癥狀主要表現(xiàn)為咽側(cè)壁紅腫，腭扁桃體突出，腫脹可波及同側(cè)軟腭、舌腭弓、咽腭弓、腭垂被推向健側(cè)。
2、自覺吞咽疼痛，進(jìn)食困難、張口受限、呼吸困難等。
（四)治療：
穿刺，經(jīng)口內(nèi)翼下頜皺襞內(nèi)側(cè)進(jìn)入咽上縮肌與翼內(nèi)肌之間，抽出膿液后，立即切開引流。
張口無明顯受限的病員，可在翼下頜皺襞稍內(nèi)側(cè)，縱形切口粘膜層，粘膜下用血管鉗順翼內(nèi)肌內(nèi)側(cè)鈍分離，進(jìn)入膿腔。粘膜切口不宜過深，以防誤傷大血管和神經(jīng)。
九、頜下間隙感染：
（一)解剖：位于頜下三角內(nèi)。
該間隙向上經(jīng)下頜舌骨肌后緣與舌下間隙相續(xù)。向后內(nèi)毗鄰翼下頜間隙、咽旁間隙。向前通頦下間隙。向下與頸動脈三角和頸前間隙相連。故頜下間隙感染可蔓延成口底多間隙感染。
（二)感染來源：
1、多見于下頜智齒冠周炎，下頜后牙根尖周炎、牙槽膿腫等牙源性感染
2、頜下淋巴結(jié)炎。
3、化膿性頜下腺炎。
（三)臨床特點(diǎn)：
1、化膿性頜下淋巴結(jié)炎向結(jié)外擴(kuò)散形成頜下間隙蜂窩織炎。表現(xiàn)為下頜下三角區(qū)腫脹，下頜骨下緣輪廓消失，皮膚緊張，壓痛，按壓有凹陷性水腫。
2、膿腫形成后，中心區(qū)皮膚充血，可觸及波動感。
3、感染易向舌下間隙擴(kuò)散，伴有口底后份腫脹，舌運(yùn)動疼痛，吞咽不適等癥狀。
（四)治療：
膿腫形成，切開引流。一般在下頜骨下緣以下2cm作與下頜骨下緣平行的切口；切開皮膚、皮下組織、血管鉗鈍性分離頸闊肌后，如系淋巴結(jié)內(nèi)膿腫，應(yīng)分開淋巴結(jié)包膜，同時注意多個淋巴結(jié)膿腫的可能，予以分別引流。術(shù)中應(yīng)避免損傷面神經(jīng)下頜緣支、頜外動脈、面前靜脈，臨床上偶爾會遇到頜下間隙感染控制后發(fā)生涎瘺的病例，這與換藥時過多得分離頜下腺腺體有關(guān)，應(yīng)盡量避免。如一旦發(fā)現(xiàn)有水樣液體流出，且吃飯時加重，應(yīng)及時加壓包扎�？诜�阿托品來預(yù)防涎瘺形成。
十、頦下間隙感染：
（一)解剖：位于舌骨上區(qū)，頦下三角為界。
（二)感染來源：
1、多來自于淋巴結(jié)炎癥。
2、舌下間隙、頜下間隙感染的擴(kuò)散。
（三)臨床特點(diǎn)：
1、早期局限于淋巴結(jié)的腫大，癥狀不明顯。
2、頦下間隙蜂窩織炎時，頦下三角區(qū)腫脹、皮膚充血、發(fā)紅、有壓痛。
3、膿腫形成后，局部皮膚紫紅，捫壓有凹陷性水腫及波動感。
（四)治療：
膿腫形成后，可在頦下腫脹最突出區(qū)作橫行皮膚切口，分開頸闊肌達(dá)頦下間隙，建立引流。
十一、口底多間隙感染：
一般指雙側(cè)下頜下、舌下以及頦下間隙同時受累。其感染可能是金葡菌為主的化膿性口底蜂窩織炎；也可能是厭氧菌或腐敗壞死性細(xì)菌為主的腐敗壞死性口底蜂窩織炎，全身及局部反應(yīng)均甚嚴(yán)重。
（一)感染來源：
1、下頜牙的根尖周炎、牙周膿腫、骨膜下膿腫、冠周炎、頜骨骨髓炎的感染擴(kuò)散
2、頜下腺炎、淋巴結(jié)炎、急性扁桃體炎的擴(kuò)散。
3、口底軟組織和頜骨的損傷等。
（二)臨床特點(diǎn)：
1、化膿性病原菌引起的口底蜂窩織炎，早期較局限，炎癥擴(kuò)散至整個口底時，有彌漫性腫脹。全身癥狀嚴(yán)重，多伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫可達(dá)39-40℃以上。
2、腐敗壞死性病原菌引起的口底蜂窩織炎，則表現(xiàn)為軟組織的廣泛副性水腫，頜周有自發(fā)性劇痛、灼熱感。皮膚表面略粗糙而紅腫堅(jiān)硬，紫紅色。壓痛、明顯凹陷性水腫，病情進(jìn)一步發(fā)展組織壞死、溶解、有液體積聚而出現(xiàn)波動感。皮下有氣體產(chǎn)生，可捫及捻發(fā)音�？诘讎�(yán)重腫脹，影響呼吸，全身中毒癥狀嚴(yán)重，甚至血壓下降，休克。
（三)治療：
1、靜滴足量廣譜抗菌素，控制感染發(fā)展。
2、全身支持療法，補(bǔ)液、輸血、吸氧、維持水鹽代謝平衡。
3、出現(xiàn)呼吸困難或窒息癥狀時應(yīng)及早行氣管切開，維持氣道通暢。
4、早期切開膿腫，減壓、引流。
第四節(jié) 頜骨骨髓炎
由細(xì)菌感染以及物理或化學(xué)因素，使頜骨產(chǎn)生的炎性病變，稱為頜骨骨髓炎。包括骨膜、骨密質(zhì)和骨髓以及骨髓腔內(nèi)的血管、神經(jīng)等整個骨組織成分發(fā)生的炎癥。
一、化膿性頜骨骨髓炎
多發(fā)于青壯年，以16-30歲發(fā)生率高，男多于女。占各型頜骨骨髓炎90％以上，主要發(fā)生于下頜骨。
（一)感染來源：
1、病原菌主要是金黃色葡萄球菌，其次為溶血性鏈球菌。多為混合性細(xì)菌感染。
2、感染途徑：
⑴牙源性 占90％，急性根尖周炎、牙周炎、智齒冠周炎。
⑵損傷性 口腔頜面部皮膚和粘膜的損傷。開放性頜骨骨折。
⑶血源性 多見于兒童，一般都有頜面部或全身其他部位化膿性病變或敗血癥史。
（二)臨床表現(xiàn)：
▲頜骨骨髓炎的臨床發(fā)展過程可分為急性期和慢性期兩個階段：
1、急性期的特點(diǎn)：
（1)全身發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲倦無力、食欲不振、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、中性多核粒細(xì)胞增多。
（2)局部有劇烈跳痛，口腔粘膜及面頰部軟組織腫脹、充血，可繼發(fā)頜周蜂窩織炎。
（3)病源牙可有明顯的叩痛及伸長感。
2、慢性期的特點(diǎn)：
（1)全身癥狀輕，體溫正�；騼H有低熱
（2)全身消瘦、貧血，機(jī)體呈慢性消耗與中毒癥狀。
（3)局部腫脹，皮膚微紅，口腔內(nèi)及頜面部可出現(xiàn)多數(shù)瘺孔，溢膿，腫脹區(qū)牙松動。
▲根據(jù)感染的原因及病變的特點(diǎn)分為兩種類型：中央性及邊緣性：
1、中央性頜骨骨髓炎：多在急性化膿性根尖周炎及根尖膿腫的基礎(chǔ)上發(fā)生；大多數(shù)發(fā)生在下頜骨。
（1)急性期：
①初期全身寒戰(zhàn)、發(fā)熱、體溫可達(dá)39-40℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，食欲減退，嗜睡，病變進(jìn)入化膿期，抵抗力下降，常出現(xiàn)中毒癥狀及局部癥狀加重，如經(jīng)血播散，可引起敗血癥。
②初期炎癥常局限于牙槽骨或頜骨體部的骨髓腔內(nèi)，病員自覺病變區(qū)牙有劇烈疼痛，牙松動、有伸長感、不能咀嚼。
③病變發(fā)展，受累牙齦豐滿，充血，齦袋溢膿，骨板破壞，皮膚或粘膜成瘺。
④骨髓腔內(nèi)的感染擴(kuò)散，可形成彌散型骨髓炎，波及一側(cè)下頜骨，可出現(xiàn)下唇麻木，波及下頜支、髁突、喙突、翼內(nèi)肌、咬肌等而出現(xiàn)張口受限。
（2)慢性期：
①急性頜骨骨髓炎治療不當(dāng)，進(jìn)入慢性期，一般在發(fā)病2W以后，進(jìn)入死骨形成及分離階段。
②口腔內(nèi)及頜面部皮膚形成多數(shù)瘺孔，大量炎性肉芽組織增生，長期排膿，有時可有死骨片及瘺孔排出，大塊死骨形成，可發(fā)生病理性骨折，出現(xiàn)咬合錯亂和面部畸形。
③兒童化膿性頜骨骨髓炎多由于上頜乳牙根尖周炎而引起，可破壞恒牙胚，致恒牙缺失。
2、邊緣性頜骨骨髓炎：
系指繼發(fā)于骨膜炎或骨膜下膿腫的骨密質(zhì)外板的炎性病變，常在頜周間隙感染基礎(chǔ)上發(fā)生，下頜支及下頜角好發(fā)。下頜智齒冠周炎為最常見的牙源性感染。
（1)急性期:與頜周間隙如咬肌間隙、翼下頜間隙感染的表現(xiàn)相似。
（2)慢性期：腮腺嚼肌區(qū)呈彌漫性腫脹，局部組織堅(jiān)硬，輕微壓痛，無波動感。病程較長、反復(fù)發(fā)作、張口受限、進(jìn)食困難。全身癥狀一般不嚴(yán)重。
▲根據(jù)骨質(zhì)損害的病理特點(diǎn)，邊緣性骨髓炎分為骨質(zhì)增生型與骨質(zhì)溶解破壞型：
（1)增生型：
①多發(fā)生于青年人，主要呈增生型病變。
②全身癥狀不明顯，局部病變發(fā)展緩慢，患側(cè)下頜支及腮腺咬肌區(qū)腫硬，局部壓迫有不適感或輕微疼痛。
③下頜骨X線后前位片見有明顯的骨密質(zhì)增生，骨質(zhì)呈致密影像。
（2)溶解破壞型：
①發(fā)生于急性化膿性頜周間隙蜂窩組織炎之后。
②骨膜、骨密質(zhì)被溶解破壞，形成骨膜或粘膜下膿腫，破潰成瘺。
③X線片上可見病變區(qū)骨密質(zhì)破壞，骨質(zhì)疏松脫鈣，形成不均勻的骨粗糙面。
（三)診斷：
1、病史+病因+表現(xiàn)+X-ray
2、急性頜骨骨髓炎的主要診斷依據(jù)是：全身及局部癥狀明顯，與間隙感染急性期表現(xiàn)相似，病源牙及相鄰的多數(shù)牙出現(xiàn)叩痛、松動甚至牙槽溢膿；患側(cè)下唇麻木是診斷下頜骨骨髓炎的有力證據(jù)；上頜骨髓炎波及上頜竇時，可有上頜竇的癥狀，有時從患側(cè)的鼻腔溢膿。
3、慢性頜骨骨髓炎的主要診斷依據(jù)是：瘺道形成和溢膿；死骨形成后，可從瘺孔排出小死骨片；可探及骨面粗糙。
4、X－ray片可表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞與骨質(zhì)增生。
（四)治療：
1、急性頜骨骨髓炎的治療：
（1)藥物治療：
①足量、有效的抗生素控制炎癥的發(fā)展。
②全身必要的支持療法。
（2)理療：
超短波可緩解疼痛，使腫脹消退，促進(jìn)炎癥局限。
（3)外科治療
引流排膿，去除病灶。
2、慢性頜骨骨髓炎的治療：
一旦死骨形成，必須用手術(shù)去除死骨和病灶。
●慢性中央性頜骨骨髓炎：病變范圍廣泛并形成大塊死骨，病灶清除以摘除死骨為主。
●慢性邊緣性頜骨骨髓炎：受累區(qū)骨密質(zhì)變軟，僅有散在的淺表性死骨形成，故常用刮除方式清除。當(dāng)感染侵入骨松質(zhì)時，病灶腔洞內(nèi)充滿大量炎性肉芽組織，應(yīng)以刮除病理性肉芽為主。
●死骨摘除及病灶清除術(shù)：
（1)手術(shù)指征：
①經(jīng)藥物治療，拔牙或切開引流以后，仍遺留久治不愈的瘺管，長期流膿；或從瘺管探得骨面粗糙，甚至發(fā)現(xiàn)死骨片；或雖無瘺管，但炎癥反復(fù)發(fā)作者。
②X線片已發(fā)現(xiàn)有頜骨骨質(zhì)破壞者。
③病員全身?xiàng)l件能耐受手術(shù)者。
（2)手術(shù)時間：
①慢性中央性頜骨骨髓炎：病變比較局限者，死骨分離約于發(fā)病后3-4w
病變廣泛彌散者，死骨分離約于發(fā)病后5-6w，或更長。
②慢性邊緣性頜骨骨髓炎：2-4w后。
（3)術(shù)前準(zhǔn)備：
①術(shù)前配合抗菌素。
②考慮到可能作頜骨骨折固定的可能。
③需大塊或全下頜骨摘除者，應(yīng)避免舌后墜而窒息，應(yīng)做預(yù)防性氣管切開。
④術(shù)前備血。
（4)麻醉：局麻/全麻。
（5)手術(shù)切口：根據(jù)死骨所在的部位、死骨的大小、瘺孔的位置。選擇切口類型：
范圍小——口內(nèi)切口
范圍大——口外切口
（6)術(shù)中注意事項(xiàng)：
①上頜骨手術(shù)，波及上頜竇應(yīng)同時行上頜竇根治術(shù)。
②下頜手術(shù)，應(yīng)避免損傷下牙槽神經(jīng)。
③面部切口時，避免損傷腮腺、面神經(jīng)、頜外動脈。
④中央性頜骨骨髓炎，死骨已分離，除摘除死骨外還應(yīng)刮除不良肉芽組織。
⑤兒童病員，術(shù)中應(yīng)注意勿損傷健康的牙胚。
⑥牙源性者，術(shù)中應(yīng)同時拔除病灶牙。
（7)術(shù)后處理：
①抗菌素的合理應(yīng)用。
②引流條的置換及撤除。（2d后)
③上頜竇內(nèi)填賽的碘條，分期抽出，術(shù)后7d拆線。
④防止大塊死骨摘除后，頜骨骨折。
⑤舌后墜——窒息，氣管切開。
⑥加速創(chuàng)口愈合，改善局部血運(yùn)及張口度。術(shù)后可配合理療。
⑦頜骨缺損嚴(yán)重者，可于后期植骨或義頜修復(fù)。
二、新生兒頜骨骨髓炎（現(xiàn)少見)
一般指發(fā)生在出生后3個月以內(nèi)的化膿性中央型頜骨骨髓炎。主要發(fā)生在上頜骨。
（一)感染來源
1、多為血源性，
2、牙齦損傷或母親患化膿性乳腺炎。
3、偶有因淚囊炎或鼻淚管炎引起。
4、多為金黃色葡萄球菌、鏈球菌。
（二) 臨床表現(xiàn)
1、發(fā)病突然，高熱、寒戰(zhàn)、脈快、煩躁不安、甚至敗血癥、昏睡、休克。
2、局部癥狀早期：面部、眶下、內(nèi)眥部皮膚紅腫；繼續(xù)發(fā)展為眶周蜂窩織炎。
3、膿腫形成、破潰成瘺。
4、累及恒牙胚。
5、骨質(zhì)缺損、瘢痕等畸形。
（三)治療
1、大量有效抗生素的應(yīng)用。
2、對癥及支持療法。
3、膿腫形成及時切開引流。（應(yīng)防止膿液誤吸引起肺部并發(fā)癥)
4、不急于進(jìn)行死骨清除術(shù)（自排)，手術(shù)摘除時也要盡量保守，僅摘除已分離的死骨。
5、二期整復(fù)面部缺損及瘢痕畸形。
三、放射性頜骨骨髓炎：
（一)病因：
1、血管栓塞學(xué)說。
2、頜骨放射性骨損傷。
3、放射性骨損傷與血管損害互為因果，相互關(guān)聯(lián)作用。
4、放療+口腔衛(wèi)生不佳+牙源性感染+損傷或拔牙等，致繼發(fā)感染。
5、放射線種類、劑量、個體耐受性、照射方式、局部防護(hù)等有關(guān)。
（二) 臨床表現(xiàn)
1、病程發(fā)展緩慢，往往在放射治療后數(shù)月乃至數(shù)十年出現(xiàn)癥狀。
2、發(fā)病初期呈持續(xù)性針刺樣劇痛。
3、粘膜或皮膚破潰，頜骨外露，成黑褐色；繼發(fā)感染后骨面溢膿。
4、病變發(fā)生于下頜支部時，因肌萎縮及纖維化，可出現(xiàn)明顯的牙關(guān)緊閉。
5、死骨分離慢，與正常骨界線不清。
6、全身慢性消耗性衰竭、消瘦、貧血。
（三)治療
1、全身治療：應(yīng)用抗菌藥物控制感染。疼痛劇烈時給予鎮(zhèn)痛劑。同時應(yīng)積極增強(qiáng)營養(yǎng)，必要時給予輸血、高壓氧治療，以待死骨分離。
2、局部治療：
⑴死骨分離前，3％過氧化氫液或抗生素沖洗，控制感染。
⑵已分離的死骨，徹底清除。
⑶軟組織損害與頜骨手術(shù)一并進(jìn)行。
（四)預(yù)防
1、放療前準(zhǔn)備：牙周潔治；病灶牙的處理；摘除金屬義齒。
2、放療過程中，口腔局部護(hù)理，非照射區(qū)屏障保護(hù)。
3、放療后發(fā)生的牙源性炎癥，常需慎重處理。
★ 四、慢性骨髓炎伴增生性骨膜炎（Garre′s 骨髓炎)
是一種慢性低毒性細(xì)菌感染，見于機(jī)體抵抗力較強(qiáng)的年輕患者，以及和臨床上不適當(dāng)?shù)胤磸?fù)應(yīng)用抗生素有關(guān)。對細(xì)菌引起了抑制作用，但并未徹底消滅細(xì)菌。病原菌潛伏在骨質(zhì)或骨周圍組織，刺激新骨形成及發(fā)生硬化的病變。臨床的炎癥不明顯，下頜骨多于上頜骨，頜骨腫脹、堅(jiān)硬、無痛及發(fā)展慢。X－ray見骨密質(zhì)增生。
★ 五．慢性局灶性硬化性骨髓炎（致密性骨炎)
是一種少見的骨對感染的反應(yīng)，常出現(xiàn)在抵抗力很強(qiáng)或感染輕微的人，多見于20歲以前年輕人，好發(fā)于下頜第一磨牙根尖。 x線：根尖周圓形界限清楚的阻射區(qū)，是一種防御反應(yīng)。
第五節(jié) 面頸部淋巴結(jié)炎
一、感染來源
1、牙源性及口腔感染。
2、顏面部皮膚的損傷、癤、癰等。
3、小兒上呼吸道感染及扁桃體炎。
二、臨床表現(xiàn)
（一)化膿性淋巴結(jié)炎：
1、急性化膿性淋巴結(jié)炎：
⑴漿液期：①局部淋巴結(jié)腫大變硬，自覺疼痛或壓痛。
②淋巴結(jié)內(nèi)充血、水腫、可移動、界清、與周圍組織無粘連。
③全身反應(yīng)小，偶有低熱。
⑵化膿期：①局部疼痛加重，有明顯的壓痛點(diǎn)及凹陷性水腫；淺在的膿腫可有波動感。
②淋巴結(jié)與周圍組織粘連，不能移動。
③全身反應(yīng)重、高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、無力、WBC升高，毒血癥、敗血癥，甚至出現(xiàn)中毒性休克。
2、慢性淋巴結(jié)炎：
⑴常見于慢性牙源性及咽部感染。或急性炎癥控制不徹底時。
⑵表現(xiàn)為慢性增殖過程，淋巴結(jié)內(nèi)結(jié)締組織增生形成微痛的硬結(jié)，淋巴結(jié)活動，有壓痛。
（二)結(jié)核性淋巴結(jié)炎：
1、常見于兒童及青年，輕者僅有淋巴結(jié)腫大而無全身癥狀，重者可伴有體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、低熱盜汗，并可同時有其他器官的結(jié)核病變或病史。
2、局部初期可見頜下、頸側(cè)單個或多個成串的淋巴結(jié)，質(zhì)硬、無痛、無粘連。病變發(fā)展，淋巴結(jié)中心干酪樣壞死，組織液化變軟，捫之有波動感，與周圍組織粘連，皮膚無紅、熱及明顯壓痛�！袄淠撃[”
三、診斷
1、病史+臨床表現(xiàn)
2、鑒別（借抽吸出的膿液進(jìn)行鑒別)
▲化膿性淋巴結(jié)炎 淡黃或桃花樣粘稠膿液
結(jié)核性淋巴結(jié)炎 稀薄污濁，暗灰色似米湯，干酪樣壞死物。
▲化膿性頜下淋巴結(jié)炎 位置淺表。
化膿性頜下腺炎 損傷，導(dǎo)管異物、結(jié)石引起，導(dǎo)管口紅腫，可擠出膿液。
四、治療
1、化膿性淋巴結(jié)炎：⑴急性炎癥初期：休息、全身抗菌素。局部理療，中藥外敷，化膿后切開引流，病灶牙處理。
⑵慢性期一般不需治療，可尋找病灶，對癥治療。
2、結(jié)核性淋巴結(jié)炎：⑴全身抗結(jié)核治療。
⑵對于局限的、可移動的結(jié)核性淋巴結(jié)炎或多個淋巴結(jié)，藥物治療效果不明顯的，可手術(shù)摘除。
⑶已化膿的淋巴結(jié)結(jié)核或小型潛在的冷膿腫，皮膚未破潰者可以施行穿刺抽膿，同時注入異煙肼50-100mg，隔日1次。
第六節(jié) 面部癤癰
☆單一毛囊及其附件的急性化膿性炎癥——癤
☆相鄰多個毛囊及其附件同時發(fā)生的急性化膿性炎癥——癰
[病因]
1、病原菌主要是金葡菌。
2、皮膚不潔或剃須等引起皮膚的損傷。
3、全身衰竭、消耗性疾病、糖尿病。
[臨床表現(xiàn)]
癤：初期為皮膚上出現(xiàn)紅、腫、熱、痛小硬結(jié)，有觸痛；2-3天內(nèi)硬結(jié)頂部出現(xiàn)黃白色的小膿頭，周圍為紅色硬盤，局部瘙癢、燒灼感及跳痛；繼之膿頭破潰，排膿或形成膿栓，分離、脫落，炎癥消退�？砂橛幸鲄^(qū)淋巴結(jié)輕度腫痛。
癰：好發(fā)于唇部，上唇多于下唇，男多于女。感染的范圍和組織壞死的深度均較癤嚴(yán)重，并伴劇烈的疼痛，可形成紫紅色炎性浸潤塊；其后皮膚上出現(xiàn)多數(shù)黃白色膿頭，破潰后溢出膿血樣分泌物；唇部極度腫脹，疼痛、張口受限、進(jìn)食、言語困難。局部區(qū)域淋巴結(jié)腫大、壓痛。全身中毒癥狀明顯。
[并發(fā)癥] ☆
口腔頜面部感染中，面部癤、癰最易發(fā)生全身并發(fā)癥：癤、癰的病原菌毒力較強(qiáng)；上唇與鼻部“危險三角區(qū)”內(nèi)靜脈常無瓣膜；表情肌及唇肌的生理性活動易使感染擴(kuò)散。
1、顏面廣泛水腫、疼痛。（侵入面靜脈發(fā)生靜脈炎及血栓形成時，靜脈回流受阻)
2、海綿竇血栓性靜脈炎（面前靜脈無瓣膜，逆行性擴(kuò)散)
3、敗血癥和膿毒血癥（血循環(huán))
[治療]
1、早期：局部治療為主，避免損傷、嚴(yán)禁擠壓、挑刺，嚴(yán)禁熱敷或用石炭酸、AgNO3燒灼，癤、癰還應(yīng)限制唇部活動。
癤用2%的碘酊涂擦局部，癰宜用高滲鹽水或含抗生素的鹽水紗布局部持續(xù)濕敷，可以促進(jìn)早期癰的局限、軟化和穿破。久不破潰的皮下膿腫，行保守性切開引流，切忌分離膿腔。
2、對面部癤伴有局部蜂窩織炎和面癰病員應(yīng)全身給抗菌素治療，劑量宜大，療程足夠，以防復(fù)發(fā)。局部癥狀控制1-2周后停藥。
3、重癥病員：全身支持療法，休息、補(bǔ)液、輸血、營養(yǎng)、補(bǔ)充電解質(zhì)溶液糾正酸中毒。
第七節(jié) 口腔頜面部特異性感染
一、頜面骨結(jié)核：
（一)感染來源
1、體內(nèi)其他臟器結(jié)核病沿血行播散。
2、開放性結(jié)核經(jīng)口腔粘膜或牙齦創(chuàng)口感染。
3、口腔粘膜及牙齦粘膜直接累及頜骨。
（二)臨床特征
1、病變部位的軟組織呈彌漫性腫脹，可捫及質(zhì)地堅(jiān)硬的骨性隆起，有壓痛。
2、骨質(zhì)彌漫破壞，可在粘膜下或皮下形成冷膿腫。
3、膿液稀薄，混有灰白色塊狀或棉團(tuán)狀物質(zhì)。
（三)診斷
1、少年患者常為無痛性眶下及顴部腫脹，局部可有冷膿腫或經(jīng)久不愈的瘺道形成。
2、膿液涂片可查見抗酸桿菌。
3、X線片表現(xiàn)為邊緣清晰而不整齊的間局限性骨破壞，但死骨及骨膜增生少見。
4、全身其他部位結(jié)核病灶及相應(yīng)體征。
（四)治療
1、全身支持，營養(yǎng)療法和抗癆治療。
2、對頜骨病變處于靜止期，而局部死骨形成者，應(yīng)行死骨及病灶清除術(shù)。
二、頜面部放線菌病：
（一)感染途徑
放線菌可從死髓牙的根尖孔、牙周袋、智齒的盲袋、牙齦瘺管、拔牙創(chuàng)口、口腔粘膜創(chuàng)口及扁桃體等進(jìn)入深層組織而發(fā)病。
（二)臨床表現(xiàn)
1、20-45歲男性多見，面頸部放線菌病占全身60％以上。
2、主要發(fā)生于面部軟組織，以腮腺咬肌區(qū)為多，臨床上多在腮腺及下頜角部出現(xiàn)無痛性硬結(jié)，表面皮膚呈棕紅色，炎癥可直接向深層組織蔓延，侵及咬肌時，出現(xiàn)張口受限。
3、病變中央?yún)^(qū)液化，形成膿腫，自潰或切開后有淺黃色粘稠膿液溢出，可查出硫磺顆粒/放線菌顆粒（放線菌絲)
4、X線片可見多發(fā)性骨質(zhì)破壞的稀疏透光區(qū)（放線菌不受正常組織分層的限制，可直接向深層組織蔓延，當(dāng)累及頜骨時，部分骨質(zhì)被溶解、破壞或有骨質(zhì)增生)
（三)診斷
臨床表現(xiàn)+細(xì)菌學(xué)檢查
組織硬板狀；多發(fā)性膿腫或瘺孔；膿液中可獲得硫磺顆粒；涂片可見G+呈放射狀菌絲。
（四)治療
頜面部軟組織放線菌病以抗生素治療為主，必要時配合外科手術(shù)。
1、藥物治療：
⑴抗生素：青霉素、頭孢菌素。
⑵碘制劑：5-10％碘化鉀，口服， 3/日。
⑶免疫療法：放線菌溶素皮內(nèi)注射。
2、手術(shù)方法：
⑴切開引流及肉芽組織刮除術(shù)。（膿腫形成、遺留瘺孔，常有壞死肉芽組織增生)
⑵死骨刮除術(shù)
⑶病灶切除術(shù)（反復(fù)發(fā)作)
三、頜面部梅毒
（一)病原菌 蒼白螺旋體
（二)感染途徑 后天梅毒：性傳播、輸血
先天梅毒：母嬰垂直傳播。
（三)臨床經(jīng)過
1、后天梅毒：
⑴口唇下疳：感染后3w發(fā)生，黃紅或暗紅色的圓或橢圓形單個潰瘍，上覆蓋棕黃色薄痂，無痛。
⑵梅毒疹/黏膜斑：
①皮膚損害：為散在、對稱的無瘙癢的棕紅色斑疹，界限不清，壓診檢查呈褐色，丘疹型者比較堅(jiān)實(shí)。
②黏膜損害：感染7-10w后，損傷呈灰白色，光亮而微隆的斑塊，常為圓形、橢圓形或環(huán)行，易發(fā)生糜爛。
⑶樹膠樣腫（梅毒瘤)：
①除累及軟組織外，還可累及頜面骨及骨膜組織
②以硬腭部多見，常位于腭中線，呈結(jié)節(jié)型或彌散狀，浸潤灶軟化。
③波及顏面骨及軟組織時，呈現(xiàn)畸形。
2、先天梅毒：
⑴早期先天梅毒：
①出生后3W－3M，甚至半年后出現(xiàn)癥狀。
②嬰兒常為早產(chǎn)兒，表現(xiàn)營養(yǎng)障礙，貌似老人。
③粘膜斑；口周斑丘疹互相融合而表現(xiàn)彌漫性浸潤、增厚，表面光滑脫皮，呈棕紅色，皮膚無彈性；口角、唇緣深皸裂、瘢痕。
⑵晚期先天梅毒：
①多發(fā)于兒童及青春期。
②早期先天梅毒特征+梅毒疹、樹膠樣腫
⑶先天梅毒：牙的發(fā)育異常（哈欽森牙和桑椹狀磨牙)
（四)診斷
病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查+X－ray
（五)治療
全身性治療。青霉素G及砷鉍劑聯(lián)合療法。
