第七章 損傷（Injury)
第一節(jié) 概述
一、損傷的定義及其重要性
損傷是指人體受各種致傷因子作用后發(fā)生組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。由機(jī)械因素所致的損傷稱之為創(chuàng)傷。在戰(zhàn)爭條件下所發(fā)生的損傷稱為戰(zhàn)傷。無論平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，損傷均多見，故在外科領(lǐng)域中占有重要地位。
二、致傷因素
�。ㄒ�)機(jī)械因素 如銳器切割、鈍器打擊、重力擠壓、火器射擊等所致的損傷。
�。ǘ�)物理因素 如高溫、低溫、電流、放射線、激光等，可造成相 應(yīng)的燒傷、凍傷、電擊傷、放射傷等。
�。ㄈ�)化學(xué)因素 如強(qiáng)酸、強(qiáng)鹼可致化學(xué)性燒傷，戰(zhàn)時(shí)可受化學(xué)戰(zhàn)劑染毒造成化學(xué)傷。
（四)生物因素 如蟲、蛇、大等咬傷或螫傷，可帶入毒素或病原微生物致病。
各種致傷因素所致的損傷各有其特殊性，必須根據(jù)其特點(diǎn)進(jìn)行救治。
三、損傷分類
為了使損傷獲得準(zhǔn)確的診斷、及時(shí)的處理，也為了便于進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)、分析和總結(jié)，常從不同角度對損傷進(jìn)行分類。
�。ㄒ�)按致傷因素分類 平時(shí)以機(jī)械性損傷多見。戰(zhàn)時(shí)以火器傷多見。兩種以上性質(zhì)不同的因素同時(shí)或相繼作用于人體所致的損傷稱為復(fù)合性損傷，如核爆炸所致的放射性復(fù)合傷、燒沖復(fù)合傷等。
�。ǘ�)按致傷部位分類 一般按解剖分為顱腦部、頜面頸部、脊柱脊髓部、胸部、腹部、骨盆部、上肢和下肢等八個(gè)部位。如傷及多部位或多器官，則稱為多發(fā)傷（圖1－40)。
圖1－40人體損傷部位劃分示意圖
�。ㄈ�)按有無傷口分類傷部皮膚完整者稱閉合傷，如挫傷、扭傷、擠壓傷、震蕩傷等。傷部皮膚破損者為開放傷，如擦傷、切割傷、撕裂傷、刺傷和火器傷等。
�。ㄋ�)按火器傷的傷道形態(tài)分類 可分為貫通、盲管、切線和反跳傷等（圖1－41)
圖1－41火器傷按傷道形態(tài)分類示意圖
（五)按是否穿透體腔分類 可分為穿透傷和非穿透傷。
（六)按損傷程度分類 如腦外傷可分為輕、中、重和特重；燒傷按面積和深度分類等。
�。ㄆ�)按戰(zhàn)傷特點(diǎn)分類 在野戰(zhàn)條件下，必須對傷員進(jìn)行分類，分類的基本形式有三種：①收容分類，用最簡便的方法將成批的傷員迅速分送各相應(yīng)的病室，使傷員獲得及時(shí)相應(yīng)的處理。②治療分類，依據(jù)傷類與傷情，制訂治療措施和次序。③后送分類，依據(jù)傷員的診斷和預(yù)后，確定留治、后送、后送次序、地點(diǎn)、工具和救治措施。
四、創(chuàng)傷后機(jī)體的反應(yīng)
損傷后機(jī)體可發(fā)生全身及局部反應(yīng)，均屬防御性反應(yīng)或稱應(yīng)激反應(yīng)，這些反應(yīng)有利于機(jī)體對抗致傷因子的有害作用，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)。但如反應(yīng)過于強(qiáng)烈，對機(jī)體也會造成有害的影響。
�。ㄒ�)局部反應(yīng) 主要是急性炎癥反應(yīng)，包括組織變質(zhì)、滲出和增生，先后出現(xiàn) ，彼此聯(lián)系，又互相影響。
�。ǘ�)全身反應(yīng) 此與損傷性質(zhì)、程度、機(jī)體狀態(tài)和治療等因素有關(guān)，主要是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)效應(yīng)，在嚴(yán)重?fù)p傷后，機(jī)體發(fā)生一系列的功能和代謝變化。在損傷初期（1～4天內(nèi))，主要出現(xiàn)www.med126.com交感神經(jīng)興奮，腦垂體、腎上腺等分泌明顯增加，如腦垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿素，腎上 腺髓質(zhì)分泌的腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、腎上腺皮質(zhì)分泌的糖、鹽皮質(zhì)激素均增加，而胰島素分泌則減少。機(jī)體能量代謝、蛋白質(zhì)和脂肪分解代謝均明顯增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，血糖升高，醣異生作用加強(qiáng)。而消化系、生殖系等功能暫時(shí)受抑制。這些反應(yīng)大約持續(xù)1～4天，此后逐漸復(fù)原，約5～8天后恢復(fù)至正常狀態(tài)。（表1－15)
表1－15 損傷反應(yīng)過程分期
| 分期 | 內(nèi)分泌變化 | 代謝變化 | 全身改變 | 局部改變 |
| 第一期 （1－4日) | 垂體－腎上腺激素分泌增加 | 負(fù)氮平衡、血糖 、糖元異生、鈉和水儲留、鉀排出、脂肪消耗 | 體溫高、脈快、尿少、精神差、無食欲 | 以變質(zhì)滲出為主 |
| 第二期 （5－8日) | 垂體－腎上腺激素分泌趨向正常 | 氮代謝開始轉(zhuǎn)為正平衡，鈉排出增加，鉀排出減少 | 體溫、脈搏逐漸恢復(fù)正常，尿量增加食欲恢復(fù)，體重下降變慢 | 以肉芽組織增生為主 |
| 第三期 （9日－數(shù)周或數(shù)月) | 恢復(fù)正常 | 正氮平衡、鉀、鈉平衡，脂肪儲存 | 逐漸恢復(fù)正�；顒芋w重、體力恢復(fù)。 | 以纖維組織增生為主，傷口愈合。 |
五、損傷的修復(fù)
�。ㄒ�)閉合傷的修復(fù) 自傷后即開始進(jìn)行，最初為隱匿期即為炎癥期，持續(xù)約4～5日，主要為損傷部充血、滲出等炎性反應(yīng)。隨后進(jìn)入增生期，約在傷后6～14日，纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，纖維母細(xì)胞成熟，產(chǎn)生膠元纖維。最后疤痕形成，進(jìn)而經(jīng)過塑形期完成愈合。
�。ǘ�)開放傷的愈合 損傷后局部組織有撕裂、變性、壞死和出血，滲血和滲液中的纖維蛋白元凝結(jié)成纖維蛋白，進(jìn)而從創(chuàng)緣底部和邊緣生長出肉芽組織。肉芽組織主要由新生的毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞組成。約于傷后5－6日開始，纖維母細(xì)胞開始形成膠元，轉(zhuǎn)化為纖維細(xì)胞。上皮細(xì)胞由創(chuàng)緣向中心生長逐漸覆蓋肉芽創(chuàng)面。最后疤痕形成和收縮，創(chuàng)口愈合。
開放傷愈合的類型：依據(jù)損傷程度、有無感染及治療情況，可將創(chuàng)傷愈合分為三種類型。
1．一期愈合 組織損傷少，創(chuàng)緣整齊，無感染，經(jīng)清創(chuàng)縫合，對合良好的開放傷，或無菌手術(shù)切口縫合后，上皮于術(shù)后1～2天可將創(chuàng)口覆蓋，肉芽于傷后2～3天即可從創(chuàng)緣長出，約2～3周創(chuàng)口完全愈合，僅留一條線形疤痕，此屬一期愈合。
會計(jì)資格2．二期愈合 如組織缺損較多，創(chuàng)緣不整齊，或有感染的創(chuàng)口，肉芽自底部和邊緣生長將創(chuàng)口填平后，上皮細(xì)胞才開始迅速生長覆蓋創(chuàng)面，此屬二期愈合。其愈合時(shí)間顯著延長，疤痕明顯。
3．三期愈合 戰(zhàn)傷傷口清創(chuàng)后經(jīng)4～7天再行延期縫合，或8天后行二期縫合，以縮短愈合時(shí)間，這一愈合過程稱三期愈合。
(三)影響損傷愈合的因素
損傷的愈合主要取決于損傷的程度和組織本身的再生能力，但也受多種因素的影響，例如：①抑制損傷性炎癥，如抗癌藥、類固醇、放射線等。②破壞或抑制細(xì)胞增生，如感染、缺血等。③干擾膠元纖維形成，如感染、貧血或低蛋白血癥、維生素丙缺乏、肝功低下等。④抑制傷口收縮，如糖尿病。
從具體情況而言，則分為全身及局部兩方面。全身因素包括年齡、營養(yǎng)狀況、內(nèi)分泌影響和藥物作用。局部因素如感染、異物、局部血運(yùn)、制動及處理措施等。
六、損傷的臨床表現(xiàn)及診斷
�。ㄒ�)臨床表現(xiàn)
由于損傷的原因、部位和程度不同，其臨床表現(xiàn)各不相同，各部位損傷分別在有關(guān)章節(jié)敘述，損傷的一般臨床表現(xiàn)可分為全身、局部和并發(fā)傷或并發(fā)癥三方面：
1．全身表現(xiàn) 嚴(yán)重者可發(fā)生外傷性休克。一般有代謝功能改變。由于出血損傷組織分解產(chǎn)物的吸收，體溫可增高，如并發(fā)感染，體溫可更高。脈搏、呼吸、血壓均可有改變。尿量常減少。并有疲乏、精神及食欲不振等表現(xiàn)。
2．局部表現(xiàn) 常有疼痛、腫脹、瘀斑、壓痛和功能障礙。開放傷者則有傷口，可有出血如并發(fā)感染，局部疼痛、腫脹、壓痛等炎癥征象更為顯著，傷口并有分泌物。
3．并發(fā)傷和并發(fā)癥 不同部位可以并發(fā)各部位的重要臟器傷、血管傷和神經(jīng)傷。常見的并發(fā)癥有休克、感染、腎衰等。
�。ǘ�)對損傷的診斷 一般采用傷部、傷型、傷因、傷情四者結(jié)合的診斷方法 ，即可明確診斷，也能表明損傷的嚴(yán)重程度。例如：“左上胸部貫通槍傷合并開放性氣胸”、“右股部下1／3貫通槍傷、股骨開放性粉碎骨折、合并＊動脈損傷與創(chuàng)傷性失血性休克”。為了對傷員作出及時(shí)全面正確的診斷，避免誤診、漏診，必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行仔細(xì)的全面的全身和局部檢查，必要時(shí)進(jìn)行化驗(yàn)、放射線、穿刺等輔助檢查，還需密切觀察病情演變，以防延誤診斷和治療。
1．詳細(xì)詢問病史 包括傷因、傷時(shí)、地點(diǎn)、姿勢、傷后局部和全身表現(xiàn)、處理經(jīng)過等。
2．全身檢查 先檢查傷員的神志、呼吸、脈搏、血壓等生命體征，然后對各系統(tǒng)作全面仔細(xì)檢查，確定有無休克、重要臟器傷或多發(fā)傷。如傷員有危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷或并發(fā)癥，應(yīng)先采取相應(yīng)的急救措施，待傷情好轉(zhuǎn)后再作全面檢查。
3．局部檢查 注意局部形態(tài)改變、解剖差異、機(jī)能喪失等情況，確定損傷部位、性質(zhì)程度和范圍。對閉合傷要查明深部重要組織器官有無損傷。對開放傷要了解傷口形狀、大小、深度、出血情況、污染程度、有無異物存留、以及深層重要組織器官損傷情況等。
4．輔助檢查 包括化驗(yàn)、X線透視或照片、CT檢查、超聲波檢查、各種穿刺等，根據(jù)傷員的具體情況及條件選擇應(yīng)用。
5．嚴(yán)密觀察傷情變化，及時(shí)作出判斷，避免誤診或漏診。
七、損傷的處理
�。ㄒ�)處理原則 ①把保存?zhèn)麊T生命放在首位。②盡可能保存或修復(fù)損傷的組織與器官，并恢復(fù)其功能。③積極防治全身與局部各種并發(fā)癥。
�。ǘ�)現(xiàn)場急救
1．除去致傷因素避免繼續(xù)損傷 如衣服著火應(yīng)立即滅火；對因墜道塌方或建筑物倒塌受擠壓的傷員應(yīng)立即移去擠 壓的物體，并迅速搬離現(xiàn)場至較安全的地方等。
2．優(yōu)先搶救心跳驟停、窒息、大出血、開放氣胸、休克、內(nèi)臟脫出等，以挽救生命。
3．傷口包扎與止血 對開放傷用消毒敷料或干凈布類覆蓋包扎傷口，以防進(jìn)一步污染。對一般傷口出血，用較多敷料加壓包扎即可，只有在四肢大動脈損傷用加壓包扎無效時(shí)才慎重采用止血帶上血。
4．臨時(shí)固定 對有骨折或關(guān)節(jié)損傷的肢體用夾板或就便器材作臨時(shí)固定。
5．止痛 注射或口服止痛劑。
6．后送 根據(jù)傷情采用適當(dāng)運(yùn)輸工具迅速送到就近的醫(yī)療單位進(jìn)行治療。
（三)全身治療 著重維持傷員的循環(huán)及呼吸功能，補(bǔ)充血容量，保持呼吸道通暢，維持體液及電解質(zhì)平衡和能量代謝，保護(hù)腎功能等。
（四)局部處理
1．閉合傷處理原則 除合并有重要臟器傷或血管傷需緊急手術(shù)處理外，一般采用對癥處理，如局部休息，抬高患肢，制動，早期用冷敷以減輕腫脹，1～2日后用熱敷、理療等，以促進(jìn)消腫和損傷愈合�？煽诜蚓植客夥蠡钛懴[止痛的中草藥等。
2．開放傷處理原則 對新鮮污染傷口主要是早期徹底清創(chuàng)，轉(zhuǎn)化為閉合傷。對感染傷口主要在保持引流通暢，換藥直到愈合。
�。ㄎ�)特殊情況處理 如多發(fā)傷、復(fù)合傷、放射傷、化學(xué)傷等，應(yīng)分清主次，統(tǒng)籌兼顧，妥善處理。戰(zhàn)傷則要適應(yīng)戰(zhàn)傷實(shí)際，實(shí)行分級救治。
�。�)防治并發(fā)癥 包括全身和局部的并發(fā)癥，如休克、腎衰、感染等。
