第二節(jié) 人工流產(chǎn)
一、人流負(fù)壓吸引術(shù)
㈠適應(yīng)證
1．妊娠10周內(nèi)要求終止妊娠而無(wú)禁忌證者。
2．妊娠10周內(nèi)因某種疾病而不宜繼續(xù)妊娠者。
㈡禁忌證
1．生殖器官急性炎癥。
2．各種疾病的急性期，或嚴(yán)重的全身性疾病不能耐受手術(shù)者。
4．術(shù)前相隔4小時(shí)兩次體溫在37.5℃以上者。
㈢術(shù)前準(zhǔn)備 同放置宮內(nèi)節(jié)育器。
㈣手術(shù)步驟與方法
1．前兩步與放置宮內(nèi)節(jié)育器相同。
2．探針探測(cè)宮腔深度和子宮屈向。
3．?dāng)U張宮頸管 擴(kuò)張的宮頸應(yīng)比吸管直徑大一號(hào)。
4．吸管的選擇 孕6周以下用5號(hào)吸管，孕7周以下選6號(hào)吸管，孕7~8周可選用6或7號(hào)吸管，孕8~9周選7號(hào)吸管，孕9~10周用7或8號(hào)吸管，孕10周以上用8號(hào)吸管。
5．吸宮 將吸管接上膠管和負(fù)壓瓶，并將吸管送入子宮底后稍退少許，負(fù)壓在300~500mmHg，吸管由宮底向?qū)m口方向往返抽動(dòng)并同時(shí)按一定方向轉(zhuǎn)動(dòng)，使能吸到宮腔各壁。吸宮干凈的征象是：子宮壁變粗糙，子宮收縮使習(xí)慣抽動(dòng)時(shí)有緊澀感，宮頸口有血性泡沫排出，無(wú)子宮活動(dòng)性出血。
6．吸宮完畢再測(cè)宮腔深度，并用小號(hào)刮匙或小號(hào)吸管清掃子宮兩角以防吸宮不全。
7．檢查吸出物有無(wú)絨毛及胚胎組織，與妊娠月份是否相符。
8．擦凈陰道血性物，檢查宮口無(wú)活動(dòng)性出血后，取下宮頸鉗及陰道窺器。
㈤注意事項(xiàng)
1．術(shù)前常規(guī)檢查吸引器是負(fù)壓才能使用，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作且動(dòng)作溫柔，吸管經(jīng)宮頸時(shí)注意勿帶負(fù)壓。
2．凡哺乳期子宮，一年內(nèi)有剖腹產(chǎn)史而疑癍痕愈合不佳、子宮過(guò)度前屈或后屈、短期（6個(gè)月)有兩次人流史、生殖器畸形合并妊娠、子宮肌瘤合并妊娠等高危人流均應(yīng)收住院手術(shù)。
3．對(duì)有感染可能者，應(yīng)給磺胺類(lèi)或其他抗生素以預(yù)防感染。
4．術(shù)后觀察2小時(shí)，如無(wú)異常方可離院。2周內(nèi)或陰道出血未凈者禁止盆浴，一個(gè)月內(nèi)禁止性生活以免感染；陰道出血多或持續(xù)10天以上，伴有發(fā)熱、腹痛者應(yīng)隨時(shí)就診。
㈥人工流產(chǎn)并發(fā)癥的診斷與防治
1．人流綜合征
⑴診斷要點(diǎn)
②心跳過(guò)緩，每分鐘小于60次，心律不齊，血壓下降。
③多在吸引術(shù)中或結(jié)束時(shí)發(fā)生。
⑵預(yù)防：手術(shù)動(dòng)作輕柔；擴(kuò)張宮頸緩慢；負(fù)壓不宜過(guò)高，特別是宮腔已收縮后；勿過(guò)度、多次吸引或吸刮；精神過(guò)度緊張者術(shù)前給止痛措施；心臟病及原心率偏慢者術(shù)前給予阿托品醫(yī)學(xué)招聘網(wǎng)0.5mg。
⑶處理
①發(fā)生在手術(shù)結(jié)束時(shí)且不重者可平臥，待其自然恢復(fù)后再起床；反應(yīng)較重，心率在每分鐘50次以下者應(yīng)靜脈注射阿托品0.5mg，并吸氧。
②取人中、承漿穴針灸可防治。
③耳穴壓丸法：將白芥子貼壓在雙耳子宮穴上，配穴為神門(mén)、內(nèi)分泌，可預(yù)防。
2．子宮穿孔
⑴診斷要點(diǎn)
①宮腔深度超過(guò)應(yīng)有深度，且無(wú)到底感。
②吸引過(guò)程中突感阻力消失或有突破感，同時(shí)吸管進(jìn)入而無(wú)到底的感覺(jué)。
③腹痛劇烈，或有內(nèi)臟內(nèi)臟牽拉感，嚴(yán)重時(shí)可有出汗、面色蒼白、血壓下降。
④內(nèi)出血或腹膜刺激征象。
⑤吸出物或夾出物系宮腔以外的組織，如脂肪、腸管或輸卵管等。
⑥雙合診時(shí)子宮穿孔局部有明顯壓痛。
⑵預(yù)防：術(shù)前詳細(xì)了解病史；嚴(yán)格遵守操作規(guī)程；術(shù)中操作輕巧、細(xì)致，嚴(yán)禁強(qiáng)行推入或粗暴操作；高危人流對(duì)象擴(kuò)張宮頸宮頸注射宮縮劑，吸宮時(shí)正確掌握和調(diào)整負(fù)壓；宮腔收縮后要換小管再吸；避免在宮腔內(nèi)做大幅度轉(zhuǎn)動(dòng)。
⑶處理
①保守療法：凡子宮穿孔較小，且在穿孔后無(wú)吸引操作，受術(shù)者癥狀很輕，宮腔內(nèi)容物已清除干凈，無(wú)內(nèi)出血癥狀者，可保守治療；若在胚胎未吸出前發(fā)生上述穿孔，可換有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師避開(kāi)穿孔部位，完成吸宮術(shù)后，再行保守治療。臥床休息。使用縮宮素、麥角新堿。嚴(yán)密觀察手術(shù)者血壓、脈搏、體醫(yī)學(xué)三基溫及有無(wú)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、內(nèi)出血等征象。
②剖腹探查 凡子宮穿孔較大，在宮腔外行負(fù)壓吸引術(shù)治療。破口不大、新鮮、整齊、無(wú)感染者宜用腸線間斷縫合破口；開(kāi)腹后吸宮或剖宮清除胚胎產(chǎn)物后縫合破口；不再生育者縫合破口后可行輸卵管絕育術(shù)；破口大，不整齊，有多處穿孔或已有感染，不愿再生育者，可行子宮全切或次全切術(shù)。開(kāi)腹探查應(yīng)注意有無(wú)其他臟器的損傷特別是腸管的損傷，并根據(jù)具體情況行修補(bǔ)術(shù)或其他處理。
3．人流不全
⑴診斷要點(diǎn)
①人流術(shù)后陰道儲(chǔ)蓄或間斷出血超過(guò)10天，或出血量大于月經(jīng)量，夾有黑色血塊或爛肉樣組織。
②人流術(shù)后腰酸腹痛，有下墜感，常在陣發(fā)性腹痛后陰道出血增加，或夾有血塊。
③婦科檢查子宮體軟，較正常稍大，宮頸口松弛，甚至可見(jiàn)殘留組織。
④人工流產(chǎn)術(shù)后2周，尿絨促性素陽(yáng)性，或血β-絨促性素未降至正常水平。
⑤B超檢查：宮腔內(nèi)有組織物殘留。
⑵預(yù)防：提高人工流產(chǎn)技術(shù)操作水平；子宮過(guò)度屈曲者，可將子宮向陰道口牽引，使子宮變?yōu)橹形�，以利于手術(shù)進(jìn)行；術(shù)后應(yīng)檢查吸出物是否符合孕周，胚胎組織及其附屬物是否齊全。
⑶處理
①西醫(yī)治療：流血不多者可先用2~3天抗生素，并服中藥治療；流血多應(yīng)立即清宮，術(shù)后用抗生素和宮縮劑；不全流產(chǎn)伴有大出血、失血性休克時(shí)，應(yīng)先行休克搶救，情況好轉(zhuǎn)時(shí)再進(jìn)行刮宮；伴有急性感染應(yīng)將大塊胎盤(pán)組織輕輕夾出，同時(shí)應(yīng)用大量抗生素控制感染后再行刮宮；所有宮腔刮出物均送病理檢查。
②辨證論治：
| 證型 | 證候 | 治法 | 方藥 |
| 肝郁血熱 | 人流術(shù)后陰道流血，量時(shí)多時(shí)少，色鮮紅或紫黯，質(zhì)粘稠夾塊，小腹隱痛，墜脹，性情抑郁；舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)而滑。 | 清熱解郁，涼血止血 | 舒郁清肝飲 |
| 陰虛血熱 | 人流術(shù)后，陰道流血量多，或淋漓不凈，色鮮紅質(zhì)薄，或夾深紅色血塊，小腹隱痛，腰酸膝軟，心煩不寐；舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。 | 滋陰清熱，止血固沖 | 兩地湯合二至丸 |
| 氣虛 | 人流術(shù)后陰道流血，量多，色淡紅，小腹空墜，神疲乏力，納食不香；舌淡，苔薄白，脈細(xì)緩沉弱。 | 補(bǔ)氣攝血固沖 |
4．宮腔或?qū)m頸內(nèi)口粘連
⑴診斷要點(diǎn)
①人流術(shù)后閉經(jīng)或月經(jīng)過(guò)少，伴周期性下腹脹痛，肛門(mén)墜脹感。
②婦科檢查 子宮稍大，壓痛明顯，宮頸舉痛，附件壓痛，探針探查宮腔時(shí)不能順利進(jìn)入，或進(jìn)入后引流出暗紫色血液。
③繼發(fā)不育或反復(fù)流產(chǎn)或早產(chǎn)。
④子宮碘油造影 宮腔有狹窄或充盈缺損或根本無(wú)法顯影。
⑤宮腔鏡檢查，可直接觀察到粘連部位、形態(tài)及萎縮內(nèi)膜的面積。
⑵預(yù)紡：正確選用吸管，避免負(fù)壓過(guò)高；吸管進(jìn)入宮頸口不帶負(fù)壓；疑感染時(shí)，及早使用抗生素預(yù)防感染。
⑶處理
①西醫(yī)治療
宮頸內(nèi)口粘連：用探針深入頸管，慢慢分離并探入宮腔，即可見(jiàn)暗紅色粘稠經(jīng)血流出，積血流凈后再用宮頸擴(kuò)張器至7~8號(hào)。
宮腔粘連：用探針或擴(kuò)張器分離宮腔粘連，或在宮腔鏡直視下分離粘連。
②辨證論治：本病的發(fā)病系胞宮受傷，沖任受損，經(jīng)脈阻滯，導(dǎo)致血瘀。
證候 人流術(shù)后月經(jīng)量少，色深紅，質(zhì)稠，小腹疼痛，墜脹拒按，腰背酸脹；舌暗紫，苔薄白，脈弦澀。
治法 活血化瘀，益氣補(bǔ)腎。
方藥 補(bǔ)腎化瘀湯。
5．人流術(shù)后感染
⑴診斷要點(diǎn)
①人流術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)下腹疼痛、發(fā)熱、腰痛、陰道分泌物渾濁等癥狀。
②外周血白細(xì)胞增高。
③婦科檢查：宮體壓痛，稍大而軟；雙側(cè)附件增厚，或有包塊，壓痛明顯。
⑵預(yù)防：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，有炎癥者需抗炎治療后人流；注意手術(shù)中無(wú)菌操作；術(shù)后注意外陰部衛(wèi)生，禁性交。
⑶治療
①西醫(yī)治療：廣譜抗生素
②辨證論治：
證候 人流術(shù)后高熱，寒戰(zhàn)，小腹疼痛拒按，陰道流血或多或少，舌紫黯如敗醬，氣味臭穢，煩躁，口渴喜冷飲，尿少色黃或赤短，大便燥結(jié)；舌紅，苔黃或干燥，脈弦數(shù)有力。
治法 清熱解毒，涼血化瘀。
方藥 五味消毒飲合失笑散加丹皮、赤芍、魚(yú)腥草、益母草。
6．人流術(shù)后閉經(jīng)
⑴診斷要點(diǎn)
①人流術(shù)后月經(jīng)3月未來(lái)潮。
②人流術(shù)后閉經(jīng)而非漏吸及再孕所致。
③婦科檢查無(wú)異常。
④內(nèi)分泌檢查 卵巢功能正常。
⑵預(yù)防 手術(shù)操作輕柔，負(fù)壓適度；子宮收縮后應(yīng)調(diào)換小號(hào)吸管；避免反復(fù)多次粗暴刮宮。
⑶治療 參見(jiàn)第二十章第二節(jié)閉經(jīng)。
二、藥物流產(chǎn)
㈠米非司酮配伍前列腺素類(lèi)藥物法
1．適應(yīng)證
⑴正常宮內(nèi)妊娠，孕齡7周以內(nèi)，自愿要求藥物終止妊娠的健康育齡婦女。
⑵高危人流對(duì)象。
⑶對(duì)手術(shù)流產(chǎn)有恐懼心理者。
2．禁忌證
⑴腎上腺疾病或內(nèi)分泌有關(guān)的腫瘤，糖尿病，肝腎功能異常，血液病和血栓性疾患患者。
⑵心血管系統(tǒng)疾病，青光眼，胃腸功能紊亂，哮喘，高血壓（血壓在150/100 mmHg以上)貧血（血紅蛋白低于95g/L)患者。
⑶過(guò)敏體質(zhì)者。
⑷帶器妊娠或疑宮外孕者。
⑸妊娠劇吐。
⑹生殖器官急性炎癥。
⑺長(zhǎng)期服用下列藥物：利副平、異煙肼、抗抑郁藥、甲氰咪胍、前列腺素抑制劑、巴比妥類(lèi)藥物。
⑻距醫(yī)療單位較遠(yuǎn)而不能及時(shí)就診者。
3．給藥方法
⑴用藥前準(zhǔn)備。
①給用藥對(duì)象講清服藥方法、療效及副反應(yīng)。
②排除用藥禁忌證及妊娠確診。
⑵用藥方法及觀察
①用藥方法：米非司酮+卡孕栓 空腹或進(jìn)食2小時(shí)后口服米非司酮，每次25mg，每日2次，連服3天，每次服藥后禁食2小時(shí)；服完藥次日至醫(yī)院于陰道后穹窿放置卡孕栓1枚（1mg)，臥床休息1小時(shí)，在院觀察6小時(shí)。
②用藥后觀察血壓、脈搏、腹瀉次數(shù)、腹痛程度、陰道出血時(shí)間、出血量及有無(wú)胚囊排出等。
③胚囊排出后陰道出血不多，1小時(shí)后可回家休息。陰道活動(dòng)性出血隨診。
④在醫(yī)院觀察6小時(shí)胚囊仍未排出，可回家觀察。如有胚囊排出，應(yīng)于次日復(fù)診，交醫(yī)生檢查。如有大出血隨診。
⑤用藥第8天尚無(wú)胚囊排出，應(yīng)行B超檢查，如藥物流產(chǎn)失敗者應(yīng)行人工流產(chǎn)術(shù)。
⑥胚囊已排出，但陰道流血多于正常月經(jīng)，或30天仍未干凈者應(yīng)到醫(yī)院就診。
4．效果評(píng)價(jià)
⑴完全流產(chǎn)：用藥8天內(nèi)自行排出完整胚囊，或雖未見(jiàn)胚囊排出但B超檢查宮內(nèi)已無(wú)胚囊，或尿妊免試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性，子宮亦恢復(fù)正常，陰道流血自行停止。
⑵不全流產(chǎn)：雖有胚囊排出，但因出血量多或延期不盡而行清宮術(shù)，術(shù)后刮出物病理檢查為絨毛者。
⑶失�。河盟�8天后胚囊仍未排出，子宮繼續(xù)增大，妊娠試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性，B超檢查宮內(nèi)可見(jiàn)胚囊，而行人工負(fù)壓吸引術(shù)者。
㈡卡孕栓配伍丙酸睪酮法
1．適應(yīng)證 高危人流對(duì)象，孕齡8~12周，正常宮內(nèi)妊娠的健康育齡婦女。
2．禁忌證 同前㈠米非司酮配伍前列腺素類(lèi)藥物禁忌證之⑵~⑺。
3．給藥方法
⑴丙酸睪酮：肌注，100mg/次，每日1次，連續(xù)3天。
⑵卡孕栓：于第四日晨陰道后穹窿放卡孕栓1枚（1mg)，每2~3小時(shí)一次，連續(xù)5次，如不到第五次胚胎已排出則不再上藥。
復(fù)方苯乙哌啶：每次2片，每日1次。
4．注意事項(xiàng)
⑴用藥后觀察同米非司酮配伍前列腺素類(lèi)藥物。
⑵放藥后48小時(shí)胚囊未排出為失敗，改用負(fù)壓吸引終止妊娠。
