《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)》
實驗（示教)指導(dǎo)
中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院
中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)教研室
編寫與使用說明
1．本實習(xí)講義與指導(dǎo)是根據(jù)國家教育部教學(xué)大綱要求和本教研室十幾年的教改實踐經(jīng)驗編寫而成，目的是加強學(xué)生基本操作訓(xùn)練，提前接觸臨床，培養(yǎng)學(xué)生的臨床技能。
2．教師和實驗員在課前應(yīng)按照每次實習(xí)或?qū)嶒瀮?nèi)容，準(zhǔn)備好儀器、設(shè)備和材料。
3．學(xué)生應(yīng)在課中或課后，認(rèn)真填寫實習(xí)小結(jié)，并按教師規(guī)定及時上交給任課教師；教師收到后，以全部或抽查的方式進行閱讀和總結(jié)，并及時地將評閱信息反饋給學(xué)生。
4．本實習(xí)講義和指導(dǎo)，將隨教改實踐進行適當(dāng)?shù)男抻喓脱a充，以體現(xiàn)教改的不斷進步，反映教改成果。
目 錄
第一節(jié) 婦科檢查及常用特殊檢查3
第二節(jié) 枕先露的分娩機制11
第一節(jié) 婦科檢查及常用特殊檢查
[實習(xí)目的]
在學(xué)習(xí)女性生殖系統(tǒng)解剖的基礎(chǔ)上，通過在模型上的操作練習(xí)，掌握婦科檢查的操作方法，為臨床實踐操作打下基礎(chǔ)。在學(xué)習(xí)女性生殖系統(tǒng)生理的基礎(chǔ)上，通過觀察陰道脫落細(xì)胞涂片、宮頸黏液結(jié)晶、基礎(chǔ)體溫曲線等掌握女性生殖內(nèi)分泌功能的診斷方法。
[實習(xí)時間]
2 課時。
[實習(xí)器材]
無菌手套、陰道窺器、鼠齒鉗、長鑷、宮頸刮板、玻片、消毒棉拭子和棉球、酒精、碘伏、碘酊等消毒液、生理鹽水、石蠟油或肥皂水(凍)、固定液等。
[實習(xí)步驟]
一、婦科檢查
1．基本要求
⑴檢查者要關(guān)心體貼病人，態(tài)度嚴(yán)肅，語言親切，檢查仔細(xì)，動作輕柔。
⑵除尿潴留患者外，患者檢查前自解小便排空膀胱，必要時先導(dǎo)尿。大便數(shù)日未解者，應(yīng)在排便或灌腸后檢查。
⑶每檢查一人，應(yīng)更換一塊置于臀部下面的墊單(或塑料布)，以防交叉感染。
⑷一般婦科檢查均取膀胱截石位，臀部置于檢查臺緣，頭略抬高，兩手平放于身旁，以使腹肌松弛。檢查者面向患者，站立在患者兩腿之間。
⑸經(jīng)期應(yīng)避免檢查。如為陰道異常出血必須檢查時，檢查前應(yīng)先消毒外陰，并使用無菌手套及器械，以防發(fā)生感染。
⑹未婚婦女一般僅限于肛腹診，禁作雙合診和窺器檢查。如確有檢查必要時，應(yīng)在征得家屬及本人同意后方可用食指放入陰道作雙合診。男醫(yī)生在對未婚者進行檢查時，需有其他醫(yī)護人員在場，以減輕患者緊張心理和避免發(fā)生不必要的誤會和糾紛。
2．檢查方法
⑴外陰部檢查：首先觀察外陰部發(fā)育、陰毛多少及分布情況，有無畸形、水腫、炎癥、潰瘍，皮膚、粘膜色澤變化，有無萎縮或腫瘤等。然后用右手拇指和食指分開小陰唇，暴露陰道前庭、尿道口、陰道口和處女膜。
⑵陰道窺器檢查：根據(jù)受檢者陰道松緊情況不同，分別選用適當(dāng)大小的陰道窺器。未婚者未經(jīng)患者或其家屬同意，禁用窺器檢查。
①陰道窺器的放置和取出方法：先將陰道窺器兩葉合攏，旋緊中間螺絲，放松側(cè)部螺絲，用潤滑劑如石蠟油或肥皂水或生理鹽水涂擦兩葉前端，以減輕插入時的不適感。放置窺器時用左手食指和大拇指分開兩側(cè)小陰唇，暴露陰道口，右手斜持預(yù)先備好的陰道窺器，避開敏感的尿道周圍區(qū)，直接沿陰道側(cè)后壁緩慢插入陰道口，然后向上向后推進，推進至陰道深度一半時再將窺器兩葉轉(zhuǎn)平，并張開兩葉直抵陰道前后穹窿盡頭（注意勿將窺器頂端碰到子宮頸，以免引起出血)，旋緊側(cè)部螺絲，直到完全暴露宮頸為止。
當(dāng)取出窺器時，應(yīng)先旋松側(cè)部螺絲，待兩葉合攏后再取出。特別要注意的是，無論在放入或取出陰道窺器的過程中，窺器中間螺絲一定要旋緊，以免陰道粘膜和小陰唇被夾入兩葉側(cè)緣間而引起劇痛。
現(xiàn)在普遍使用的一次性塑料窺器，無螺絲但有推進齒使兩葉張開，與用金屬螺絲窺器原理相同。
②宮頸檢查：注意觀察宮頸大小、顏色、外口形狀，有無糜爛、撕裂、外翻、腺體囊腫、息肉或腫塊；如需宮頸刮片檢查，應(yīng)旋緊窺器側(cè)部螺絲，固定窺器兩葉，以便于宮頸上皮細(xì)胞標(biāo)本的采集。
③陰道檢查：放松窺器側(cè)部螺絲，旋轉(zhuǎn)窺器，檢查陰道前、后、側(cè)壁粘膜顏色，皺襞多少，有無陰道膈、雙陰道等先天畸形及出血、潰瘍、腫塊，觀察陰道內(nèi)分泌物的量、性狀、顏色及有無臭味。帶下增多或異常者應(yīng)取陰道內(nèi)分泌物作涂片檢查查找滴蟲、假絲酵母菌或淋病奈瑟菌，并判斷清潔度。冬季氣溫低時，陰道內(nèi)分泌物應(yīng)加溫生理鹽水涂片查滴蟲。
⑶雙合診：檢查者一手的兩指或一指伸入患者陰道，另一手在腹部配合觸診檢查，稱為雙合診。雙合診是盆腔檢查中最重要的組成部分之一，其目的在于捫清陰道、宮頸、子宮及其附件、宮旁結(jié)締組織和韌帶、盆腔內(nèi)壁等部位的情況，一般在窺器檢查后進行。檢查時囑患者放松腹肌，必要時作規(guī)律深呼吸以利檢查。
圖1雙合診檢查子宮 圖2雙合診檢查宮旁 圖3三合診
檢查方法如下：用右手(或左手)戴消毒手套，食、中兩指涂潤滑劑，輕輕沿陰道后壁進入，在通過陰道口時除感覺其松緊外，可用食指及拇指捫觸陰道口兩側(cè)有無腫塊或觸痛，如有前庭大腺炎或囊腫，應(yīng)觸清其大小、硬度、有無壓痛等。然后深入陰道，檢查陰道松緊度、通暢度和深度，有無先天畸形(如縱隔、橫隔)、疤痕、腫塊；再捫觸宮頸大小、形狀、硬度及頸口，觀察有無接觸性出血；如向上或向兩側(cè)撥動宮頸出現(xiàn)疼痛時稱為宮頸舉痛或搖舉痛，為盆腔急性炎癥或盆腔內(nèi)有積血積液的表現(xiàn)。宮頸方向朝后時宮體多為前位，朝前時宮體多為后傾位，宮頸朝上且陰道內(nèi)手指伸達后穹窿即可捫到宮體時，子宮為后屈位。
隨后將陰道內(nèi)兩指放在宮頸后方，另一手掌心朝后手指平放在腹部平臍處，當(dāng)內(nèi)診手指向上向前抬舉宮頸時，放在臍部的手指向下向后按壓腹壁，并逐漸朝恥骨聯(lián)合部移動，通過內(nèi)、外手指同時分別抬舉和按壓，協(xié)調(diào)一致，即可觸知子宮位置，大小、形狀、硬度、活動度以及有無壓痛(圖1)。
捫清子宮后，將陰道內(nèi)兩指移向一側(cè)穹窿部，并盡力向上向外后方深觸，如病人合作，兩指可達闊韌帶的后方；此時另一手從同側(cè)下腹壁髂嵴水平開始，由上向下按壓腹壁，與陰道內(nèi)手指相互對合，以觸摸該側(cè)子宮附件處有無腫塊、增厚或壓痛(圖2)。正常情況下不能捫到輸卵管，但偶可觸及卵巢，約為3.5cm×2cm×1.5cm大小，活動度好。雙合診時如觸及卵巢，應(yīng)注意卵巢大小、形狀、軟硬度、活動度、有無觸痛等。若附件及宮旁有增厚或壓痛時，應(yīng)仔細(xì)檢查其范圍、厚度、輪廓、壓痛程度等。若發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，應(yīng)注意其所在部位、大小、活動度、表面形態(tài)、囊性或?qū)嵸|(zhì)性以及與子宮的關(guān)系。若為囊性包塊，還應(yīng)檢查其表面張力、囊壁厚薄、外形是否光滑、有無壓痛等。應(yīng)注意勿將盆腔左側(cè)腫塊與乙狀結(jié)腸內(nèi)的糞塊混淆，糞塊特點是無觸痛，如面團，壓之可變形，可移動，重復(fù)檢查可發(fā)現(xiàn)位置變化很大，果如此，應(yīng)囑患者排空大便后再做檢查。
⑷三合診：指腹部-陰道-直腸聯(lián)合檢查。檢查者一手食指伸入陰道，中指伸入直腸，另一手置于下腹部協(xié)同觸診，其余檢查步驟與雙合診相同(圖3)。通過三合診可查清后傾后屈位子宮的大小，發(fā)現(xiàn)子宮后壁、子宮直腸陷凹、子宮骶骨韌帶、盆腔側(cè)后壁、陰道直腸隔、骶骨前方及直腸內(nèi)的病變，估計盆腔癌腫浸潤盆壁的范圍等。
⑸肛腹診：即直腸-腹部診。檢查者一手食指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查，其步驟與方法同雙合診、三合診。適用于未婚、陰道閉鎖或月經(jīng)期作盆腔檢查者。
無論雙合診、三合診或肛腹診，往往引起病人不適甚至疼痛。為使檢查能夠順利進行，除按常規(guī)操作外，應(yīng)做到：①動作輕柔、緩慢、檢查過程中可與病人交談，分散其注意力，或囑其張嘴呼吸，使腹肌盡量放松；②當(dāng)兩指進入陰道后，患者感疼痛不適時，可使用一指代替雙指進行雙合診；③尿道對疼痛特別敏感，故放入陰道的手指盡量壓向后方避開尿道；④先查無病變部位，后檢查患側(cè)；⑤當(dāng)檢查者無法判明盆腔內(nèi)器官解剖關(guān)系時，繼續(xù)強行檢查徒勞無益，應(yīng)等候一定時間再檢查，多能獲得滿意結(jié)果，否則需用鎮(zhèn)靜劑，甚至麻醉劑。
3．婦科檢查記錄：
外陰：發(fā)育情況及婚、產(chǎn)類型。有異常時當(dāng)詳加描述。
陰道：通暢度、粘膜情況，分泌物量、色性狀、有無臭味。
宮頸：大小、硬度，有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛等。
子宮：位置、大小、硬度、活動度，有無壓痛等。
附件：有無塊物、增厚、壓痛。如有塊物，記錄其位置、大小、硬度、表面是否光滑、活動度、有無壓痛，以及與子宮及盆壁的關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。
二、內(nèi)分泌檢查
（一)宮頸粘液檢查
1. 標(biāo)本采集方法 患者取膀胱截石位，用陰道窺器暴露宮頸，先觀察宮頸粘液性狀，然后用棉球拭凈宮頸及陰道穹隆的分泌物。用干燥長鉗伸入宮頸管內(nèi)1㎝夾取粘液，并將粘液蘸取在玻片上，用針頭將粘液垂直上挑，拉成絲狀，觀察其最大長度，或直接分開夾取粘液的鉗柄，觀察其拉絲度。將置于玻片上的粘液，干燥后在低醫(yī)學(xué).全在線zxtf.net.cn倍光鏡下觀察。
2.宮頸粘液結(jié)晶評分法
宮頸粘液結(jié)晶的分類與周期變化如下：（圖4)
Ⅰ型：典型羊齒狀結(jié)晶，主梗直而粗硬，分支密而長。
Ⅱ型：類似Ⅰ型但主梗彎曲較軟，分支少而短，似樹枝著雪后的形態(tài)。
Ⅲ型：不典型結(jié)晶，其特點為樹枝形象較模糊，分支少而稀疏，呈離散狀態(tài)。
Ⅳ型：主要為橢圓體或梭形體，順同一方向排列成行，比白細(xì)胞但稍窄，透光度大。
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圖4：宮頸粘液結(jié)晶
3．宮頸粘液拉絲試驗 排卵期宮頸粘液可拉絲至7～10㎝以上而不斷，排卵后粘液變稠，即無拉絲現(xiàn)象。此法常與宮頸粘液結(jié)晶檢查結(jié)合，作為了解卵巢功能的簡便方法。
4.臨床應(yīng)用
⑴預(yù)測排卵期：用以指導(dǎo)受孕及避孕。
⑵診斷妊娠：若月經(jīng)過期，宮頸粘液檢查出現(xiàn)橢圓體持續(xù)2周以上，可能為妊娠；若出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶，則提示為月經(jīng)失調(diào)而非妊娠。
⑶估計早孕預(yù)后：早孕時涂片若見不到典型結(jié)晶，提示孕激素不足，有發(fā)展為先兆流產(chǎn)的可能。
⑷鑒別閉經(jīng)類型：閉經(jīng)患者若宮頸粘液出現(xiàn)正常周期性變化，提示卵巢功能好，閉經(jīng)原因在子宮；若無周期性變化，則閉經(jīng)原因在卵巢或卵巢以上的部位。
⑸診斷功能失調(diào)性子宮出血：了解有無排卵。功血患者在無陰道流血時應(yīng)定期檢查宮頸粘液，若流血前或流血當(dāng)日見到羊齒狀結(jié)晶提示無排卵。
（二)陰道及宮頸細(xì)胞學(xué)檢查
1.陰道脫落細(xì)胞涂片標(biāo)本采取法：
⑴陰道側(cè)壁刮片：以陰道窺器擴張陰道（窺器不要蘸潤滑油)用干燥木刮板在陰道側(cè)壁上1/3處輕輕刮取分泌物及細(xì)胞，以免混入深層細(xì)胞影響診斷，薄而均勻的涂于玻片上，置于95%乙醇內(nèi)固定。
⑵棉簽采集：未婚婦女用卷緊的無菌棉簽先蘸生理鹽水濕潤，伸入陰道側(cè)壁上1/3處涂抹，取出棉簽，橫放玻片上向一個方向滾涂，置于95%乙醇內(nèi)固定。
2.宮頸刮片標(biāo)本采取法：
⑴宮頸刮板刮取法：取材應(yīng)在宮頸外口鱗柱狀上皮交接處，用干棉球輕輕拭凈表面粘液，以宮頸外口為圓心，用木制小腳刮板輕刮一周，避免損傷組織出血影響檢查結(jié)果。
⑵宮頸刷器取材法：將雙取器頂端的毛刷送入宮頸管內(nèi)，帶有毛刷的棱形架的斜面貼于宮頸外口表面，轉(zhuǎn)動一周，取出雙取器，將套管上移，棱形架和毛刷成一直線，在玻片上涂抹。使用宮頸雙取器可同時采取鱗柱狀上皮交接處及宮頸管上皮兩處的標(biāo)本。
3.正常陰道脫落細(xì)胞的形態(tài)特征
⑴陰道鱗狀上皮細(xì)胞 陰道及宮頸陰道部上皮細(xì)胞分為表層、中層及底層，其生長與成熟受卵巢雌激素影響。女性一生不同時期及月經(jīng)周期不同時間，各層細(xì)胞比例均不相同。細(xì)胞由底層向表層逐漸成熟。鱗狀細(xì)胞的成熟過程是：細(xì)胞由小逐漸變大；細(xì)胞形態(tài)由圓變?yōu)橹坌�、多邊形；胞漿染色由藍染變?yōu)榉廴�；胞漿由厚變��；胞核由小變大，由疏松變?yōu)橹旅堋＃▓D5)
①底層細(xì)胞 相當(dāng)于組織學(xué)深棘層，按細(xì)胞形態(tài)、大小及胞漿多少而分為：
內(nèi)底層細(xì)胞：圓形，大小為中性多核白細(xì)胞的4～5倍，胞漿幅緣約與胞核直徑相等，圓形核，巴氏染色胞漿藍染。卵巢功能正常時此種細(xì)胞不出現(xiàn)。
外底層細(xì)胞：圓形，比內(nèi)底層細(xì)胞大，大小不一，約為中性多核白細(xì)胞的8～10倍，胞漿幅緣大于胞核直徑；巴氏染色呈淡藍色或淡綠色；核為圓形或橢圓形，染色質(zhì)細(xì)而疏松，核膜清楚。
②中層細(xì)胞 相當(dāng)于組織學(xué)淺棘層，是由底層逐漸向表層發(fā)育的移行層。接近底層者細(xì)胞呈舟狀；接近表層者細(xì)胞大小與形狀接近表層細(xì)胞。胞漿巴氏染色淡藍；核為圓形或卵圓形，染色質(zhì)疏松為網(wǎng)狀。
③表層細(xì)胞 相當(dāng)于組織學(xué)表層，細(xì)胞大，為多邊形，胞漿薄，透明；胞漿粉染或淡藍，核小固縮。核固縮是鱗狀細(xì)胞成熟的最后階段。
⑵柱狀上皮細(xì)胞
柱狀上皮細(xì)胞分為宮頸粘膜細(xì)胞及子宮內(nèi)膜細(xì)胞。
⑴宮頸粘膜細(xì)胞：有粘液細(xì)胞和帶纖毛細(xì)胞兩種。在宮頸刮片或?qū)m頸管吸片中均可見。
①粘液細(xì)胞呈高柱狀或立方狀，核在底部，呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)分布均勻，胞漿易分解而留下裸核。
②帶纖毛細(xì)胞呈立方狀或矮柱狀，帶有纖毛，核為圓形或卵圓形，位于細(xì)胞底部。
⑵子宮內(nèi)膜細(xì)胞：為低柱狀，較宮頸粘膜細(xì)胞小，約為中性多核白細(xì)胞的1～3倍。核為圓形，核大小、形狀一致，多成堆出現(xiàn)，胞漿少，邊界不清。
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圖5：鱗狀上皮組織學(xué)與細(xì)胞學(xué)對照模式圖
⒋陰道脫落細(xì)胞在內(nèi)分泌方面的應(yīng)用 陰道鱗狀上皮細(xì)胞的成熟程度與體內(nèi)雌激素成正比。雌激素水平越高，陰道上皮細(xì)胞分化越成熟。
⑴陰道脫落細(xì)胞成熟程度指標(biāo)和診斷標(biāo)準(zhǔn)
①成熟指數(shù)（MI)：計數(shù)陰道上皮3層細(xì)胞在總細(xì)胞計數(shù)中的百分率。按底層、中層、表層順序?qū)懗�，如底�?、中層60、表層35，則MI應(yīng)寫成5/60/35。若雌激素水平增高，表層細(xì)胞百分率高，稱為右移；若雌激素水平低落，底層細(xì)胞百分率高，稱為左移；若中層細(xì)胞百分率高，稱為中移（也稱居中)；若3層細(xì)胞百分率相似，稱為展開（也稱分散型)。
②成熟值（MV)：按上述方法計數(shù)涂片中各鱗狀上皮細(xì)胞，按下列公式計算得出數(shù)值。MV＝低層細(xì)胞×0＋中層細(xì)胞×0.5＋表層細(xì)胞×1。MV＜50表示雌激素水平低落。
⑵性激素對陰道脫落細(xì)胞的影響
①雌激素水平低落：
當(dāng)極度低落時，涂片中幾乎全部為底部細(xì)胞，陰道上皮嚴(yán)重萎縮。胞核較小、深染，見于老年婦女和卵巢切除者；
中度低落，底層細(xì)胞占20～40%，并有白細(xì)胞和少量粘液。見于絕經(jīng)前及卵巢缺損者；
輕度低落者，底層細(xì)胞占20%以下。是雌激素維持陰道上皮正常厚度的最低水平。
②雌激素的影響：
有雌激素影響的涂片，基本上無底層細(xì)胞；
輕度影響時，表層細(xì)胞占20%以下，白細(xì)胞少。見于經(jīng)后至排卵前或接受小劑量雌激素治療的患者；
中度影響，表層細(xì)胞占20%～60%。見于排卵前期或接受中等劑量的雌激素治療；
高度影響，表層細(xì)胞占60%以上。見于排卵期或接受大劑量雌激素治療的患者；
當(dāng)表層細(xì)胞占90%以上，或持續(xù)在60%～70%，為雌激素過高的表現(xiàn)。見于卵巢顆粒細(xì)胞癌，子宮內(nèi)膜囊狀增生，子宮肌瘤，卵泡膜細(xì)胞癌等。
⑶性成熟期陰道脫落細(xì)胞的周期性變化 青春期之后，隨著卵巢發(fā)育成熟，陰道上皮細(xì)胞在月經(jīng)周期內(nèi)呈周期性變化。
①行經(jīng)期：周期第1～4天。涂片中可見大量紅細(xì)胞及成團脫落的子宮內(nèi)膜細(xì)胞，伴有白細(xì)胞和粘液。經(jīng)末期卵泡開始發(fā)育，雌激素輕度影響，表層前細(xì)胞增多。
②卵泡期：周期第5～13天。卵泡發(fā)育至成熟，由于雌激素影響，表層前細(xì)胞發(fā)展為表層細(xì)胞并增多。陰道桿菌和粘液增多，白細(xì)胞和雜菌減少，背景較清晰。
③排卵期：周期第14～16天。雌激素高度影響，全部為表層細(xì)胞。表層細(xì)胞占50～70%。涂片背景清晰，胞質(zhì)鮮艷多彩，可見大量陰道桿菌及蛋清樣粘液。
④黃體期：周期第16～24天。受黃體影響，孕激素增多，表層細(xì)胞減少，主要是中層細(xì)胞。細(xì)胞聚集成堆，邊緣卷折，粘液變稠，白細(xì)胞和雜菌增多，陰道桿菌減少。
⑤經(jīng)前期：周期第25～28天，黃體萎縮，雌、孕激素下降，可無表層細(xì)胞，涂片中上皮細(xì)胞破碎，聚集成堆，邊緣不清，易見裸核和碎屑，白細(xì)胞和雜菌大量出現(xiàn)，陰道桿菌裂解、粘液粘稠。
⑷陰道脫落細(xì)胞檢查的臨床應(yīng)用 可了解卵巢功能狀況和雌激素的水平，以指導(dǎo)閉經(jīng)、功能失調(diào)性子宮出血、不孕癥等疾病的診斷與治療。
①閉經(jīng)：涂片檢查見有正常周期性變化，提示閉經(jīng)原因在子宮及其以下的部位；涂片中見中層和底層細(xì)胞，表層細(xì)胞及少或無，無周期性變化時，若FSH升高，提示病變在卵巢（年輕婦女)。涂片表示不同程度雌激素低落，或雌激素輕度影響；而FSH、LH均低，提示閉經(jīng)原因在垂體或下丘腦。
②功血
無排卵性功血：一般涂片表現(xiàn)中、高度雌激素影響，但也有較長期處于低、中度雌激素影響。雌激素水平升高時MI右移顯著，當(dāng)雌激素水平下降時，出現(xiàn)陰道流血。
有排卵性功血：涂片表現(xiàn)周期性變化，MI右移明顯，中期出現(xiàn)高度雌激素影響，但排卵后，細(xì)胞堆積和皺褶較差或持續(xù)時間短。
⒌陰道細(xì)胞學(xué)診斷的報告形式 報告形式主要為分級診斷及描述性診斷兩種。
⑴分級診斷 我國多采用分級診斷。臨床常用巴氏5級分類法，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
Ⅰ級：正常。為正常陰道細(xì)胞的涂片。
Ⅱ級：炎癥：細(xì)胞核普遍增大，淡染或有雙核。有時炎癥改變較重，染色質(zhì)較多者，需要復(fù)查。
Ⅲ級：可疑癌。主要是核異質(zhì)，表現(xiàn)為核大深染，核形不規(guī)則或雙核。
Ⅳ級：高度可疑癌。細(xì)胞有惡性特征，但在涂片中數(shù)量較少。
Ⅴ級：癌。具有典型的惡性細(xì)胞特征且量多。
⑵描述性診斷
TBS描述診斷的主要內(nèi)容包括：
①感染：有無真菌、細(xì)菌、原蟲、病毒等感染�？稍\斷滴蟲、假絲酵母菌陰道炎；細(xì)菌性陰道��；衣原體感染；單純性皰疹病毒或巨細(xì)胞病毒感染；以及人乳頭瘤病毒（HPV)感染等。
②反應(yīng)性和修復(fù)性改變：如炎癥（包括萎縮性陰道炎)或?qū)m內(nèi)節(jié)育器引起的上皮細(xì)胞反應(yīng)性改變，以及放療后的反應(yīng)性改變。
③上皮細(xì)胞異常
鱗狀上皮細(xì)胞異常：a不典型鱗狀上皮細(xì)胞，性質(zhì)待定。b低度鱗狀上皮內(nèi)病變：包括HPV感染；鱗狀上皮輕度不典型增生；宮頸上皮內(nèi)瘤樣變Ⅰ級。c高度鱗狀上皮內(nèi)瘤樣變：包括鱗狀上皮中度和重度不典型增生及原位癌；宮頸上皮內(nèi)瘤樣變Ⅱ級和Ⅲ級。d鱗狀上皮細(xì)胞癌。
腺上皮細(xì)胞異常：a絕經(jīng)后出現(xiàn)的良性子宮內(nèi)膜細(xì)胞。b不典型腺上皮細(xì)胞，性質(zhì)待定。c宮頸腺癌。d子宮內(nèi)膜腺癌。e宮外腺癌。f腺癌，性質(zhì)及來源待定。
④其他惡性腫瘤細(xì)胞
（三)基礎(chǔ)體溫測定
基礎(chǔ)體溫（basal body tempeyaure,BBT)是機體處于最基本情況下的體溫。反映機體在靜息狀態(tài)下的能量代謝水平。
1.原理 在月經(jīng)周期中隨不同時期雌、孕激素分泌量的不同，基礎(chǔ)體溫呈周期性變化。在月經(jīng)后及卵泡期基礎(chǔ)體溫較低，排卵后因卵巢有黃體形成，產(chǎn)生的孕酮有致熱作用，孕酮作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫上升0.3～0.50C，一直持續(xù)到經(jīng)前1～2日或月經(jīng)第一日，體溫又降至原來水平。因此，正常月經(jīng)周期，將每日測得的基礎(chǔ)體溫連線則成雙相曲線。若無排卵，基礎(chǔ)體溫?zé)o上升改變而呈單相曲線。正常排卵婦女體溫升高后應(yīng)持續(xù)12～14天。
2.測定方法 每晚睡前將體溫表水銀柱甩至360C以下，并放在伸手可取的地方。次日清晨醒后，不講話，不活動，將體溫表放于舌下，測口腔溫度5分鐘。每日測量時間最好固定。將測得的結(jié)果逐日記錄于基礎(chǔ)體溫單上，連成曲線。并將生活中有關(guān)情況如月經(jīng)期、性生活、失眠、感冒等可影響體溫的因素及所用的治療都記錄體溫單上。一般需連續(xù)測量，至少3個周期以上。
3.臨床應(yīng)用
⑴指導(dǎo)避孕與受孕：育齡期婦女，排卵期在下次月經(jīng)來潮前的14天左右�；A(chǔ)體溫上升4日后可肯定以排卵，此時至月經(jīng)來潮前的10天稱安全期。基礎(chǔ)體溫上升前后2～3日是排卵期的范圍，易受孕稱易孕期。因此可指導(dǎo)避孕及受孕。
⑵協(xié)助診斷妊娠：妊娠后由于妊娠黃體的作用，雌、孕激素水平增高，基礎(chǔ)體溫于排卵后持續(xù)升高，基礎(chǔ)體溫上升持續(xù)3周以上，則提示有妊娠可能。
⑶協(xié)助診斷月經(jīng)失調(diào)：基礎(chǔ)體溫可反映排卵功能。無排卵性功血者基礎(chǔ)體溫為單相。排卵性月經(jīng)失調(diào)，以基礎(chǔ)體溫上升持續(xù)時間、體溫高低、下降方式，來推斷黃體功能狀態(tài)。若黃體期短于11日，屬黃體過早萎縮；若持續(xù)時間雖正常，但體溫上升幅度＜0.30C，可能是黃體發(fā)育不良，孕酮分泌不足；若基礎(chǔ)體溫雖為雙相，但下降緩慢，可能是黃體萎縮過程延長，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。經(jīng)藥物治療后也可用基礎(chǔ)體溫監(jiān)測和判定療效。
⑷檢查不孕原因：測量基礎(chǔ)體溫可了解卵巢功能、有無排卵及黃體功能。
⑸診斷閉經(jīng)：如基礎(chǔ)體溫為雙相，閉經(jīng)的病變在子宮；基礎(chǔ)體溫為單相，閉經(jīng)的病變部位可能在卵巢或垂體、下丘腦。
[實習(xí)小結(jié)]
第二節(jié) 枕先露的分娩機制
[實習(xí)目的]
在學(xué)習(xí)正常分娩理論知識和觀看教學(xué)光盤的基礎(chǔ)上，通過在模型上的操作練習(xí)，掌握分娩機制和接生方法，為臨床實踐操作奠定基礎(chǔ)。
[實習(xí)時間]
2 課時。
[實習(xí)器材]
無菌手套、酒精、碘伏、碘酊等消毒液、肥皂水、無菌接生包等。
[實習(xí)步驟]
一、觀看示范
（一)四步觸診法
⑴觸診 首先手測宮底高度，用軟尺測恥上子宮長度及腹圍值。然后用四步觸診法檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及先露部是否銜接。在做前三步手法時，檢查者面向孕婦，做第四步手法時，檢查者應(yīng)面向孕婦足端。
第一步手法：檢查者兩手置于子宮底部，測量宮底高度，估計胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符。然后以兩手指腹相對輕推，判斷宮底部的胎兒部分，若為胎頭則硬而圓且有浮球感，若為胎臀則軟而寬且形狀略不規(guī)則。
第二步手法：檢查者左右手分別置于腹部兩側(cè)，一手固定，另手輕輕深按，兩手交替，仔細(xì)分辨胎背及胎兒四肢的位置，以間接判斷胎方位。平坦飽滿部分為胎背，可變形的高低不平部分是胎兒肢體，若胎兒肢體活動，更易診斷。
第三步手法：檢查者右手拇指與其余四指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎兒先露部，進一步查清是胎頭或胎臀，左右推動確定是否銜接。若胎先露部仍浮動，表示尚未入盆；若已銜接，則胎先露部不能被推動。
第四步手法：檢查者左右手分別置于胎先露部的兩側(cè)，向骨盆入口方向深按，再次核對胎先露部的診斷是否正確，以及胎先露部入盆的程度。
（二)聽胎心音 妊娠20周后，在靠近胎背上方的腹壁能聽到有節(jié)律的胎心音，速率為120~160次/分。枕先露時，胎心音在臍的右（左)下方；臀先露時，胎心音在臍的右（左)上方；肩先露時，胎心音在靠近臍部下方聽得最清楚。
（三)骨盆外測量
①髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂前上棘外緣的距離。正常值為23~26 cm
②髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣最寬的距離。正常值為25~28 cm
③骶恥外徑：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量從第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離。正常值為18~20cm。
④坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑：孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱膝，測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離。正常值為8.5~9.5cm。
⑤粗隆間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩股骨粗隆外緣的距離，正常值為28~31cm。
⑥恥骨弓角度：用左右手拇指指尖斜著對攏，放置在恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支的上面，測量兩拇指間的角度，為恥骨弓角度。正常值為90°，若小于80°為不正常。
（四)枕先露分面機制
⑴銜接(engagement) 胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點達到或接近坐骨棘水平稱為銜接。胎頭進入骨盆入口時呈半俯屈狀態(tài)，以枕額徑進入，由于枕額徑大于骨盆入口前后徑，銜接時胎頭矢狀縫落在骨盆入口的右斜徑上，胎頭枕骨位于骨盆入口的左前方，胎頭銜接意味著沒有頭盆不稱。
⑵下降(descent) 胎頭沿骨盆軸前進的動作稱下降。下降貫穿在分娩全程中，與其他動作zxtf.net.cn/yishi/相伴隨，下降動作呈間歇性，宮縮時胎頭下降，間歇期少許退縮，臨床上以觀察胎頭下降的程度作為判斷產(chǎn)程進展的重要標(biāo)志之一。
⑶俯屈(flexion) 胎頭以枕額徑下降至骨盆底時，處于半俯屈狀態(tài)的胎頭枕部遇肛提肌阻力，借杠桿作用進一步俯屈，使下頦接近胸部，使胎頭銜接時的枕額徑變?yōu)樽钚〉恼硐虑柏稄剑赃m應(yīng)產(chǎn)道的最小徑線，有利于胎頭進一步下降。
⑷內(nèi)旋轉(zhuǎn)(internalrotation) 胎頭圍繞骨盆縱軸而旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及出口前后徑相一致的動作稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn)，內(nèi)旋轉(zhuǎn)使胎頭適應(yīng)中骨盆及出口前后徑大于橫徑的特點，有利于胎頭下降。枕先露時，胎頭枕部位置最低，枕左前位的胎頭向母體前方旋轉(zhuǎn)45。為內(nèi)旋轉(zhuǎn)，后囟轉(zhuǎn)至恥骨弓下方。胎頭在第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作。
⑸仰伸(extention) 當(dāng)胎頭完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)后繼續(xù)下降達陰道外口時，宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進，兩者的共同作用使胎頭沿骨盆軸下段向下向前的方向轉(zhuǎn)向上，胎頭枕骨下部達恥骨聯(lián)合下緣時，以恥骨弓為支點使胎頭逐漸仰伸，胎頭的頂、額、鼻、口、頦相繼娩出。胎頭仰伸時，胎兒雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口。
⑹復(fù)位(restitution)及外旋轉(zhuǎn)(external rotation) 胎兒娩出時，胎兒雙肩徑沿骨盆入口左斜徑下降，胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45°稱復(fù)位，胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前肩（右肩)向前向中線旋轉(zhuǎn)45°時，胎兒雙肩徑與出口前后徑呈相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45°以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱為外旋轉(zhuǎn)。
胎兒完成外旋轉(zhuǎn)后，前肩在恥骨弓下方娩出，繼之后肩在會陰部娩出，然后胎體及其下肢隨之娩出。
二、模型操作
利用骨盆模型、足月胎兒、分娩機轉(zhuǎn)模型進行示教和實踐操作。
[實習(xí)小結(jié)]
胎兒分娩步驟。
