| 血管清創(chuàng)術(shù) [適應證] 有下列情況者，應及時進行清創(chuàng)術(shù)，探查血管，控制出血，處理合并傷，為早期恢復血管通路作好準備：①傷口持續(xù)出血或反復出血者。②皮下搏動性血腫，或肢體周徑不斷增加，有深部血腫可能者。③傷肢有溫度下降，脈搏消失，皮色蒼白、麻木，運動功能減弱等急性缺血征象者。④深部刺傷或貫穿傷疑有重要臟器或組織損傷者。 但對以下各種情況必須仔細分析，分出輕重緩急，首先集中精力搶救生命，避免為搶救肢體而危及生命：①同時并有威脅傷員生命的嚴重復合損傷（如嚴重的顱腦傷、胸部傷、腹部傷或多發(fā)性骨折)者。②損傷之后為時很久，已有明顯感染者。 除傷部持續(xù)出血不能制止或傷肢即將壞疽而須緊急探查者外，一般應在休克基本被控制和脈搏、血壓穩(wěn)定后才能施行手術(shù)。 [術(shù)前準備] 1.暫時止血 一般用加壓包扎、填塞等方法暫時止血，盡量少用止血帶。并有骨折的肢體，需暫時固定。 2.防治休克 迅速輸血、血漿或其他擴容劑（如右旋糖酐)以控制休克。緊急時先輸葡萄糖液或生理鹽水。 3.改善血運 如血壓較為穩(wěn)定，可作交感神經(jīng)節(jié)封閉，改善傷肢血運。對閉合性損傷，交感神經(jīng)節(jié)封閉可以鑒別血管損傷與血管痙攣。交感神經(jīng)節(jié)封閉后，如傷肢血運的嚴重不足未能立即改善，即需手術(shù)探查。 zxtf.net.cn/sanji/4.抗凝劑 術(shù)前一般不用抗凝劑。若手術(shù)必須延遲到幾小時之后，在傷員無急性出血情況下，可考慮靜脈或皮下注射肝素，以減少血管遠端血栓形成的機會。肝素作用短暫，對以后的手術(shù)影響不大。如有影響，可用硫酸魚精蛋白中和。如有軟組織廣泛損傷，最好不用抗凝劑，以免大面積滲出。 5.傷肢準備 整個傷側(cè)肢體的皮膚均需消毒，以備必要時顯露遠端血管，進行逆行性血栓摘除。 [麻醉] 根據(jù)不同部位應用臂叢麻醉、腰麻或全麻。 [手術(shù)步驟] 血管修復術(shù)的成敗在很大程度上決定于清創(chuàng)是否徹底，應認真做好這一手術(shù)。 1.控制出血 在清創(chuàng)術(shù)中，應首先控制出血，并做好隨時制止大量出血的準備。 傷口先壓迫包扎暫時止血，在未做好控制出血的措施之前不可去掉壓迫物。
為了減少術(shù)中出血，不得已時可使用止血帶。在不能使用止血帶的部位，應先在傷口上方作一小切口，顯露受傷動脈的近段，分離后繞一紗布帶（有條件時最好用細軟膠皮管)，以備必要時阻斷血流，制止出血[圖1]。 控制血流的方法很多，用無損傷血管夾最為方便。如無合適的血管夾，則可選用以下幾種方法：
�、艑⒓啿紟走^血管或繞一圈后提起，再用手指捏緊或用普通止血鉗夾住紗布帶[圖2 ⑴ ⑵]。 �、朴靡欢文z皮管墊在動脈上，將紗布帶打結(jié)[圖2 ⑶]。
�、菍⒓啿紟У膬深^并攏后，套上一段短的粗膠皮管，拉緊紗布帶后，用止血鉗夾住[圖2 ⑷]。 2.清洗傷口 按清創(chuàng)術(shù)清洗傷口和周圍皮膚。通常先初步清理傷口，摘除異物，止血和沖洗，待主要的血管修復后再進一步清創(chuàng)。
3.探查血管 沿血管走向?qū)⑶锌谏舷卵娱L，使血管充分顯露。在血管的兩端未完全顯露和控制之前，如有出血，可在傷口外面用手壓迫止血[圖3]，或在傷口內(nèi)用手指壓迫止血。然后，在傷區(qū)健康組織內(nèi)分別分離動脈和靜脈的近段與遠段，以備安置無損傷血管夾控制出血。在傷口內(nèi)控制出血后，應即放松止血帶或其他的近端血流控制[圖4]。
若阻斷動脈的時間較長，則應向動脈遠段注入少量肝素液（100ml生理鹽水內(nèi)含10mg肝素)，以防血栓形成。 最后，進一步查清血管損傷的類型、程度和范圍以及鄰近組織損傷的情況，以決定修復的方法。
4.整個血管 血管的修復縫合必須在健康的管壁上進行。因此，管壁的損傷組織要充分整個，去除污染和損傷部分；還應仔細檢查血管內(nèi)膜，如內(nèi)膜不完整，也應切除。如為火器傷，宜在肉眼可見的損傷部分以外再切除約5mm，以防血栓形成。但也要防止不必要的過多切除，以免影招生簡章響血管的端端吻合。斷端整修或損傷端切除后的血管兩端應略呈斜形，以便吻合[圖5]。
血管部分割裂傷時，如裂口邊緣尚整齊，可用小剪刀剪修裂口以備修復[圖6]。但如裂口不整齊，污染較重者，應予以切除后進行端端吻合或血管移植。曾經(jīng)用普通止血鉗夾過的血管段也應切除。 血管完全斷裂傷時，血管的斷端均需修整。
血管挫傷時，內(nèi)膜常變粗或破裂，還可有夾層血腫或血栓形成，必須徹底清除，然后進行吻合[圖7]。 [術(shù)中注意事項] 1.麻醉要滿意，使肌肉充分松弛，手術(shù)才能順利進行。 2.傷口內(nèi)出血點須看清楚后才用止血鉗鉗夾，不能亂夾，以免損傷鄰近神經(jīng)及其他組織。 3.阻斷血流的血管夾不應太緊，尤其在發(fā)生出血時，不可盲目地收緊血管夾，以免損傷血管內(nèi)膜而形成血栓。 4.對明顯損傷的動脈，應作徹底切除，甚至疑有損傷的部分也應切除，以免后期形成血栓和吻合口裂開等危險。不可為了湊合血管單純修復術(shù)，或顧慮切除太多端端吻合困難而留下已有損傷的管壁組織，以免導致血管修復術(shù)的失敗。端端吻合有困難時，可用自體靜脈或人造血管移植。 [術(shù)后處理] 1.全身處理 防治休克。血容量不足應及時補充，注意尿量及其性質(zhì)，如有血紅蛋白尿、少尿、無尿等腎功能障礙和水、電解質(zhì)平衡失調(diào)等情況，都應及時糾正。 2.保護肢體 注意保護傷肢，避免受壓、溫度變化、潮濕、擦傷、感染及有刺激性的外敷藥等。傷肢宜保持水平位，或稍低于心臟平面約13cm的稍下垂位，并用一支架撐起被子，以免傷肢受壓，有助于動脈血供給。如有明顯水腫，則可每天略為抬高一定時間。局部絕對不可使用熱敷加熱或冷敷降溫，因加熱、降溫反可增加組織的損傷并加重代謝的紊亂。肢體保持于室溫最為安全。 3.觀察血運 正常供血時，傷肢皮膚溫暖而紅潤，毛細血管充盈良好，腫脹不重。靜脈血栓時，肢體腫脹加劇、發(fā)涼、發(fā)紫；動脈血栓時，肢體蒼白、干枯。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應及時作出診斷，及早進行手術(shù)探查。但術(shù)后常有動脈陣發(fā)性痙攣現(xiàn)象，應與動脈血栓鑒別，查明原因后進行處理。疼痛、寒冷等因素均可引起血管痙攣，應及時解除。還可用血管解痙藥物以及交感神經(jīng)節(jié)或動脈周圍神經(jīng)的阻滯療法。如缺血現(xiàn)象仍不好轉(zhuǎn)，即應探查。 4.處理腫脹 手術(shù)后可有不同程度的腫脹，應排除靜脈血栓的可能。腫脹明顯者，可間斷抬高傷肢。如肢體腫脹很嚴重，則需作減低張力的切口，縱行切開皮膚和深筋膜，以改善血運；也可用粗注射針頭穿刺引流，但不如切開徹底。減張后要防止傷口感染。 5.預防感染 感染最常造成繼發(fā)性出血和血栓形成。因此，除了徹底清創(chuàng)外，術(shù)后應給足量的抗生素，通常繼續(xù)用藥1周左右。
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