前言
外科學(xué)實(shí)習(xí)是外科基礎(chǔ)理論與實(shí)踐相結(jié)合的過(guò)程，通過(guò)實(shí)習(xí)加深對(duì)基礎(chǔ)理論的理解，掌握一些外科基本原則和基本操作技能，為臨床實(shí)習(xí)打下基礎(chǔ)。
本實(shí)習(xí)指導(dǎo)根據(jù)新世紀(jì)全國(guó)高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)》（主編：李乃卿 中國(guó)中醫(yī)藥出版社)內(nèi)容按教學(xué)大綱編寫(xiě)，實(shí)習(xí)內(nèi)容分五次完成，共計(jì)20學(xué)時(shí)。
依照外科實(shí)習(xí)的要求，以實(shí)習(xí)形式講解結(jié)合學(xué)生操作來(lái)完成教學(xué)任務(wù)，同時(shí)結(jié)合老師示教。
本實(shí)習(xí)指導(dǎo)主要供五年制中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)使用。
本實(shí)習(xí)指導(dǎo)根據(jù)教學(xué)大綱要求，在原實(shí)習(xí)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上由趙淑明老師編寫(xiě)，由于水平所限，內(nèi)容欠缺之處在所難免，望予以指正。
河北醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合外科教室
2007年6月
目錄
實(shí)習(xí)一 消毒與滅菌
實(shí)習(xí)二 常用手術(shù)器械介紹 手術(shù)進(jìn)行時(shí)的無(wú)菌原則
實(shí)習(xí)三 外科基本技術(shù)操作
實(shí)習(xí)四 動(dòng)物手術(shù)示教
實(shí)習(xí)五 心肺腦復(fù)蘇
實(shí)習(xí)一 消毒與滅菌
【實(shí)習(xí)前準(zhǔn)備】
1.預(yù)習(xí)手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)準(zhǔn)備的有關(guān)章節(jié)。
2.穿好洗手衣、拖鞋、戴好帽子、口罩。
【目的要求】
1.掌握無(wú)菌術(shù)的內(nèi)容及其臨床意義。
2.掌握手術(shù)人員術(shù)前準(zhǔn)備、各項(xiàng)無(wú)菌技術(shù)及手術(shù)基本操作過(guò)程。
3.掌握病人手術(shù)區(qū)的消毒、鋪單的方法。
4.了解常用消毒滅菌設(shè)備和使用方法；熟悉手術(shù)器械化學(xué)消毒的要點(diǎn)。
【實(shí)習(xí)方法】
1.每5～7人為一組，分工合作，相互配合，按順序輪換操作
2.先由帶教老師做示范，邊操作、邊講解
3.分組練習(xí)
【實(shí)習(xí)內(nèi)容】
一、消毒與滅菌
1.高壓蒸汽滅菌法
1)原理：用飽和水蒸氣在高溫、高壓下殺死細(xì)菌，溫度與壓力成正比，壓力越大則溫度越高，一般常用蒸汽壓力為104～137.3kPa，溫度可達(dá)121～126℃，維持30min即能殺死物品上包括細(xì)菌芽胞在內(nèi)的微生物。是熱力消毒中效果最可靠、經(jīng)濟(jì)、快速、安全的一種常用滅菌方法。
2)應(yīng)用：高壓蒸汽滅菌器的基本結(jié)構(gòu)是一個(gè)有雙層壁的高壓鍋，雙層壁間可以相互通氣，應(yīng)用時(shí)先將各種消毒物品分類放于滅菌器中，然后關(guān)緊滅菌器門(mén)，打開(kāi)進(jìn)氣閥和排氣閥，緩緩進(jìn)氣，以排凈滅菌器中原有的冷空氣，然后關(guān)緊排氣閥，使滅菌器中溫度和壓力逐漸升高。并隨時(shí)通過(guò)滅菌器上的壓力表、溫度表、時(shí)間顯示器以了解滅菌器中的壓力、溫度情況。當(dāng)達(dá)到所需的壓力和溫度指數(shù)時(shí)便開(kāi)始計(jì)時(shí)，消毒到預(yù)設(shè)時(shí)間后即停止加熱。打開(kāi)排氣閥，當(dāng)滅菌器中的氣壓降到“0”時(shí)，打開(kāi)滅菌器門(mén)（蓋)，稍待數(shù)分鐘即可取出已滅菌的物品。
3)注意事項(xiàng)：①本法適用于能耐高溫的物品，如金屬器械、搪瓷器具、布類用品及敷料等物品的滅菌。②本法不宜于銳利金屬器械（如刀、剪)、精密內(nèi)鏡、攝錄鏡頭、特殊材料制成的導(dǎo)管、有機(jī)玻璃制品、生物制品以及易燃易爆物品的滅菌。③滅菌物品的包裝不宜過(guò)大、過(guò)緊，體積限于40cm×30cm×30cm 以內(nèi)，排列不宜過(guò)密，以免妨礙蒸汽滲透至包裝的中心部位，影響滅菌效果。④預(yù)置專用的包內(nèi)及包外滅菌指示紙帶，在壓力及溫度達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)條件并維持15min時(shí)，指示紙帶即出現(xiàn)黑色條紋，表示已達(dá)到滅菌要求。
2.煮沸滅菌法：主要用于臨時(shí)添加器械的滅菌或基層不具備高壓滅菌條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)的器械滅菌。常用的有煮沸滅菌器或一般鋁鍋洗凈去油脂后作煮沸滅菌用。在正常氣壓下將消毒物品在100℃沸水中煮20min，即可殺滅一般細(xì)菌；芽胞則需要30min以上，甚至1~2h方可滅活。如在水中加入碳酸氫鈉使之成為2％堿性溶液，沸點(diǎn)可提高至105℃，可縮短滅菌時(shí)間至10min，又有防銹作用；高原地區(qū)可用壓力蒸鍋煮沸滅菌，溫度能達(dá)124℃左右，10min即能滅菌。
注意事項(xiàng)：①本法適用于金屬器械、玻璃、搪瓷器皿及橡膠類等物品的滅菌。不宜用于銳利器械、光學(xué)儀器及其他不耐熱物品的滅菌。②物品必須完全浸泡在水中，鍋蓋應(yīng)嚴(yán)密關(guān)閉，保持沸水溫度。③滅菌時(shí)間應(yīng)從水煮沸后算起，若中途添加其他物品，應(yīng)重新計(jì)算時(shí)間。④玻璃類物品須用紗布包好，放入冷水中煮熱，避免驟熱而致破裂。如為注射器，應(yīng)將內(nèi)芯拔出，用紗布包好針筒、內(nèi)芯，以免煮沸中膨脹不均或碰撞而損壞。⑤橡膠、絲線類物品應(yīng)于水煮沸后放入，煮沸15min即可取出，避免過(guò)久煮沸而影響質(zhì)量。
3.化學(xué)消毒法:銳利器械（如刀、剪等)、內(nèi)鏡光導(dǎo)管、塑料制品及其他不適于熱力滅菌的物品宜用化學(xué)藥液浸泡消毒；金屬、玻璃、搪瓷器皿、橡膠制品、絲線等亦可用浸泡法達(dá)到消毒目的。
常用化學(xué)消毒劑有：①70％乙醇：能使菌體蛋白質(zhì)變性而達(dá)到滅菌的目的。用于銳利器械如針、刀、剪等，浸泡1h即可。②甲醛：能使微生物蛋白質(zhì)變性，使其酶活性消失，致使微生物死亡。臨床上常用10％甲醛水溶液，用于膀胱鏡、膠絲質(zhì)導(dǎo)管消毒，浸泡30 min即可。③2％中性戊二醛溶液：浸泡時(shí)間為30min。④1∶1 000氯己定溶液：浸泡時(shí)間為30min。
注意事項(xiàng)：①浸泡前應(yīng)將消毒物品去脂擦干。②物品必須全部浸泡于溶液內(nèi)，不可露出液面；空腔管瓶類物品的內(nèi)外均應(yīng)浸泡在藥液中，細(xì)導(dǎo)管須用注射器將藥液注入管腔內(nèi)。③有軸節(jié)的器械應(yīng)將軸節(jié)張開(kāi)，充分接觸藥液。④使用前需用滅菌鹽水將藥液沖洗干凈，以防止藥液對(duì)組織的損害。
4.蒸氣熏蒸法：為保證內(nèi)鏡、攝錄鏡頭及其他精密儀器光學(xué)系統(tǒng)的安全與使用壽命，多采用蒸氣熏蒸法來(lái)進(jìn)行消毒滅菌。
1)甲醛蒸氣熏蒸法：用有蒸格的容器，在蒸格下放一量杯，按比例加入高錳酸鉀及40％甲醛溶液，熏蒸1h即能達(dá)到消毒目的；6～12h可滅菌。
2)氧化乙烯蒸氣熏蒸法：氧化乙烯是一種有毒、易燃易爆的物品，也是一種較好的氣體消毒劑。它能通過(guò)對(duì)微生物蛋白質(zhì)的烷基化作用，干擾微生物酶的正常代謝，致使微生物死亡。在消毒器械時(shí)要將消毒的器械、測(cè)試卡和安瓿放于特制耐壓的厚塑料袋或丁基橡膠袋中，封好袋口后在袋外打開(kāi)安瓿，使氧化乙烯氣化，并將氧化乙烯氣體輸入袋內(nèi)。使用量為1L/m3，消毒時(shí)間為16～24h。
二、手術(shù)人員的術(shù)前準(zhǔn)備、病人手術(shù)區(qū)的術(shù)前準(zhǔn)備
（一)手術(shù)人員的術(shù)前準(zhǔn)備
1.一般準(zhǔn)備
手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室前應(yīng)在更衣室更換手術(shù)室準(zhǔn)備的清潔鞋、衣褲，戴好帽子和口罩，帽子要蓋住全部頭發(fā)，口罩要遮蓋口、鼻；剪短指甲，脫去襪子，穿無(wú)袖內(nèi)衣或?qū)⒁滦渚碇辽媳壑�、�?/3交界以上。手臂皮膚有破損或化膿性感染者不能參加手術(shù)。
2.手臂消毒法
參加手術(shù)的人員手臂皮膚消毒方法很多，常用洗手方法有肥皂刷手法、碘爾康刷手法、滅菌王刷手法、聚維酮碘手臂消毒法等。雖然目前沿用多年的肥皂刷手法逐漸被化學(xué)滅菌法所代替,但其基本原則仍應(yīng)遵守。認(rèn)真洗手是控制醫(yī)院感染的一項(xiàng)重要措施,是對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員雙向保護(hù)的有效手段。
⑴肥皂刷手法 先用肥皂及清水將手臂按普通洗手方法清洗一遍，再用消毒過(guò)的毛刷蘸肥皂水（或肥皂)順序交替刷洗兩個(gè)手臂，從手指尖至肘上10cm處，特別應(yīng)注意甲緣、甲溝、指蹼、手掌側(cè)等部位的刷洗。一次洗刷3min后，肘部屈曲朝下，使清水從上而下沖凈手臂上的肥皂水。如此反復(fù)刷洗3遍，共約10min。用無(wú)菌毛巾從手向肘部順序拭干，然后雙手、前臂至肘上6cm處浸泡于70％乙醇或0.1％苯扎溴銨溶液中5min，浸泡時(shí)用泡手桶內(nèi)小毛巾反復(fù)輕輕擦拭手及前臂，最后屈肘將手舉于胸前（雙手勿低于肘、高于肩為度)，晾干。洗手消毒后，若手臂不慎碰觸未經(jīng)消毒的物品時(shí)，應(yīng)重新洗手。
⑵碘爾康刷手法 雙手、前臂至肘上10cm處用肥皂水刷洗3min后清水沖凈，用無(wú)菌毛巾擦干。然后用浸透0.5％碘爾康的紗布涂擦手和前臂一遍，稍干后穿手術(shù)衣、戴手套。
⑶滅菌王刷手法 滅菌王是不含碘的高效復(fù)合型消毒液。先用清水沖洗雙手、前臂至肘上10cm后，用無(wú)菌刷蘸滅菌王溶液3～5ml刷手和前臂3min，流水沖洗，用無(wú)菌紗布擦干，再取吸足滅菌王的紗布球涂擦手和前臂。待稍干后穿手術(shù)衣及戴手套。
⑷聚維酮碘手臂消毒法 聚維酮碘（PVP-1、碘伏)是聚乙烯吡咯酮與碘的復(fù)合物。聚乙烯吡咯酮表面活性劑作為碘的載體和助溶劑，使碘易溶于水，逐漸釋放出游離碘，能較長(zhǎng)時(shí)間地保持有效殺菌作用。先用含碘肥皂液擦洗手及前臂15～30s，清水沖洗后拭干，再用10%聚維酮碘溶液擦雙手及手臂1～2min后穿手術(shù)衣及戴手套。
⑸緊急手術(shù)簡(jiǎn)易洗手法 當(dāng)情況緊急，手術(shù)人員來(lái)不及進(jìn)行常規(guī)洗手消毒時(shí)，可先用普通肥皂洗去手和前臂的污垢，繼而用2.5%～3%碘酊涂擦雙手及前臂，再用70%乙醇拭凈脫碘。戴無(wú)菌手套、穿手術(shù)衣后，再戴第二副手套。
3.穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套的方法
手術(shù)人員手臂消毒后即需穿戴無(wú)菌手術(shù)衣、手套。根據(jù)所用手套滅菌方法不同，戴手套與穿手術(shù)衣的順序也不同。目前多數(shù)醫(yī)院采用經(jīng)高壓蒸汽滅菌的干手套，偶有用消毒液浸泡的濕手套。如用干手套，應(yīng)先穿手術(shù)衣后戴手套；如用濕手套，則應(yīng)先戴手套后穿手術(shù)衣。
⑴穿無(wú)菌手術(shù)衣 取手術(shù)衣，雙手抓住衣領(lǐng)兩端內(nèi)面，提起輕輕抖動(dòng)，注意勿將衣服外面對(duì)著自己或觸碰到其他物品或地面。將兩手插入衣袖內(nèi)，兩臂前伸，讓別人協(xié)助穿上。最后雙臂交叉提起腰帶向后遞，由別人在身后將帶系緊（附圖1)。
⑵戴無(wú)菌手套 沒(méi)有戴無(wú)菌手套的手只允許接觸手套套口向外翻折的部分，不能碰到手套外面。
戴干手套法：先穿手術(shù)衣，而后取出手套夾內(nèi)無(wú)菌滑石粉包，輕輕擦拭雙手，使之光滑。用右手自手套夾內(nèi)捏住手套套口向外翻折的部分，將手套取出。先將左手插入左手手套內(nèi)，注意勿觸及手套外面；再用已戴好手套的左手指插入右手手套翻折部?jī)?nèi)，幫助右手插入手套內(nèi)。已戴手套的左手不可觸碰右手皮膚。將手套翻折部翻回手術(shù)衣袖口。用無(wú)菌鹽水沖凈手套外面的滑石粉。
附圖1 穿無(wú)菌手術(shù)衣步驟
2)戴濕手套法：手套內(nèi)要先盛放適量的無(wú)菌水，使手套撐開(kāi)，便于戴上。戴好手套后，將手腕部向上稍舉起，使水順前臂沿肘流下，再穿手術(shù)衣。
手術(shù)人員做完一臺(tái)手術(shù)后，如需繼續(xù)做另一臺(tái)手術(shù)，最好重新洗手；若時(shí)間較緊，也可按下列步驟更換手套和手術(shù)衣：①洗凈手套上的血漬、污物，先脫手術(shù)衣，后脫手套，注意雙手皮膚不得接觸手套外部及其他物品，以免受污染。②用清水沖洗雙手后，再用無(wú)菌毛巾拭干。③在70%乙醇或0.1%苯扎溴銨溶液中浸泡雙手、前臂5min，待干。④再按前述方法重新穿手術(shù)衣及戴手套。⑤若剛完成的是感染手術(shù)或手套有破損或上一臺(tái)手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則須按常規(guī)重新洗手。
（二)患者手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備
1.手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備
目的是盡可能消滅或減少切口處及其周圍皮膚上的細(xì)菌。應(yīng)重視一般的清潔衛(wèi)生，如擇期手術(shù)者于術(shù)前1日洗澡或床上擦澡，更換清潔的衣褲。手術(shù)區(qū)皮膚的毛發(fā)應(yīng)剃除，用溫肥皂水擦洗干凈，注意清除臍、腋、會(huì)陰等處的污垢。皮膚上若有較多油脂或膠布粘貼的殘跡，可先用汽油或乙醚拭去。剃毛時(shí)慎勿損傷皮膚。對(duì)小兒的乳毛及細(xì)汗毛，可不必一律剃除。不宜在手術(shù)室內(nèi)剃毛。如為無(wú)菌手術(shù)，須用2.5%碘酊和70%乙醇涂擦皮膚，或用0.1％苯扎溴銨溶液消毒，再用無(wú)菌毛巾等包裹。對(duì)外傷需行清創(chuàng)術(shù)者，則應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)于麻醉下進(jìn)行。
2.手術(shù)區(qū)皮膚消毒
手術(shù)區(qū)皮膚消毒法：①患者術(shù)前1d或進(jìn)手術(shù)室前應(yīng)按常規(guī)剃盡手術(shù)區(qū)毛發(fā)，以溫水及肥皂洗凈皮膚，要特別注意皮膚皺褶和臍部的清潔。有條件者最好洗一次溫水澡。②皮膚消毒劑：臨床上常用的有2.5％碘酊和70％乙醇。先涂擦碘酊2遍，然后用乙醇涂擦2~3遍脫碘；或用聚維酮碘（碘伏)擦2遍。對(duì)外生殖器、肛管、黏膜、兒童皮膚，或?qū)Φ膺^(guò)敏者，則改用刺激性較小的消毒劑，如聚維酮碘、0.1％苯扎溴銨（新潔爾滅)、0.05％氯己定（洗必泰)乙醇溶液等。③消毒方法：由術(shù)者或助手在手、前臂消毒后尚未穿戴手術(shù)衣和手套前執(zhí)行。消毒者站在手術(shù)臺(tái)一側(cè)，用海綿鉗或其他消毒鉗夾住紗布?jí)K或棉球，由手術(shù)區(qū)中央開(kāi)始向四周消毒(如是腹部手術(shù)，則應(yīng)先擠少許消毒液在臍窩內(nèi)，待消毒完其他區(qū)域后再用紗布將臍窩中的消毒液擦盡)。消毒感染時(shí)應(yīng)向一致方向消毒，不要來(lái)回涂擦，不要在涂擦四周后又返回涂擦中央或已消毒的區(qū)域；如為傷口或肛門(mén)等處手術(shù)，則應(yīng)從手術(shù)區(qū)外周涂向傷口或會(huì)陰肛門(mén)處。④各種手術(shù)野消毒范圍（附圖2)。
3.鋪手術(shù)巾：①頸部手術(shù)：消毒前擺好體位，抬起患者的頭頸及肩背部，塞入特制的棉墊或折疊的中單，使患者處于伸頸仰面位置。消毒后將2條小手術(shù)巾揉成團(tuán)，分別塞于頸側(cè)后方。然后用4條無(wú)菌巾，每一條在一邊雙折少許(約1/4，以下各部位鋪巾均同)，按對(duì)側(cè)胸側(cè)、頭側(cè)、對(duì)側(cè)、近側(cè)的順序鋪在切口四周，再用巾鉗加以固定，最后鋪上有開(kāi)口的手術(shù)大單，外露切口。②胸部手術(shù)：仰臥手術(shù)時(shí)與頸部手術(shù)鋪巾(切口如超過(guò)鎖骨中線，消毒后應(yīng)將一張中單對(duì)折后鋪在側(cè)胸部下方)；側(cè)臥手術(shù)時(shí)先用2條對(duì)折中單分墊于胸背下方和胸前(腎區(qū)手術(shù)與此相仿，只是位置稍下移)，之后再鋪切口四周的小手術(shù)巾、中單或開(kāi)口大單。③腹部手術(shù)：先取4條無(wú)菌巾，按先下后上、先對(duì)側(cè)后近側(cè)的順序鋪在切口四周(如需調(diào)整，無(wú)菌巾只可外拉，不能內(nèi)移)，再用巾鉗加以固定。接著再上下鋪上中單，最后上鋪有開(kāi)口的腹部手術(shù)大單，外露切口。④會(huì)陰部手術(shù)：患者取截石位，將雙層中單墊于患者臀下。在會(huì)陰上方和兩側(cè)鋪小手術(shù)巾各1條，遮蓋住會(huì)陰上方的小腹部和大腿根部，再用巾鉗固定(如男性患者，應(yīng)先在陰囊下用紗布托起)。然后再蓋上開(kāi)口的大手術(shù)單或幾條中單(其中2條中單斜行，上端交叉覆蓋在下腹部，下端蓋在大腿處)。⑤上、下肢手術(shù)：上、下肢手術(shù)的鋪巾較上述部位手術(shù)的鋪巾復(fù)雜。按部位分，凡手和足部的手術(shù)可先在手術(shù)臺(tái)上鋪無(wú)菌手術(shù)單，一般根據(jù)手術(shù)范圍，腕或踝部以遠(yuǎn)的肢體要包裹雙層中單，僅外露手術(shù)部分；如是手臂或腿部手術(shù)，則應(yīng)先用無(wú)菌手術(shù)巾包裹手部或足部，繼而在手術(shù)臺(tái)上鋪無(wú)菌手術(shù)單，最后用中單覆蓋創(chuàng)口部位的近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)。
新型一次性手術(shù)巾(單)鋪巾方法與上述相同，只是4塊無(wú)菌巾固定多改用護(hù)皮粘貼膜。
附圖2 手術(shù)區(qū)消毒的范圍
實(shí)習(xí)二 常用手術(shù)器械介紹 手術(shù)進(jìn)行時(shí)的無(wú)菌原則
【實(shí)習(xí)前準(zhǔn)備】
1.預(yù)習(xí)實(shí)習(xí)內(nèi)容
2.穿好洗手衣、拖鞋、戴好帽子、口罩。
【目的與要求】
1.了解常用手術(shù)器械及其用途，并掌握正確使用方法。
2.了解常用的縫合材料。
3.掌握手術(shù)中的無(wú)菌原則
【實(shí)習(xí)方法】
1.每5～7人為一組，分工合作，相互配合
2.先由帶教老師介紹常用的手術(shù)器械的名稱、用途、用法，并示范操作
3.分組熟悉、練習(xí)
【實(shí)習(xí)內(nèi)容】
1.外科手術(shù)常用基本器械及使用方法 外科手術(shù)按不同性質(zhì)和要求而選用不同器械，其常用而最基本的器械為以下幾種。
（1)手術(shù)刀：手術(shù)刀(解剖刀)是用來(lái)切割皮膚和組織器官的工具，由刀柄和刀片組成，用時(shí)臨時(shí)安裝。刀片和刀柄有圓、尖、彎及大小、長(zhǎng)短之分，隨手術(shù)需要及習(xí)慣選擇應(yīng)用。
使用手術(shù)刀有多種持刀方法，常用的有：①執(zhí)弓式：適用于切口大、用力大的皮膚切口。②握持式(指壓法)：用于較長(zhǎng)的切口。③執(zhí)筆式：用于精細(xì)部位的解剖。④反挑式：為避免損傷深部組織而采用，如小膿腫切開(kāi)或氣管切開(kāi)(附圖3)。
附圖3 正確持刀法
（2)手術(shù)剪：分為直剪和彎剪兩類，按不同用途又分為尖頭和圓頭，分長(zhǎng)、短各種型號(hào)。
1)直剪刀：主要用于剪線。
2)彎剪刀：主要用于剪軟組織及解剖組織。長(zhǎng)者又稱為綜合剪，可用于深部手術(shù)的解剖分離組織和剪線。
（3)手術(shù)鑷：分解剖鑷和組織鑷兩類，每種又有長(zhǎng)短之分。
1)無(wú)齒鑷(解剖鑷)：主要用于夾持較脆弱的組織，短者用于夾持血管、神經(jīng)和解剖組織；長(zhǎng)者用于夾持臟器或深部血管、神經(jīng)。
2)有齒鑷：夾持較穩(wěn)固，用于夾持筋膜、皮膚、瘢痕或組織作解剖用。
（4)血管鉗：又稱止血鉗，可分為直、彎兩大類，后者又有大小、長(zhǎng)短不同的規(guī)格。
1)直血管鉗：夾止淺組織出血及協(xié)助夾持縫針之用。
2)彎血管鉗：夾止深組織出血或深層內(nèi)臟血管出血，亦可用于深部協(xié)助夾持縫針之用。
3)蚊式血管鉗：為細(xì)小精細(xì)的血管鉗，有直、彎兩種，用于臟器、顏面及整形手術(shù)止血及細(xì)微解剖用。
（5)組織鉗(鼠齒鉗)：其前端帶齒，夾持組織時(shí)嵌合好，不易滑脫。用于鉗夾皮膚、腫瘤被膜、闌尾系膜等軟組織，也可用于牽引組織及鉗夾紗布等。
（6)巾鉗：其前端尖而彎，可交叉咬合。主要用于固定各種手術(shù)巾及固定皮膚墊，有時(shí)用于牽引組織。在使用時(shí)一定要注意勿損傷皮膚。
（7)持針器：又稱持針鉗。用于夾持縫針作縫合用。應(yīng)夾持縫針近尾部1／3處。
（8)海綿鉗：海綿鉗又稱環(huán)鉗、卵圓鉗，有直、彎兩種。常用來(lái)夾持敷料消毒皮膚，夾持紗布球以檢查內(nèi)臟和剝離粘連，腹腔手術(shù)時(shí)用于夾持臟器。
（9)其他手術(shù)用鉗：如腸鉗、氣管異物鉗、胃鉗、闌尾鉗、直角鉗、腎蒂鉗、無(wú)損傷血管鉗等。其形狀、大小各依用途而定。
（10)牽開(kāi)器：俗稱拉鉤，主要用于手術(shù)中牽開(kāi)組織，顯露術(shù)野，便于術(shù)者手術(shù)。牽開(kāi)器的類型很多，大小、用途各不相同。一般可分為人工牽開(kāi)器和自動(dòng)牽開(kāi)器兩大類。人工牽開(kāi)器有皮膚拉鉤、直角拉鉤(如甲狀腺拉鉤)、S形拉鉤和直板拉鉤等；自動(dòng)拉鉤種類也很多，如胃腸自動(dòng)牽開(kāi)器等。
（11)探針：是由各種金屬和合金制成的實(shí)心條狀器械。其特點(diǎn)是質(zhì)地較軟，可用手彎曲。雙頭探針用于試探瘺管或組織內(nèi)異物；有槽探針用于試探或引導(dǎo)切割組織。此外，膽道探子、尿道探子可用于試探和擴(kuò)張治療之用。
(12)特種手術(shù)器械：在外科手術(shù)中，除了使用上述常用手術(shù)器械外，一些手術(shù)中還需要使用一些特種手術(shù)器械，如高頻電刀、各種縫合器和吻合器等。
1)高頻電刀：高頻電刀是近些年來(lái)隨著科技發(fā)展而出現(xiàn)的一類用于手術(shù)中切割、解剖和直接、間接止血的新型手術(shù)器械。它有多種類型，手術(shù)時(shí)根據(jù)部位和目的選用。
2)縫合器和吻合器：縫合器和吻合器有多種類型，主要用于各種消化道手術(shù)，如用于胃腸道手術(shù)的吻合器。根據(jù)用途的不同可分為殘端閉合器、切開(kāi)縫合器和管狀吻合器幾大類。但無(wú)論何種縫合器和吻合器都有一個(gè)共同之處，其基本原理大致與日常所用訂書(shū)機(jī)的原理相似。
（13)縫合針：分圓針及三角針，每種又有直形、弧形之分。
1)圓縫合針：做縫合組織、血管、臟器及神經(jīng)之用，粗細(xì)視手術(shù)需要而定。
2)三角縫合針：用于縫合皮膚及韌帶。直形針可直接用手持用，弧形針需用持針器夾持。
（14)縫線：用于縫合組織或結(jié)扎血管。分為不吸收和可吸收兩類。規(guī)格是零數(shù)越多，縫線越細(xì)；號(hào)數(shù)越大，縫線越粗。
1)絲線：優(yōu)點(diǎn)為價(jià)廉、對(duì)組織刺激小。缺點(diǎn)是不被組織吸收，在纖維內(nèi)會(huì)存留細(xì)菌，故不宜用于感染傷口。最細(xì)是8/0號(hào)，最粗是10號(hào)，以3/0號(hào)、1/0號(hào)、1號(hào)、4號(hào)、7號(hào)最為常用。一般用細(xì)絲線結(jié)扎小血管，縫合皮膚、淺筋膜等；用中號(hào)絲線縫合肌腱或其他結(jié)締組織；粗絲線結(jié)扎大血管。
2)羊腸線：優(yōu)點(diǎn)是可被組織吸收，抗張力強(qiáng)度大。缺點(diǎn)是對(duì)組織刺激反應(yīng)大，易引起感染。其粗細(xì)與抗張力強(qiáng)度成正比，最細(xì)為7/0號(hào)，粗至4號(hào)。以3/0號(hào)、1/0號(hào)、1號(hào)、2號(hào)最為常用。常用于縫合深部組織，如腹膜、筋膜、胃腸道、膀胱黏膜等。
3)金屬線(不銹鋼線或銀絲線)：優(yōu)點(diǎn)是抗張力強(qiáng)度大，對(duì)組織刺激反應(yīng)最小，滅菌簡(jiǎn)單。缺點(diǎn)為操作不方便。常用于肌腱縫合、腹壁減張縫合或骨折固定。
4)人造縫線：常用的是錦綸線、滌綸線。優(yōu)點(diǎn)是光滑、組織反應(yīng)小、拉力強(qiáng)，可制成很微細(xì)的線(1/0～11/0，直徑0.04~0.06mm)。缺點(diǎn)是線結(jié)易于松脫，且在結(jié)扎過(guò)緊時(shí)易在線結(jié)處折斷，不適于有張力的深部組織縫合。多用于微小血管縫合及整形手術(shù)。近年來(lái)采用聚乙酸尼龍(PVA)、聚羥基乙酸(PGA)等制成的化纖線，較腸線組織反應(yīng)輕、吸收時(shí)間長(zhǎng)，尚可能有抑菌作用。
2. 無(wú)菌操作規(guī)則包括：
⑴手術(shù)人員穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套后，手不能接觸背部、腰部以下和肩部以上部位，這些區(qū)域?qū)儆谟芯貛�；同樣，也不要接觸手術(shù)臺(tái)邊緣以下的布單。
⑵不準(zhǔn)在手術(shù)人員的背后轉(zhuǎn)遞手術(shù)器械及用品。墜落到無(wú)菌巾或手術(shù)臺(tái)邊以外的器械物品不準(zhǔn)拾回再用。
⑶術(shù)中如發(fā)現(xiàn)手套破損或接觸到非無(wú)菌區(qū)，應(yīng)及時(shí)更換；衣袖如碰觸有菌物品，應(yīng)加套無(wú)菌袖套或更換手術(shù)衣。
⑷術(shù)中如無(wú)菌巾單等覆蓋物已濕透或碰觸有菌物品時(shí)，應(yīng)加蓋無(wú)菌巾單；如患者需更換體位另選切口做手術(shù)時(shí)，需重新消毒、鋪巾。
⑸在手術(shù)過(guò)程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置，一人應(yīng)先退后一步，背對(duì)背地轉(zhuǎn)身到達(dá)另一位置，以防觸及對(duì)方背部不潔區(qū)。
⑹手術(shù)開(kāi)始前要點(diǎn)清器械、敷料，手術(shù)結(jié)束時(shí)檢查胸、腹等體腔，待核對(duì)器械、敷料數(shù)目無(wú)誤后才能關(guān)閉切口，以免異物遺留腔內(nèi)而產(chǎn)生嚴(yán)重后果。
⑺切口邊緣應(yīng)以無(wú)菌大紗布?jí)|或手術(shù)巾遮蓋，并用巾鉗或縫線固定，僅顯露手術(shù)切口。術(shù)前手術(shù)區(qū)粘貼無(wú)菌塑料薄膜可達(dá)到相同的目的。切開(kāi)空腔臟器前要先用紗布?jí)|保護(hù)周圍組織，以防止或減少污染。
⑻做皮膚切口及縫合皮膚之前需用70％乙醇再涂擦消毒皮膚1次。
⑼參觀手術(shù)的人員不可太靠近手術(shù)人員或站得太高，也不可經(jīng)常在室內(nèi)走動(dòng)，以減少污染的機(jī)會(huì)。
⑽手術(shù)進(jìn)行時(shí)不應(yīng)開(kāi)窗通風(fēng)或用電扇，室內(nèi)空調(diào)器風(fēng)口也不能吹向手術(shù)臺(tái)，以免揚(yáng)起塵埃，污染手術(shù)室內(nèi)空氣。
實(shí)習(xí)三 外科基本技術(shù)操作
【實(shí)習(xí)前準(zhǔn)備】
1.預(yù)習(xí)實(shí)習(xí)內(nèi)容
2.穿好洗手衣、拖鞋、戴好帽子、口罩
3.準(zhǔn)備好手術(shù)器械、打結(jié)、縫合用具
【目的與要求】
1.了解外科基本操作技術(shù)的內(nèi)容、用途和方法。
2.熟悉外科切開(kāi)、止血及剝離的基本操作。
3.掌握外科縫合與打結(jié)技能
4.掌握各種縫合的基本方法及用途。
【實(shí)習(xí)方法】
1.每5～7人為一組，分工合作，相互配合
2.先由帶教老師講解手術(shù)的基本操作方法
3.講解示范各種打結(jié)的方法及注意事項(xiàng)
4.講解各種縫合的方法、用處與注意事項(xiàng)
3.分組練習(xí)
【內(nèi)容】
外科手術(shù)是治療疾病的一種方法，是治療成敗的關(guān)鍵。盡管手術(shù)種類繁多，范圍、大小、復(fù)雜程度有很大差別，但基本操作相同，切開(kāi)、止血、結(jié)扎、縫合、分離、顯露等是手術(shù)的基本操作技術(shù)，是完成手術(shù)的基本條件，必須熟練地掌握。
1.切開(kāi)
（1)原則：包括：①切開(kāi)組織前對(duì)局部的解剖關(guān)系要做到心中有數(shù)，如組織解剖層次，各層的厚度，血管、神經(jīng)的分布，以及重要器官體表解剖標(biāo)志等。②選擇切口應(yīng)接近病變器官(部位)，易于顯露，損傷組織少，無(wú)重要血管、神經(jīng)通過(guò)，易于愈合，不影響功能和美觀的地方。如面部取沿皮紋切口，乳房部取輪輻狀切口，指(趾)取側(cè)面切口并不超過(guò)關(guān)節(jié)，上尿路部做腰腹斜切口，關(guān)節(jié)處做“S”狀切口，關(guān)節(jié)曲面取橫切口等。③切口大小要合適，切口要整齊。
（2)方法
1)選好切口后，用乙醇消毒一遍，按住固定皮膚，垂直皮膚一刀切開(kāi)，要用力均勻、果斷、流暢。組織應(yīng)逐層切開(kāi)，深淺適度，不可一刀切之過(guò)深，或與纖維走向垂直切開(kāi)，以免誤傷組織。
2)切開(kāi)皮膚、皮下組織后，為了避免損傷深筋膜下的血管及神經(jīng)，�？蓪⑸罱钅づc深層組織分開(kāi)，然后剪開(kāi)深筋膜。
3)肌膜可用刀切開(kāi)，肌肉宜沿肌纖維走向以刀柄、手指、拉鉤做鈍性分離，必要時(shí)也可將肌纖維切斷。
4)切開(kāi)腹膜或胸膜時(shí)要避免損傷胸、腹腔內(nèi)臟器，可鉗夾提起腹(胸)膜，推開(kāi)腹(胸)內(nèi)容物，換點(diǎn)另行鉗夾，確認(rèn)無(wú)內(nèi)容物夾于鉗內(nèi)，將腹(胸)膜做一小切口，再用手指、紗布、刀柄等作墊襯隔離深部臟器，然后剪開(kāi)腹(胸)膜。
5)空腔臟器切開(kāi)前要用鹽水紗布?jí)|隔離保護(hù)，以免污染周圍器官。在切開(kāi)的同時(shí)吸凈臟器內(nèi)流出的內(nèi)容物。
6)骨膜應(yīng)依據(jù)手術(shù)野需要的長(zhǎng)度切開(kāi)，然后用骨膜剝離器貼近骨質(zhì)分離骨膜。
2.止血 止血要迅速、準(zhǔn)確而完善，這是減少失血、保證術(shù)野清楚、順利進(jìn)行手術(shù)的重要環(huán)節(jié)。
（1)結(jié)扎止血：適用于一般小血管出血。若是血管較大，宜采用雙重結(jié)扎或貫穿縫合結(jié)扎法。
（2)修補(bǔ)止血：大血管破裂時(shí)，如果結(jié)扎血管會(huì)造成組織、器官缺血及壞死，為保證血流通暢、恢復(fù)血供，可選用此法。
（3)壓迫止血：適用于毛細(xì)血管滲血，熱鹽水紗布止血的效果優(yōu)于一般鹽水紗布止血。
（4)填塞止血：對(duì)不易控制的內(nèi)臟大出血，如肝破裂、子宮腔內(nèi)大出血，可用紗布填塞，待出血停止后再取出紗布。
（5)電刀電凝止血：目前應(yīng)用較普遍，止血既迅速又徹底，適用于毛細(xì)血管滲血，小動(dòng)脈、小靜脈出血的止血。但大靜脈壁滲血慎用此法。
（6)藥物止血：常用有止血紗布、特效止血靈、止血凝質(zhì)等。其特點(diǎn)是用后皆可被組織吸收，無(wú)異物刺激反應(yīng)。此外，還有明膠海綿、淀粉海綿、骨蠟等。
3.打結(jié) 打結(jié)是手術(shù)中最常用、最基本的操作。熟練的打結(jié)可以縮短手術(shù)時(shí)間，正確而牢靠的打結(jié)可以使止血、縫合安全可靠。
（1)結(jié)的種類(附圖4)
附圖4 結(jié)的種類
1)方結(jié)：又稱平結(jié)，最常用。第一道結(jié)與第二道結(jié)的方向相反，故不易滑脫。用于小血管和各種縫合的結(jié)扎。
2)外科結(jié)：為打第一道結(jié)時(shí)繞2次使摩擦力增大，在打第二道結(jié)時(shí)不易滑脫或松動(dòng)，適用于大血管或有張力縫合后的結(jié)扎，也可用于固定引流物。
3)三重結(jié)：是在方結(jié)的基礎(chǔ)上加一道結(jié)，共三道結(jié)。第三道結(jié)與第二道結(jié)的方向也相反，較牢靠，故又稱加強(qiáng)結(jié)。用于大血管或有張力縫合的結(jié)扎，也用于腸線、化纖線的結(jié)扎。打結(jié)時(shí)應(yīng)避免出現(xiàn)假結(jié)、滑結(jié)。
（2)打結(jié)方法
1)單手打結(jié)法：這是臨床常用的一種打結(jié)法，簡(jiǎn)便迅速。左、右手均可打結(jié)。雖然各人打結(jié)的習(xí)慣常有不同，但基本動(dòng)作是一致的（附圖5)。
附圖5 單手打結(jié)法
2)雙手打結(jié)法：除用于一般結(jié)扎外，對(duì)深部或組織張力較大的縫合結(jié)扎較為方便、可靠（附圖6)。雙手打結(jié)法便于打外科結(jié)。
附圖6 雙手打結(jié)法
3)持鉗打結(jié)法：用持針鉗或血管鉗打結(jié)。此法方便易行，主要用于一些術(shù)野較深較窄、單手打結(jié)法不易操作的結(jié)扎，或線頭太短用手打結(jié)有困難，或?yàn)楣?jié)省用線時(shí)。此法的缺點(diǎn)是縫合有張力時(shí)不易扎緊（附圖7)。
附圖7持鉗打結(jié)法
（3)打結(jié)注意事項(xiàng)：包括：①兩手用力均勻：在打結(jié)過(guò)程中兩手的距離不宜太遠(yuǎn)，用力一定要均勻一致。否則會(huì)導(dǎo)致2種可能：一是滑結(jié)；二是對(duì)結(jié)扎組織牽拉，由此釀成撕裂、撕脫等。②三點(diǎn)在一線：尤其在深部打結(jié)時(shí)更是如此。若三點(diǎn)不在一線，必然會(huì)導(dǎo)致對(duì)打結(jié)組織的牽拉，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。③方向要正確：無(wú)論用何種方法打結(jié)，第一道結(jié)與第二道結(jié)方向絕對(duì)不能相同，否則就成假結(jié)，容易滑脫；且即使兩道結(jié)的方向相反，如果兩手用力不均勻，只拉緊一根線，亦可成為滑結(jié)，或者割線導(dǎo)致線折斷，均應(yīng)避免。④力求直視下操作：原則上打結(jié)應(yīng)在直視下操作，既可使打結(jié)者能夠在直視下根據(jù)結(jié)扎組織及部位來(lái)掌握結(jié)扎的松緊度，又可讓術(shù)者或其他手術(shù)人員了解結(jié)扎的確切情況。即便是對(duì)某些深部位的結(jié)扎，也盡量顯露于直視下操作。實(shí)在難以顯露，只能依賴手感進(jìn)行操作時(shí)需要良好的基本功。此時(shí)，最好用一手指按線結(jié)近處，一手在外，均勻用力，徐徐拉緊，確認(rèn)牢靠方可松手。⑤如遇到組織張力過(guò)大，第一個(gè)結(jié)容易松滑，可用血管鉗輕夾在第一個(gè)結(jié)扣之上。待第二個(gè)結(jié)打緊后，再松掉輕夾在第一個(gè)結(jié)扣上的血管鉗。⑥用力要適度：結(jié)扎時(shí)，切忌打結(jié)未到位而松脫；或者用力過(guò)大將線扯斷，或皮膚縫合打結(jié)過(guò)緊而影響皮緣對(duì)合。打結(jié)用力的大小全賴于實(shí)踐中反復(fù)體會(huì)、不斷摸索。⑦剪線是結(jié)扎的最后工序。手術(shù)者結(jié)扎完畢后，將雙線尾提起略偏向術(shù)者左側(cè)，助手將剪刀微張，順線尾向下滑至線結(jié)上緣，略向上偏，將線剪斷。這樣所留的線頭一般為1mm左右，且迅速、準(zhǔn)確，節(jié)省時(shí)間。如系大血管的結(jié)扎，所留線頭應(yīng)略長(zhǎng)，以防滑脫；腸線留3～4mm，不銹鋼絲留5～6mm，并將線頭扭轉(zhuǎn)埋入組織中。
4.縫合
（1)縫合的原則：包括：①縫合的創(chuàng)緣距及針間距要均勻一致，既體現(xiàn)外科藝術(shù)的美觀，更重要的是受力和分擔(dān)張力一致，且縫合嚴(yán)密，不致發(fā)生泄漏。②縫合應(yīng)按層次進(jìn)行，同層組織準(zhǔn)確對(duì)合。③深淺合適，不留死腔，以免血液和滲出液潴留，易致感染。④打結(jié)松緊適度。過(guò)緊影響血運(yùn)，導(dǎo)致組織缺血、壞死；太松會(huì)使創(chuàng)口裂開(kāi)，影響傷口愈合。⑤一般皮膚縫合應(yīng)避免內(nèi)翻或嚴(yán)重外翻，皮膚松弛處如陰囊可做外翻褥式縫合。⑥拔針宜依縫針曲度順勢(shì)用力，以免折斷縫針。⑦縫好皮膚后用齒鑷將創(chuàng)緣皮膚對(duì)齊，并用紗布輕輕擠。
壓，排出創(chuàng)口內(nèi)的空氣和血液。⑧感染傷口僅作引流，不宜縫合。（附圖8)
附圖8 縫合的原則
（2)縫合方法：臨床上常用的縫合法可分為單純、內(nèi)翻和外翻三大類。每類又有間斷和連續(xù)縫合兩種。
1)單純縫合法(附圖9)：①間斷縫合法：為最常用的方法。用于皮膚、肌膜、皮下組織等的縫合。其方法是縫針從要縫的傷口一側(cè)進(jìn)入組織，再?gòu)牧硪粋?cè)出針即可。②連續(xù)縫合法：多用于腹膜和胃部手術(shù)的縫合。方法是：在單純縫合后打一結(jié)，然后用長(zhǎng)線一頭再連續(xù)縫合全部傷口，縫合過(guò)程中要逐針將縫線拉緊。優(yōu)點(diǎn)是節(jié)省線和時(shí)間。③“8”字縫合法：此法常用于一些張力較大的組織縫合。它有2種方法：一是“8”字交叉在縫合傷口的表面；二是“8”字交叉在縫合傷口的深面，即內(nèi)、外“8”字縫合。④鎖邊縫合法：又稱毯邊縫合法。它有較強(qiáng)的止血作用，常用于胃腸吻合時(shí)后壁全層縫合，或整張游離植皮的邊緣固定縫合等。開(kāi)始、結(jié)束的方法與單純連續(xù)縫合法一樣，不同的是每縫一針時(shí)后一針都要從前一針的線襻內(nèi)穿出。需要注意的是，縫合時(shí)始終要逐針將縫線拉緊。
附圖9 單純縫合法
a.間斷縫合法 b.連續(xù)縫合法 c.“8”字縫合法 d. 鎖邊（毯邊)縫合法
2)內(nèi)翻縫合法：主要用于胃腸及膀胱等手術(shù)的縫合。此縫合法的優(yōu)點(diǎn)為可防止黏膜外翻，有利于防止尿液和胃腸液外漏。其方法是將要縫合的組織邊緣內(nèi)翻，使組織表面對(duì)合良好。但需注意，縫合時(shí)不要將組織翻入過(guò)多，以免致組織管腔狹窄。內(nèi)翻縫合法分荷包內(nèi)翻縫合、連續(xù)全層水平褥式、間斷水平褥式、連續(xù)水平褥式和間斷垂直褥式(附圖10)。
附圖10 內(nèi)翻縫合法
a.間斷垂直褥式縫合 b.間斷水平褥式縫合 c.連續(xù)水平褥式縫合 d.連續(xù)全層水平褥式縫合
e.荷包內(nèi)翻縫合
3)外翻縫合法：此縫合法是將要縫合組織上的邊緣向外翻出，使縫合傷口的內(nèi)面平整
血管、輸尿管吻合多用此法(附圖11)
。 附圖11 外翻縫合法
a.間斷垂直褥式外翻縫合法 b.間斷水平褥式外翻縫合法 c.連續(xù)外翻縫合法
見(jiàn)習(xí)四 動(dòng)物手術(shù)示教
【實(shí)習(xí)前準(zhǔn)備】
1.預(yù)習(xí)實(shí)習(xí)內(nèi)容。
2.穿好洗手衣、拖鞋、戴好帽子、口罩。
3.領(lǐng)取實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，按要求脫好腹部的毛。
【目的要求】
1.通過(guò)動(dòng)物手術(shù)模擬手術(shù)室環(huán)境。
2.實(shí)踐無(wú)菌技術(shù)操作。
3.熟悉外科基本操作和手術(shù)器械的正確使用。
4.掌握清創(chuàng)術(shù)的操作原則與操作方法。
5.了解動(dòng)物闌尾切除術(shù)的操作程序及注意事項(xiàng)。
6.了解腸吻合、減張縫合、褥式縫合操作要領(lǐng)及注意事項(xiàng)。
【實(shí)習(xí)方法】
1.每5～7人為一組，分工合作，相互配合
2.分組領(lǐng)取動(dòng)物，練習(xí)清創(chuàng)術(shù)、闌尾切除術(shù)
【實(shí)習(xí)內(nèi)容】
1.術(shù)前準(zhǔn)備
（1)動(dòng)物準(zhǔn)備：每組準(zhǔn)備中型動(dòng)物(犬、羊、小豬等)1只，并備這些動(dòng)物離體腸皮肉若干。
（2)人員組成與分工：每組8~10人，由老師帶領(lǐng)進(jìn)行手術(shù)。學(xué)生3～4人，明確術(shù)者、第一助手、第二助手、器械護(hù)士、巡回護(hù)士和麻醉師的承擔(dān)角色。其他同學(xué)協(xié)助。
（3)上臺(tái)手術(shù)人員分批洗手：第一批是器械護(hù)士與第一助手，第二批是術(shù)者與第二助手。應(yīng)有一名教師現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，防止學(xué)生急于手術(shù)而疏忽無(wú)菌術(shù)。洗手人員要按要求換上拖鞋，穿戴好帽子、口罩，穿洗手短衣。嚴(yán)格按照教材闡述的肥皂洗手法洗手、泡手，在巡回護(hù)士的協(xié)助下穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴手套(必要時(shí)教師先做演示)。
（4)余下同學(xué)綁縛動(dòng)物，麻醉以10%水合氯醛0.35ml/100g腹腔內(nèi)注射，可滿意地完成下述手術(shù)操作。剃毛，等待手術(shù)。器械護(hù)士在穿戴好無(wú)菌手術(shù)衣、手套后打開(kāi)器械包。第一助手刷手、泡手后暫不穿衣戴手套，裸手在器械護(hù)士和巡回護(hù)士配合下消毒術(shù)野皮膚，在預(yù)計(jì)切口周圍鋪上小方巾，再去泡手1min，穿戴手術(shù)衣及手套。與此同時(shí)，第二助手即與器械護(hù)士完成術(shù)野的中單與大孔單的鋪敷，等待手術(shù)。
（5)待全部人員到齊，麻醉生效，開(kāi)始手術(shù)。
2.清創(chuàng)術(shù) 通過(guò)實(shí)驗(yàn)認(rèn)識(shí)清創(chuàng)的重要性，熟悉創(chuàng)口分類、清創(chuàng)時(shí)限、傷情分析。掌握一般傷口清創(chuàng)術(shù)的步驟及操作技術(shù)。了解肌腱、血管、神經(jīng)損傷和骨折的清創(chuàng)方法。進(jìn)一步訓(xùn)練無(wú)菌技術(shù)和外科基本技術(shù)操作。
清創(chuàng)術(shù)是一種在細(xì)菌繁殖和形成感染前處理新鮮傷口的方法，包括清除傷口內(nèi)的污物和異物，切除失去活力的組織，徹底止血，并作一期縫合。
（1)清創(chuàng)縫合術(shù)的時(shí)限：創(chuàng)口暴露時(shí)間越長(zhǎng)，引起感染的機(jī)會(huì)越大，因此創(chuàng)口越早處理越好。清創(chuàng)縫合術(shù)應(yīng)爭(zhēng)取在傷后6~8h內(nèi)進(jìn)行。隨著抗生素的發(fā)展和應(yīng)用，清創(chuàng)縫合的時(shí)限可根據(jù)傷口污染情況適當(dāng)延長(zhǎng)至傷后12~24h，但一般＞12h或污染嚴(yán)重者均應(yīng)按感染傷口處理或僅清創(chuàng)而暫不予縫合，待3~4日后傷口無(wú)明顯感染，再行延期縫合。頭皮、面頰部傷口血運(yùn)豐富，即使＞24h，仍可考慮縫合。
（2)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物在綁縛、麻醉好后，由帶教老師在動(dòng)物背部、腿部等肌肉厚實(shí)處以手術(shù)刀或其他刀具切(砍)、刺成一創(chuàng)口，并撒些泥沙等異物制成銳器傷；或以棒擊、鞭炮將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物制成鈍器傷或爆炸傷，交由學(xué)生處理。
（3)臨床上小的清創(chuàng)一般不用洗手、穿無(wú)菌手術(shù)衣，只穿洗手短衣、戴無(wú)菌手套即可。清創(chuàng)程序和操作要點(diǎn)為：①先用無(wú)菌紗布充填傷口，以軟毛刷蘸肥皂水刷洗傷口周圍皮膚，洗去污垢，剃毛，再以等滲鹽水洗凈皮膚。②去除傷口內(nèi)紗布，用等滲鹽水反復(fù)沖洗傷腔，清除傷口內(nèi)血塊、異物和脫落的組織碎片，鉗夾大的出血點(diǎn)，檢查傷口后用紗布覆蓋傷口。按一般手術(shù)程序施行麻醉、消毒皮膚和鋪蓋手術(shù)單等。③根據(jù)傷口的部位、范圍及其污染程度，按需擴(kuò)大切口，以充分顯露傷口的深部。切除傷口皮緣1~2mm，修剪整齊，切忌切除過(guò)多皮膚，尤其在面部。切除失去生機(jī)的肌肉，如肌肉色澤晦暗、無(wú)張力、切開(kāi)不出血、鉗夾也不收縮，提示已無(wú)生機(jī)，可予切除，直到可見(jiàn)肌肉滲血和色澤鮮紅為止。清創(chuàng)過(guò)程中隨時(shí)用無(wú)菌鹽水沖洗，使傷口組織清潔，無(wú)異物、血凝塊或滲血。④更換手術(shù)單、器械和術(shù)者手套，重新消毒、鋪巾(動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)可省略此步驟)。傷口內(nèi)徹底止血，然后進(jìn)行組織修復(fù)，依組織層次縫合創(chuàng)緣和皮膚，避免遺留死腔，必要時(shí)可放置橡皮片或軟膠管等引流物。如傷口污染嚴(yán)重而清創(chuàng)后仍有感染可能，只縫合深層組織，以凡士林紗條填塞，延期縫合皮下組織和皮膚。⑤術(shù)后常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素(TAT)1500U。
（4)清創(chuàng)術(shù)中重要組織離斷的處理
1)肌腱：如傷口污染不嚴(yán)重，清創(chuàng)及時(shí)和滿意，可一期修復(fù)，也可同時(shí)行肌腱移植；如傷口污染嚴(yán)重，處理較晚，可將肌腱斷端縫合固定在附近肌肉上，以防短縮，待傷口愈合后再二期修復(fù)。凡肌腱破損嚴(yán)重和失去生機(jī)，應(yīng)予切除，日后修復(fù)。
2)神經(jīng)：功能重要的神經(jīng)力求予以修復(fù)。用銳利刀片切除破損和污染嚴(yán)重的神經(jīng)鞘，修整神經(jīng)斷端，對(duì)齊后在無(wú)張力情況下以5/0絲線間斷縫合神經(jīng)鞘。
3)血管：凡肢體重要?jiǎng)�、靜脈的創(chuàng)傷，必須按具體情況及時(shí)予以修復(fù)，如做血管修補(bǔ)、縫合、吻合或移植，對(duì)不影響傷口遠(yuǎn)端血供的血管可結(jié)扎。
4)骨折：失去骨膜的游離小碎骨片可摘除，大塊游離碎骨片清洗后放回原處，污染不重和清創(chuàng)徹底者可還納，同時(shí)行內(nèi)固定。
上述重要組織縫合后，宜無(wú)張力功能位固定。
（5)注意事項(xiàng)：①要嚴(yán)格按刷洗、清潔、消毒的程序進(jìn)行操作，防止因?yàn)橛X(jué)得是動(dòng)物而“偷工減料”，培養(yǎng)學(xué)生一絲不茍的工作作風(fēng)。②準(zhǔn)確判斷組織生機(jī)和切除范圍，要考慮形態(tài)和功能的恢復(fù)，盡可能保留重要血管、神經(jīng)、肌腱，這些組織損傷時(shí)應(yīng)分清是去是留，要保留者要正確地吻合修復(fù)，骨折者要會(huì)正確清洗、復(fù)位、固定。③止血要徹底、可靠。④縫合時(shí)應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)層次對(duì)合，勿留死腔。⑤學(xué)會(huì)引流物的制作與安放。
3.闌尾切除術(shù) 通過(guò)對(duì)犬的手術(shù)實(shí)驗(yàn)，了解犬闌尾切除術(shù)的基本方法、步驟。
（1)應(yīng)用解剖：犬與人類的腸道解剖明顯有差異。犬的結(jié)腸與小腸管徑相仿，因其結(jié)腸缺少縱帶和囊狀隆起而不易辨別。闌尾位于體正中與右肋腹壁之間，十二指腸與胰腺右支的腹面平均長(zhǎng)12.5~15cm，根部開(kāi)口于結(jié)腸起始部，末部呈一尖形盲端。盲腸借腹膜固定附著于回腸襻，并常使盲腸呈彎曲狀態(tài)。犬的結(jié)腸、闌尾外觀及解剖位置均與人的結(jié)腸、盲腸和闌尾不同，尋找時(shí)應(yīng)予注意。
（2)手術(shù)步驟
1)常規(guī)剃毛、消毒、鋪巾。
2)剖開(kāi)腹膜腔后拉鉤牽開(kāi)，充分顯露手術(shù)野，將小腸、大網(wǎng)膜推向內(nèi)側(cè)，在右側(cè)中上腹部找到闌尾后，用闌尾鉗將其提出腹膜腔。
3)在盲腸根部提起其系膜，以合攏的血管鉗鈍性戳一孔，上2把止血鉗阻斷闌尾系膜的動(dòng)、靜脈束，分別以4號(hào)絲線結(jié)扎近、遠(yuǎn)端，使闌尾遠(yuǎn)端游離。
4)于距盲腸根部1.0cm處以血管鉗壓榨后，用7號(hào)絲線在壓榨處結(jié)扎。注意用力要適度，不要將其勒斷。
5)在距結(jié)扎線0.5cm處鉗夾固定，盲腸周圍用濕鹽水紗布保護(hù)，于結(jié)扎線與血管鉗之間切斷闌尾，將切除的盲腸、刀、鉗及保護(hù)紗布等物一并移出手術(shù)野，殘端以石炭酸(或2％碘酊)棉簽涂擦，再用鹽水棉簽擦拭。
6)以小圓針穿1號(hào)絲線在距闌尾結(jié)扎線1cm處環(huán)繞殘端于盲腸壁上做一透過(guò)漿肌層的荷包縫合(暫不打結(jié))，然后以無(wú)齒鑷將荷包縫合線外的腸壁提起，鉗夾殘端，邊壓邊收緊荷包縫線，使殘端包埋于荷包內(nèi)并做結(jié)扎。犬的闌尾粗大，其殘端不易包埋，若包埋不滿意，可再做漿肌層“8”字縫合，以加固殘端的埋入。
7)仔細(xì)檢查確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血，將腸管放回原位，清查無(wú)異物遺留，確認(rèn)紗布、器械等物與術(shù)前相同，逐層關(guān)閉腹部切口。
（3)注意事項(xiàng)：①為了顯露好手術(shù)野，便于尋找盲腸，應(yīng)正確選擇腹部切口及使用拉鉤，以充分顯露。②游離結(jié)扎盲腸系膜血管要妥當(dāng)，避免大出血。③做好盲腸殘端的包埋處理。
4.腸切除吻合術(shù) 目的在于使學(xué)生了解和掌握腸切除術(shù)的基本操作步驟和重建腸道通路的方法，同時(shí)進(jìn)一步訓(xùn)練手術(shù)基本技術(shù)操作。在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物缺乏時(shí)，增加分組同學(xué)的實(shí)踐機(jī)會(huì)。
（1)腸切除
1)剖腹、顯露手術(shù)野：在距回腸末段15cm處取5~10cm腸管作為預(yù)計(jì)切除部分。
2)處理擬切腸管的所屬腸系膜血管：以組織剪在無(wú)血管區(qū)剪開(kāi)腸系膜，用彎血管鉗鉗夾并切斷所屬血管，以4號(hào)絲線做雙重結(jié)扎(勿損傷保留血管)。
3)在預(yù)計(jì)切除的腸段兩端各夾一把組織鉗，鉗子自對(duì)系膜緣向系膜緣傾斜45°，在距組織鉗5mm以外各上一把腸鉗。
4)在2把組織鉗外側(cè)切斷腸管，用1％苯扎溴銨清潔開(kāi)放的腸腔。如腸斷端有出血點(diǎn)，可以小彎鉗鉗夾，1號(hào)絲線結(jié)扎止血。
（2)腸吻合
1)端端吻合(空腸-空腸端端吻合)：①助手將2把腸鉗提起，使兩斷端靠攏，術(shù)者用小圓針、4號(hào)線系膜緣對(duì)系膜緣距鉗子0.5cm處各做一針漿肌層間斷縫合，打結(jié)后留作標(biāo)志線。②繼續(xù)以小圓針、1號(hào)線做后壁漿肌層間斷縫合，針距0.3cm。③以小圓針、4號(hào)線做后壁全層連續(xù)或間斷內(nèi)翻縫合。④以小圓針、4號(hào)線做前壁全層連續(xù)或間斷內(nèi)翻縫合。⑤前壁全層縫合完畢后，以小圓針、1號(hào)線做前壁漿肌層間斷縫合，針距0.3cm。
2)端側(cè)吻合(結(jié)腸-空腸端側(cè)吻合)：①封閉結(jié)腸遠(yuǎn)端斷端，以小圓針、4號(hào)線間斷全層縫合遠(yuǎn)側(cè)斷端，后用小圓針、1號(hào)線間斷縫合漿肌層，針距0.3cm。②使小腸斷端與結(jié)腸殘端側(cè)壁靠攏，距吻合口邊緣0.5cm處用小圓針、1號(hào)線做漿肌層間斷縫合，打結(jié)后留兩端縫線做牽引和標(biāo)志。③在距吻合口邊緣0.5cm處切開(kāi)結(jié)腸側(cè)壁，切口大小與小腸斷端相同，以便吻合。④以小圓針、4號(hào)線間斷縫合后壁和前壁。⑤再用小圓針、1號(hào)線間斷內(nèi)翻縫合漿肌層及腸系膜裂孔。
（3)注意事項(xiàng)：①全層間斷縫合時(shí)黏膜應(yīng)少縫，對(duì)攏后黏膜不至外翻過(guò)多。②漿肌層縫合時(shí)縫針不要穿過(guò)黏膜，但也不要縫合過(guò)淺，否則可致漿膜撕裂。③針距、邊距要均勻。④縫合完畢后要檢查吻合口是否通暢。⑤端側(cè)吻合時(shí)殘端封閉要嚴(yán)密。⑥要明確腸壁切口部位、大小的要求。⑦必要時(shí)行小腸-橫結(jié)腸端側(cè)吻合。
5.離體組織、腸段應(yīng)用 在活體動(dòng)物有限或場(chǎng)地受限時(shí)，采用離體的或經(jīng)實(shí)驗(yàn)已死亡的動(dòng)物組織(肢體、腔壁、腸段)進(jìn)行切開(kāi)、縫合，以及腸吻合術(shù)的訓(xùn)練，對(duì)于學(xué)生無(wú)菌技術(shù)、手術(shù)基本操作的訓(xùn)練有著同樣重要的意義。也是對(duì)在活體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中沒(méi)有機(jī)會(huì)直接動(dòng)手的學(xué)生的補(bǔ)遺訓(xùn)練。
在此類訓(xùn)練中同樣要求學(xué)生嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)原則、手術(shù)基本操作方法進(jìn)行，才有可能達(dá)到預(yù)期的效果。
6.術(shù)后處理
（1)術(shù)畢棄除污物，擦凈臺(tái)面，清潔環(huán)境。
（2)洗凈手術(shù)單巾、衣物并晾曬，干后疊好收存；一次性敷料、一次性手術(shù)衣及動(dòng)物尸塊等污物則棄除作無(wú)害化處理。
（3)清點(diǎn)器械，清洗擦干、上油，按要求打包存放。
（4)認(rèn)真妥善地飼養(yǎng)、管理、觀察實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，必要時(shí)適當(dāng)用抗生素。
見(jiàn)習(xí)五 心肺腦復(fù)蘇
【實(shí)習(xí)前準(zhǔn)備】
1.預(yù)習(xí)心肺腦復(fù)蘇內(nèi)容。
2.穿好工作服、帽子、口罩
3.分組練習(xí)
【目的與要求】
1.掌握心肺腦復(fù)蘇的臨床意義
2.掌握初期復(fù)蘇的方法與步驟
3.熟悉后期復(fù)蘇的常用方法及藥物
4.掌握腦復(fù)蘇的方法與意義
【實(shí)習(xí)內(nèi)容】
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將有關(guān)搶救各種重�；颊呱扇〉尼t(yī)療措施都稱為復(fù)蘇。
心搏驟停（也稱心臟停搏)是指心跳的有效收縮和排血功能突然衰竭，全身血液循環(huán)停止，血液供應(yīng)中斷，并伴有呼吸停頓，從而導(dǎo)致組織缺血、缺氧和代謝障礙，表現(xiàn)為臨床死亡狀態(tài)。早年所謂的復(fù)蘇主要是指“心肺復(fù)蘇”（cardiopulmonary resuscitation,CPR)，即針對(duì)呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸替代人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動(dòng)。但是，CPR成功的關(guān)鍵不僅是自主呼吸和心跳的恢復(fù)，更重要的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。從心搏驟停到細(xì)胞壞死的時(shí)間以腦細(xì)胞最短，因此維持腦組織的灌流是CPR的重要環(huán)節(jié)。
CPCR成功的關(guān)鍵是時(shí)間，在心搏驟停后4min內(nèi)開(kāi)始初期復(fù)蘇、8min內(nèi)開(kāi)始后期復(fù)蘇者的恢復(fù)出院率最高。
一、CPRP的基本過(guò)程
CPRP是一個(gè)多環(huán)節(jié)的連續(xù)過(guò)程。目前國(guó)際上通行的辦法是把CPCR劃分為3個(gè)階段共9個(gè)步驟，每一階段各有3個(gè)步驟，并且按英文字母A~I的順序排列。實(shí)際上各步驟并非機(jī)械地按字母排序進(jìn)行，常視病情需要交叉實(shí)施。
1.基礎(chǔ)生命支持（basic life support,BLS)階段 亦稱初期復(fù)蘇，是呼吸、心搏驟停時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)急救措施，一般都缺乏復(fù)蘇設(shè)備和技術(shù)條件。主要任務(wù)是建立人工呼吸和循環(huán)，以迅速、有效地恢復(fù)生命器官（特別是心臟和腦)血液灌流和供氧。初期復(fù)蘇的任務(wù)和步驟可歸納為A、B、C程序，即：A（airway)指保持呼吸道通暢；B（breathing)指進(jìn)行有效的人工呼吸；C（circulation)指建立有效的人工循環(huán)。人工呼吸和心臟按壓是初期復(fù)蘇時(shí)的主要措施，這是必須熟練掌握的基本技能之一。
2.加強(qiáng)生命支持（advanced life support，ALS)階段 又稱后續(xù)復(fù)蘇，是初期復(fù)蘇的延續(xù)，其目的是通過(guò)更為有效的呼吸和循環(huán)支持，爭(zhēng)取心臟恢復(fù)搏動(dòng)，自主呼吸恢復(fù)，保持循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定，為腦功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。采取的步驟為D、E、F程序，即：D（drugs)指藥物治療；E（ECG)指心電監(jiān)測(cè)及其他監(jiān)測(cè)；F (fibrillation)指處理室顫。
3.延續(xù)生命支持（prolonged life support，PLS)階段 也稱復(fù)蘇后處理。采取的步驟為G、H、I程序，即：G（gauge)指病情判斷；H（humanmentation)指神志恢復(fù)；I（intensivecare)指重癥監(jiān)護(hù)治療。這3個(gè)步驟是在CPR成功的基礎(chǔ)上圍繞腦功能恢復(fù)進(jìn)行的。
二、心肺復(fù)蘇
(一)初期復(fù)蘇
疑有呼吸或心搏驟停，應(yīng)立即確定患者的神志是否消失，同時(shí)開(kāi)始現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇。
1.開(kāi)放氣道 心搏驟停后的患者約90％可發(fā)生呼吸道梗阻，常見(jiàn)原因是舌后墜和呼吸道內(nèi)分泌物、誤吸的嘔吐物或其他異物阻塞氣道，因此施行人工通氣的前提條件是開(kāi)放呼吸通道并維持其通暢。
（1)清除呼吸道異物或分泌物：通過(guò)各種物理、機(jī)械的方法取出氣道內(nèi)異物。方法有：①手指取異物：當(dāng)異物位于口咽部時(shí)，可先將患者下頜提起，使舌根脫離后壁和異物，再用示指深入咽部達(dá)會(huì)厭背側(cè)，屈指掏出異物。②背部拍擊法：當(dāng)人工通氣氣體不能進(jìn)入肺部，懷疑異物位于氣管內(nèi)時(shí)可將患者側(cè)轉(zhuǎn)，用手掌用力快速拍擊患者背部（肩胛骨之間的部位)，反復(fù)多次以誘發(fā)呼吸，讓氣流帶出氣道內(nèi)異物。③推壓法：搶救者一只手置于患者上腹部，或從背部雙手抱住患者上腹部，向膈肌方向快速、猛力持續(xù)推壓，使肺部氣道壓力急劇上升，于呼氣時(shí)排出異物。但此法有可能造成肋骨骨折和腎破裂。④器械取物：有條件時(shí)可借助纖維咽喉鏡或纖維支氣管鏡或吸引器清除異物。
（2)處理舌后墜：方法有：①仰頭托下頜：術(shù)者在患者頭側(cè)，用雙手示指置于患者下頜角處，將下頜前推，使頭后仰，同時(shí)用拇指推開(kāi)下唇，即可使舌后墜解除。但當(dāng)疑有頸椎損傷時(shí)禁用此法。②仰頭抬頜：術(shù)者在患者頭一側(cè)，一手四指置于患者頜下，將頜向上、向前托起，同時(shí)使頭后仰，拇指輕拉下唇，使口微張；另一手置于前額幫助頭后仰。
（3)維持呼吸道通暢：應(yīng)盡可能使用口咽導(dǎo)氣管、喉罩、氣管內(nèi)插管等特殊的器械保持氣道通暢。
2.人工通氣 一旦發(fā)現(xiàn)呼吸停止，首先進(jìn)行徒手人工呼吸。人工通氣法大致可分為2類：一類是無(wú)需借助器械或儀器的徒手人工呼吸法，其中口對(duì)口（鼻)人工呼吸最適合于現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇；另一類是利用器械或特殊呼吸裝置的機(jī)械通氣法，主要用于醫(yī)院內(nèi)和后期復(fù)蘇。
（1)口對(duì)口人工呼吸：口對(duì)口人工呼吸是進(jìn)行人工呼吸最簡(jiǎn)單、有效的方法，與胸外按壓共同組成CPR最初急救措施。正常人呼出氣的氧濃度為16％～18％，CO2濃度為2％～4％。若以2倍潮氣量的通氣量向人口（鼻)吹入呼出氣，患者的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2)為75~85mmHg，而動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2)為30~40mmHg�？趯�(duì)口人工呼吸要求搶救者每次吹氣量能使患者雙肺獲得足夠的充氣，大多數(shù)成人一次吹氣量應(yīng)不少于800ml，最多不超過(guò)1 200ml。
具體操作方法：①搶救者站在一側(cè)，一手按壓患者前額，一手托住頸部，將患者的下頜向上后方翹起，使其頭后仰。②吸氣后對(duì)準(zhǔn)患者的口部（若為兒童則將口、鼻都包括在內(nèi))，用力吹入呼出氣。兒童只宜輕吹。③開(kāi)始時(shí)宜連續(xù)吹入3～4次，然后以每5s1次的頻率吹入。④為防止吹入氣經(jīng)鼻腔逸出，可用按前額的手捏住患者鼻孔或在吹氣時(shí)用面頰緊貼患者鼻孔。⑤有效的吹氣應(yīng)使胸廓擴(kuò)張。吹氣后放開(kāi)口、鼻，任胸廓回縮呼氣，同時(shí)觀察胸廓起伏，聽(tīng)呼吸音。⑥若吹氣無(wú)效，多因頸部和頭部的位置不當(dāng)，可調(diào)整頭位。如調(diào)整頭位后仍不能通氣，則考慮有氣道內(nèi)異物。⑦人工呼吸通常與胸外心臟按壓配合進(jìn)行。
（2)口對(duì)鼻吹氣：對(duì)某些特殊患者如牙關(guān)緊閉、口腔嚴(yán)重外傷等，宜進(jìn)行口對(duì)鼻吹氣。術(shù)者一手放在患者前額，另一手托起下頜，使患者頭部后仰并使口閉合。術(shù)者深吸氣后雙唇包緊患者鼻部，從鼻孔吹進(jìn)氣體，直到胸部充分膨脹為止。將口移開(kāi)，讓患者憑其胸、肺的彈性被動(dòng)自行完成呼氣。
（3)簡(jiǎn)易人工呼吸器：便攜式人工呼吸器是最簡(jiǎn)便的現(xiàn)場(chǎng)急救用具，由呼吸囊、單向活瓣和面罩三部分組成，操作十分簡(jiǎn)便。一手將面罩緊扣于患者口鼻部，另一手將呼吸囊握于掌中擠捏，將囊內(nèi)氣體吹入患者肺內(nèi)；然后松開(kāi)氣囊使呼出氣體經(jīng)活瓣排入大氣，同時(shí)呼吸囊的自動(dòng)膨起能自動(dòng)從另一活瓣吸入新鮮空氣。呼吸囊上還附供氧側(cè)管，可與氧源連接以提高吸入氣的氧濃度。呼吸器接口還可與氣管導(dǎo)管或喉罩等相接。
3.建立人工循環(huán) 人工循環(huán)建立的遲早與效果對(duì)患者預(yù)后有重要影響。主要方法是按壓心臟。心臟按壓是指間接或直接按壓心臟以形成暫時(shí)的人工循環(huán)的方法。心搏驟停時(shí)心臟喪失排血功能，使全身血液循環(huán)處于停止?fàn)顟B(tài)�？杀憩F(xiàn)為3種類型：①心室停頓：心臟完全處于靜止?fàn)顟B(tài)。②室顫：心室呈不規(guī)則蠕動(dòng)而無(wú)排血功能。③電-機(jī)械分離：心電圖顯示有心電活動(dòng)（心室復(fù)合波)，但無(wú)機(jī)械收縮和排血功能。有效的心臟按壓能維持心臟的充盈和搏動(dòng)，誘發(fā)心臟的自律搏動(dòng)，并可能預(yù)防重要生命器官（如腦)因較長(zhǎng)時(shí)間的缺血、缺氧而導(dǎo)致的不可逆性改變。心臟按壓分為胸外心臟按壓和開(kāi)胸心臟按壓兩種方法。
（1)胸外心臟按壓（external chest compression,ECC)：于胸骨上施加壓力使心臟（或胸腔)的容積改變，從而推動(dòng)血液循環(huán)的方法。正確的胸外按壓可產(chǎn)生相當(dāng)可靠的效果，動(dòng)脈壓可達(dá)80～100mmHg，可以防止腦細(xì)胞的不可逆性損害。
1)體位：患者仰臥在硬板上或?qū)⒒颊咭浦恋孛�；去枕以使頭部不要高于心臟平面，否則因重力因素會(huì)使腦血流減少；抬高雙下肢15º。
2)按壓部位：按壓部位位于胸骨中、下1/3交界處，手掌與患者胸骨縱軸平行以免直接按壓肋骨，另一手平行按在該手背上。
3)按壓力度及頻率：肘關(guān)節(jié)伸直，上身前傾，操作者借自身重力和雙手臂、手掌垂直下壓的力使胸骨下降3～5cm，然后立即放松，使胸骨自行回復(fù)原位，按壓與放松的時(shí)間比為1∶1，按壓頻率一般成人為80～100次/min。對(duì)兒童可用單手按壓，按壓胸骨的幅度為2.5～4cm。嬰兒因心臟位置高、胸廓小，只宜用兩指指尖按壓胸骨中部，按壓幅度為1～2cm，頻率為100～120次/min。
4)與人工呼吸配合：ECC與口對(duì)口人工呼吸合為一體，被視為“標(biāo)準(zhǔn)CPR”。包括：①單人CPR:每按壓15次后做口對(duì)口人工呼吸2次（15∶2)，頻率為80～100次/min；每間隔2～3min觀察頸動(dòng)脈搏動(dòng)和自主呼吸動(dòng)作1次，以判斷心跳、呼吸是否恢復(fù)。②雙人CPR:一人做胸外按壓，另一人做口對(duì)口（鼻)人工呼吸并監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，胸外按壓與人工呼吸的次數(shù)比為5∶1，即每5次ECC停頓1～1.5s后做人工呼吸1次。
5)胸外按壓有效的指征：①能觸摸到頸動(dòng)脈及其他大動(dòng)脈搏動(dòng)。②可測(cè)到血壓。③皮膚、口唇顏色轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。④自主呼吸恢復(fù)。⑤瞳孔逐漸縮小。⑥眼瞼反射恢復(fù)。⑦下頜、四肢肌張力恢復(fù)。
6)胸外按壓常見(jiàn)的并發(fā)癥：①肋骨骨折、胸骨骨折以及因此損傷內(nèi)臟致肝破裂、脾破裂、氣胸、心包積血等。②胃內(nèi)容物反流和誤吸。老年人和嬰幼兒更易發(fā)生，應(yīng)倍加小心。
此外還可采取心前區(qū)叩擊法，即用拳頭的小魚(yú)際部在患者胸骨中點(diǎn)上方2～3cm處迅速有力的捶擊，可連續(xù)叩擊3～5次。這種叩擊可使心臟產(chǎn)生一個(gè)小的電刺激，使因傳導(dǎo)阻滯而停搏的心室恢復(fù)跳動(dòng)。此法簡(jiǎn)便、易行、快捷，在現(xiàn)場(chǎng)可首先試用。
（2)開(kāi)胸心臟按壓（open chest compression,OCC)：指開(kāi)胸后直接用手?jǐn)D壓心臟，重建血液循環(huán)，其CPR效果明顯優(yōu)于ECC。但由于它對(duì)場(chǎng)所、技術(shù)的特殊要求以及難以避免的損傷和極易發(fā)生感染等不利因素，不適合現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇，因此應(yīng)慎重選擇。
適用于OCC的情況有：①胸廓嚴(yán)重畸形或伴心臟移位者。②胸外傷引起的肋骨骨折、胸部穿透?jìng)⑿夭繑D壓傷、張力性氣胸、心包填塞等。③ECC持續(xù)10min而CPR效果不佳。④術(shù)中發(fā)生心搏驟停，特別是已開(kāi)胸者。
（二)后續(xù)復(fù)蘇
后續(xù)復(fù)蘇（advanced life support)是初期復(fù)蘇的延續(xù),是借助于器械和設(shè)備、先進(jìn)的復(fù)蘇技術(shù)和知識(shí)以爭(zhēng)取最佳療效的復(fù)蘇階段。首先應(yīng)檢查患者的自主呼吸和循環(huán)功能是否恢復(fù)，以便決定是否繼續(xù)初期復(fù)蘇。
1.進(jìn)一步呼吸支持
（1)保持呼吸道通暢：可實(shí)施氣管插管和氣管切開(kāi)。氣管插管真正能做到長(zhǎng)時(shí)間呼吸支持及防止反流誤吸。其作用還有：①建立開(kāi)放的通氣道。②預(yù)防誤吸，并可做氣管內(nèi)吸引。③可給予高濃度氧。④可長(zhǎng)時(shí)間地實(shí)施人工通氣。⑤提供給藥途徑。⑥氣管內(nèi)導(dǎo)管留置時(shí)間不宜超過(guò)48～72h。氣管切開(kāi)是創(chuàng)傷性開(kāi)放氣道的方法，在上呼吸道阻塞無(wú)法解除或氣管內(nèi)插管已達(dá)72h以及氣管內(nèi)、支氣管內(nèi)分泌物不能排出時(shí)可考慮采用。
（2)機(jī)械通氣和氧療：長(zhǎng)時(shí)間口對(duì)口（鼻)人工呼吸，操作者易疲勞，而且吹入氣中氧濃度偏低，易致患者低氧血癥。因此應(yīng)盡早使用機(jī)械通氣，以提高通氣效率，改善缺氧和CO2蓄積，同時(shí)吸入高濃度氧。
1)簡(jiǎn)易呼吸器：既可用于無(wú)氧情況的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)，也可接上輸氧管給高濃度氧。
2)呼吸機(jī)：可實(shí)現(xiàn)自動(dòng)通氣，根據(jù)病情調(diào)節(jié)氣道壓、通氣量、通氣時(shí)間、通氣頻率和通氣方式等，適用于較長(zhǎng)時(shí)間的人工呼吸。
3)吸氧：以純氧進(jìn)行通氣，可以提高動(dòng)脈血氧張力和血紅蛋白氧飽和度，改善組織缺氧，是CPR后續(xù)復(fù)蘇過(guò)程中必不可少的治療方法。
2.藥物治療 心搏驟停后，機(jī)體不可避免地存在缺氧、酸中毒、電國(guó)家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)解質(zhì)紊亂，并由此導(dǎo)致心臟起搏困難或心室除顫困難，需借助藥物治療以激發(fā)心臟復(fù)跳，增加心肌收縮力；提高血壓，增加心臟和腦血流量；降低除顫閾值，抑制心室異位節(jié)律，防止室顫復(fù)發(fā)；糾正酸堿、電解質(zhì)失衡；防治腦水腫及減輕腦細(xì)胞損害。
（1)給藥途徑：CPR過(guò)程中給藥途徑有3種：①靜脈通路：CPR宜盡早建立通暢的靜脈給藥和輸注通路，可選用周圍靜脈或中心靜脈。②氣管內(nèi)給藥：適用于已做氣管插管者，藥物注入氣管內(nèi)，經(jīng)氣管和支氣管黏膜的毛細(xì)血管吸收直接進(jìn)入左心，不經(jīng)體循環(huán)，迅速達(dá)到高濃度，腎上腺素、阿托品和利多卡因都可經(jīng)氣管內(nèi)給藥。③心內(nèi)注射：心內(nèi)注射藥物并發(fā)癥多且嚴(yán)重，如損傷左肺下葉、冠狀動(dòng)脈而致張力性氣胸、心包填塞，故目前僅在靜脈途徑或氣管內(nèi)途徑無(wú)法進(jìn)行時(shí)，或正在胸內(nèi)按壓時(shí)才采用此法。
（2)常用藥物
1)腎上腺素：是CPR時(shí)最常用、最有效的藥物。通過(guò)興奮α受體和β受體，使心肌血流量、腦血流量增加，加快心率，增強(qiáng)自律性，增加心肌收縮力；使室顫由細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，使電除顫易于生效。其用量為0.5～1mg，靜脈給藥，5min后可重復(fù)1次。也有人建議其首次劑量可增至2～5mg；氣管內(nèi)給藥則為1～2mg。
2)多巴胺：既興奮α受體和β受體，也作用于多巴胺受體。較大劑量可使周圍血管收縮，肺動(dòng)脈楔嵌壓升高，心率增快。多巴胺每次用量為20～40mg，且只能靜脈給藥。小劑量多巴胺主要作用于多巴胺受體，擴(kuò)張腎及內(nèi)臟血管。
3)阿托品：為抗副交感神經(jīng)藥，可降低心肌迷走神經(jīng)張力，加快竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng)的頻率，促進(jìn)房室傳導(dǎo)。適用于竇性心動(dòng)過(guò)緩伴血流動(dòng)力學(xué)障礙（如低血壓、低組織灌注)或合并頻發(fā)室性早搏（又稱室性期前收縮)；房室傳導(dǎo)阻滯和室性停搏；心動(dòng)過(guò)緩嚴(yán)重時(shí)，由于異位心電活動(dòng)亢進(jìn)，可能誘發(fā)室顫。若用阿托品將心率增快至60～80次/min，不僅可防止室顫的發(fā)生，而且還能增加心排血量。
心搏驟停時(shí)阿托品用量為1mg靜脈注射，必要時(shí)5min后重復(fù)用藥；心動(dòng)過(guò)緩時(shí)首次劑量為0.5～1mg靜脈注射，每隔5min1次，直至心率達(dá)60次/min以上。也可經(jīng)氣管內(nèi)給藥。伴急性心肌缺血或心肌梗死時(shí)阿托品宜慎用。
4)利多卡因：是治療室性異位搏動(dòng)如室性早搏、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速以及室顫的首選藥物。利多卡因顯效快，作用維持時(shí)間短，毒性低，治療的安全范圍大。首次劑量為1mg/kg靜脈注射，必要時(shí)以1～4mg/min的速度滴注。如室性異位節(jié)律依然存在，可在10min后再靜脈注射0.5mg/kg；也可氣管內(nèi)給藥，劑量增加2～3倍。
5)鈣劑：在CPR時(shí)僅用于高鉀血癥或低鈣血癥（如鈣通道阻滯劑引起的心搏驟停)。靜脈注射氯化鈣2～4mg/kg（10％氯化鈣2.5～5ml)或10％葡萄糖酸鈣5～8ml能取得良好復(fù)蘇效果。注意應(yīng)緩慢靜脈注射。在其他類型的心搏驟停時(shí)不宜用鈣劑。
6)碳酸氫鈉：循環(huán)和呼吸停止可引起代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒，碳酸氫鈉是用于糾正急性代謝性酸中毒的主要藥物，但是超大劑量使用可能造成醫(yī)源性堿血癥，可引起代謝性堿中毒致低鉀血癥，因此碳酸氫鈉的使用應(yīng)謹(jǐn)慎。
在復(fù)蘇早期主要依靠適量的過(guò)度通氣充分排出CO2，使PaCO2降低和pH升高來(lái)糾正呼吸性酸中毒。若心搏驟停時(shí)間僅1～2min，則無(wú)需使用碳酸氫鈉。只有當(dāng)各種復(fù)蘇措施如心臟按壓、呼吸維持、除顫和藥物治療等實(shí)施以后，才考慮堿性藥物的使用。
碳酸氫鈉的應(yīng)用最好根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果來(lái)指導(dǎo)用藥。一般當(dāng)堿剩余（SBE)達(dá)-10mmol/L以上時(shí)才用碳酸氫鈉。其用量可按以下公式計(jì)算。
碳酸氫鈉（mmol)=SBE×體重（kg)/4
碳酸氫鈉（mmol)=循環(huán)停止時(shí)間×體重（kg)×0.1
若CPR時(shí)未能測(cè)知血?dú)夥治�，首劑�?mmol/kg，約相當(dāng)于5％碳酸氫鈉1.66ml/kg或碳酸氫鈉84μg/kg，繼以每10min給予0.5mmol/kg。
在應(yīng)用碳酸氫鈉時(shí)必須加強(qiáng)通氣，保持PaCO2在30~35mmHg，以避免CO2蓄積，同時(shí)碳酸氫鈉的用量應(yīng)適當(dāng)，寧可pH略低于正常，也不要矯枉過(guò)正。
7)腎上腺皮質(zhì)激素：目前傾向于在腦復(fù)蘇和吸入性肺炎時(shí)使用。
8)其他：去甲腎上腺素適用于嚴(yán)重低血壓和全身血管阻力降低的患者，可靜脈給予0.5～1mg。異丙腎上腺素適用于心肌松弛的心搏驟停者，用量為每次1mg靜脈注射，或2～20μg/(kg·min)，用于治療房室傳導(dǎo)阻滯。
3.監(jiān)測(cè) 最基本的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括觸摸大動(dòng)脈，觀察皮膚黏膜色澤、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、瞳孔大小、對(duì)光反射、脈率、血壓、心電圖、心音、呼吸音、CVP、Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管、留置導(dǎo)尿等。但這些參數(shù)有一定局限性，并不能完整、定量地反映CPR效果及呼吸、循環(huán)功能的恢復(fù)程度，有條件時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取更全面地監(jiān)測(cè)。
4.電除顫 室顫可分為細(xì)顫和粗顫。細(xì)顫的心電圖顯示為不規(guī)則的室顫波，波幅低，頻率低。粗顫的心電圖顯示為較高電壓的室顫波，波幅寬大且頻率高。細(xì)顫時(shí)電擊除顫鮮有成功者，必須設(shè)法將細(xì)顫轉(zhuǎn)變?yōu)榇诸�，一般情況下注射腎上腺素多能使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫。電除顫可分為直流電除顫和交流電除顫兩種。目zxtf.net.cn/rencai/前以直流電除顫應(yīng)用最廣泛，其特點(diǎn)為：①除顫時(shí)間極短、體內(nèi)產(chǎn)熱少、對(duì)心肌損傷小、可反復(fù)電擊除顫。②直流電主要興奮副交感神經(jīng)，電擊后很少出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速等心律失常，但可能出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯。③直流電可行同步電復(fù)律，且除顫器便于攜帶，多能同時(shí)進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)。
（1)胸外直流電除顫：在心電圖監(jiān)測(cè)下突發(fā)的室顫應(yīng)在30s~2min內(nèi)行胸外電除顫。室顫宜先行CPR中的A、B、C步驟至少2min，使心肌氧合良好后再行電除顫。操作步驟為：①打開(kāi)電源，成人為200～300J，小兒為2J/kg。②接通電極板，直徑選擇成人為10cm、兒童為8cm、嬰兒為4cm。電極板的大小與電阻成反比，但太大會(huì)影響除顫效果。③放置電極板，陰極板置于右胸骨旁第2肋間，陽(yáng)極板置于左乳頭下胸壁，電極下應(yīng)涂滿導(dǎo)電糊。雙電極要緊壓胸壁（壓力約每個(gè)電極1 078N)。④再次檢查心電圖、電極位置，令所有人員與患者分離，并使患者脫離金屬物。⑤暫停胸外按壓，在人工呼氣末按放電鈕，完成一次除顫。⑥觀察心電圖，若5s內(nèi)未復(fù)跳，仍摸不到脈搏，則繼續(xù)行CPR的A、B、C步驟。⑦充電，準(zhǔn)備再除顫。適當(dāng)加大電能至300～360J，同時(shí)輔助給予利多卡因、溴芐胺以幫助除顫。必要時(shí)連續(xù)除顫3次。若除顫成功，可持續(xù)靜脈輸注利多卡因以防復(fù)發(fā)，并持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)。
（2)胸內(nèi)直流電除顫：已開(kāi)胸的患者可直接行胸內(nèi)電除顫。步驟為：①剪開(kāi)心包，暴露心臟。②做好除顫器充電準(zhǔn)備。電能為成人25～80J，小兒為1～10J，均以最低電能開(kāi)始，以免損傷心肌。③電極板置于心臟前、后，電極板應(yīng)以浸透生理鹽水的棉巾包裹。④按壓放電鈕。若電除顫失敗，不應(yīng)無(wú)限制地增加電能而應(yīng)積極輔用腎上腺素、利多卡因，再行糾正心肌缺血、低鉀血癥、低溫、酸中毒等。
5.人工心臟起搏 是以人工電刺激去激發(fā)心肌收縮，是治療嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯的重要手段。對(duì)于歷經(jīng)CPR仍未能復(fù)搏者，人工起搏并無(wú)作用。在CPR時(shí)起搏器僅用于已知患者既往存在完全型房室傳導(dǎo)阻滯或復(fù)蘇后心跳已恢復(fù)但難以維持心率者。
（三)復(fù)蘇后處理
心搏驟停使全身各組織器官立即缺血、缺氧，但心、腦、肺、腎和肝臟缺氧損傷的程度對(duì)于復(fù)蘇的轉(zhuǎn)歸起到?jīng)Q定性意義。CPR過(guò)程中心跳的恢復(fù)或循環(huán)功能的初步穩(wěn)定并非復(fù)蘇的終結(jié)，因?yàn)槿毖⑷毖跛碌臋C(jī)體生理改變并未隨心跳的恢復(fù)而立即好轉(zhuǎn)。復(fù)蘇后處理的重點(diǎn)和主要的內(nèi)容是防治多器官功能衰竭和減輕腦損害，爭(zhēng)取腦功能的全面恢復(fù)。而在防治多器官功能衰竭時(shí)，首先應(yīng)保持組織器官（包括呼吸和循環(huán))功能的良好和穩(wěn)定。
1.維護(hù)循環(huán)功能 心跳恢復(fù)后心血管功能的不穩(wěn)定狀態(tài)主要表現(xiàn)為低血壓和組織器官灌注不足。此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)測(cè)，以了解有無(wú)休克、心律失常、血容量不足、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，判斷有無(wú)心包填塞（可由心內(nèi)注射引起)、肺水腫、張力性氣胸等。
（1)糾正低血壓：通常造成血壓不穩(wěn)定或持續(xù)低血壓狀態(tài)的原因主要有：①有效循環(huán)血容量不足。②心肌收縮無(wú)力。③酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。④CPR時(shí)的并發(fā)癥。因此糾正低血壓的主要措施是保持充足的血容量、改善心肌收縮力和糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂。
（2)處理高血壓：CPR后也可突然出現(xiàn)高血壓，通常是由于CPR時(shí)注入腎上腺素或其他兒茶酚胺類藥物的持續(xù)作用所致，表現(xiàn)為一過(guò)性血壓增高，可用硝普鈉或硝酸甘油降壓。
（3)處理心律失常：心跳恢復(fù)后亦可發(fā)生心律失常，對(duì)于頻發(fā)室性心律失常可用利多卡因靜脈輸注；若為嚴(yán)重的心律失常或房室傳導(dǎo)阻滯，則可應(yīng)用阿托品或異丙腎上腺素。
（4)常規(guī)留置導(dǎo)尿管：觀察尿量，進(jìn)行尿液分析，以了解腎功能。
2.維持呼吸功能 心跳恢復(fù)后，如果呼吸中樞未受損，自主呼吸一般在0.5～2h內(nèi)恢復(fù)。但是自主呼吸的恢復(fù)并不意味著呼吸支持的終止，絕大多數(shù)情況下呼吸支持須延續(xù)，并要進(jìn)一步檢查呼吸系統(tǒng)，判斷有無(wú)胸骨或肋骨骨折，以及有無(wú)通氣障礙等。
（1)保持呼吸道通暢：氣管插管應(yīng)保留足夠長(zhǎng)的時(shí)間，以確保呼吸道通暢和有足夠的通氣量。在持續(xù)人工呼吸過(guò)程中要充分給氧，隨時(shí)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)，保證大腦皮質(zhì)和心肌對(duì)氧的需求。如要長(zhǎng)時(shí)間保留插管，則需行氣管切開(kāi)，以便進(jìn)行較長(zhǎng)期的呼吸治療。為防止和減少反流、誤吸，宜早做胃腸減壓。
（2)呼吸恢復(fù)延遲的處理：心跳恢復(fù)后呼吸的復(fù)蘇有賴于呼吸中樞的興奮，以誘發(fā)自主呼吸。如經(jīng)1～2h的各種支持治療，呼吸仍未恢復(fù)，可謹(jǐn)慎地試用呼吸興奮劑如洛貝林3～6mg、二甲弗林（回蘇靈)8mg、哌甲酯（利他林)20mg等。呼吸長(zhǎng)期不恢復(fù)，則應(yīng)高度懷疑腦水腫已波及延髓呼吸中樞或腦細(xì)胞發(fā)生缺氧性器質(zhì)性損害，應(yīng)盡早使用脫水藥物以減輕腦水腫，同時(shí)積極進(jìn)行其他腦保護(hù)治療。
（3)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：最常見(jiàn)的是肺炎、肺水腫和急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS)。ARDS的誘因有：①ECC時(shí)間較長(zhǎng)，在動(dòng)脈壓增高時(shí)肺動(dòng)脈壓也升高，肺毛細(xì)血管壓持續(xù)增高致肺水腫。②心搏驟停后缺氧和酸中毒使肺血管阻力增大，毛細(xì)血管通透性增大，促發(fā)DIC。③氣管內(nèi)異物、分泌物致肺不張。④反流、誤吸致吸入性肺炎。⑤心搏驟停時(shí)內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放和外源性兒茶酚胺的使用。⑥ECC過(guò)程中肋骨、胸骨骨折導(dǎo)致脂肪栓塞。⑦合并有顱腦損傷、嚴(yán)重胸部損傷、嚴(yán)重休克等。
（4)機(jī)械通氣：在針對(duì)原因進(jìn)行處理的同時(shí)主要采用機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣是CPR時(shí)維持呼吸功能的主要手段。通氣方式可選擇間歇正壓通氣（IPPV)、呼氣末正壓通氣(PEEP)、間歇指令通氣(IMV)等，應(yīng)根據(jù)病情和治療效果加以選擇和變換。
3.保護(hù)腎功能 復(fù)蘇后常規(guī)監(jiān)測(cè)腎功能，包括每小時(shí)尿量、尿比重，并采血測(cè)定尿素氮、非蛋白氮。如尿量<30ml/h，24h尿量<400ml，尿比重固定在1.010，且非蛋白氮持續(xù)升高，提示急性腎功能衰竭，應(yīng)進(jìn)一步檢查血和尿的滲透壓、尿素氮、肌酐濃度、電解質(zhì)及血紅蛋白。一旦確診為急性腎功能衰竭，應(yīng)立即用利尿藥，如呋塞米（速尿)0.5mg/kg靜脈注射，若觀察30min后仍無(wú)尿，可重復(fù)注射。同時(shí)要維持有效循環(huán)功能、合理使用血管活性藥物（如小劑量多巴胺)、糾正酸中毒等，這是保護(hù)腎功能的重要措施。
4.防治多器官功能衰竭 因?yàn)樾牟E停造成的缺血、缺氧是全身性的，所以復(fù)蘇后不僅要對(duì)一些主要生命器官的功能加以維護(hù)，而且對(duì)肝、胃腸道、血液等其他臟器組織的功能狀態(tài)也應(yīng)注意觀察。通過(guò)對(duì)多器官、多系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)，避免出現(xiàn)多器官功能衰竭，為進(jìn)一步腦復(fù)蘇創(chuàng)造條件。
5.腦復(fù)蘇
心搏驟停后，隨著循環(huán)的停止，腦血流中斷，腦細(xì)胞缺血、缺氧，腦功能和代謝迅速受損甚至停止。由于腦細(xì)胞是人體對(duì)缺氧最敏感的細(xì)胞，因此CPR后心跳、呼吸恢復(fù)并不意味著腦功能也迅速恢復(fù)，而是需要采取各種措施維持腦細(xì)胞內(nèi)、外環(huán)境穩(wěn)定，以改善和解除缺血所致的腦損害。
腦復(fù)蘇的治療措施
⑴低溫-脫水療法 低溫-脫水療法對(duì)于腦細(xì)胞具有保護(hù)作用，可阻止腦細(xì)胞進(jìn)一步受損。其實(shí)施要點(diǎn)為：①及早降溫：CPR后心臟復(fù)跳穩(wěn)定，即可開(kāi)始用冰帽進(jìn)行頭部降溫，6h內(nèi)逐漸降至預(yù)定水平。②足夠降溫：在監(jiān)測(cè)鼻咽部（腦溫)、食管下部（心溫)和直腸（全身溫)溫度的前提下，3～6h內(nèi)使頭部溫度逐漸降至28℃，其他部位溫度降至28～30℃，并維持12～24h，隨后視病情維持體溫在32℃上下。③降溫到底：降溫以恢復(fù)聽(tīng)覺(jué)為“底”，當(dāng)患者能聽(tīng)從指令如睜眼、抬頭、牽手，表明大腦皮質(zhì)功能恢復(fù)時(shí)才能終止降溫。復(fù)溫過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格做到逐步升溫，切忌體溫反跳。④及早進(jìn)行脫水療法：心臟復(fù)跳后循環(huán)穩(wěn)定，即靜脈注射20％甘露醇或山梨醇0.5～1g/kg，必要時(shí)4～8h后重復(fù)1次，每日不超過(guò)3次，以降低顱內(nèi)壓；也可間斷靜脈注射呋塞米0.5～1mg/kg。24h尿量應(yīng)超過(guò)靜脈輸入量800～1 000ml，使腦脊液壓力降低在正常水平以下。
⑵高壓氧治療 高壓氧治療可使PaO2、血氧含量和氧彌散力明顯升高，同時(shí)也使腦血管收縮、腦脊液量和腦血流量減少，從而減輕腦水腫。早期應(yīng)用作用明顯。
⑶巴比妥類藥物治療 巴比妥類藥物可抑制腦代謝，控制抽搐，防止顱內(nèi)壓增高，目前僅用于抗驚厥。硫噴妥鈉首次劑量為30mg/kg，隨后可用2～5mg/kg維持，但須注意其呼吸抑制作用。
⑷鈣通道阻滯劑治療 細(xì)胞內(nèi)Ca2＋超載在再灌注損傷中占重要地位。尼莫地平、利多氟嗪均可改善腦缺血后的腦血流和神經(jīng)功能，不宜單獨(dú)使用，可作為綜合治療的一部分。
⑸其他藥物治療 腎上腺皮質(zhì)激素、自由基清除劑、催醒藥、腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥等可根據(jù)病情而選用。
