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第 次課 授課時(shí)間： 年 月 日
| 課程名稱 | 外科學(xué) | 年級(jí) | 2005級(jí) | 專業(yè)、層次 | 臨床本科 | |||
| 授課教師 | 萬(wàn)禮儀 | 職稱 | 教授 | 課型（大、小) | 大 | 學(xué)時(shí) | 3 | |
| 授課題目（章、節(jié)) | 結(jié)腸疾病及腸道炎性疾病 | |||||||
| 基本教材及主要參考書 （注明頁(yè)數(shù)) | 外科學(xué)、衛(wèi)生部規(guī)劃教材、腹部外科學(xué) | |||||||
| 目的與要求： 1、了解腸道炎性疾病的病因及病理。 2、熟悉腸結(jié)核、克隆氏病、潰瘍住院醫(yī)師性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)，診斷與治療。 3、熟悉大腸手術(shù)前準(zhǔn)備。 4、掌握克隆氏病的病因、病理、診斷及手術(shù)治療特點(diǎn) | ||||||||
| 教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法： 1、腸道炎性疾病的病因、病理特點(diǎn)。 2、腸結(jié)核、克隆氏病、潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)的診斷與治療。 時(shí)間安排： 1、腸道炎性疾病的病因、病理特點(diǎn) 20分鐘。 2、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎的診斷治療 60分鐘。 3、克隆氏病的病因、病理、診斷及手術(shù)治療特點(diǎn) 40分鐘。 教學(xué)方法：講授。 | ||||||||
| 教學(xué)重點(diǎn)及如何突出重點(diǎn)、難點(diǎn)及如何突破難點(diǎn)： 重點(diǎn)突出： 1、克隆氏病的病因、病理特點(diǎn)，診斷及手術(shù)治療特點(diǎn)。 2、潰瘍性結(jié)腸炎的病因、病理及臨床表現(xiàn)、診斷及治療特點(diǎn)。 教學(xué)難點(diǎn)及突破難點(diǎn)： 1、克隆氏病的病因、病理特點(diǎn)及手術(shù)處理方法。 | ||||||||
| 教研室審閱意見(jiàn)： 教研室主任簽名： 年 月 日 | ||||||||
| 基本內(nèi)容 | 教學(xué)手段 | 課堂設(shè)計(jì)和時(shí)間安排 |
| 腸道炎性疾病 克羅恩�。–rohn"s disease) 多見(jiàn)于青壯年 可發(fā)生于胃腸道任何部位（從口腔到肛門)，以回腸末端多見(jiàn)。 非特異性肉芽腫性炎癥。 手術(shù)后復(fù)發(fā)率高（50%)。 病因至今仍不清楚，認(rèn)為是一種自身免疫性疾病。 一、病理 局限于腸管的一處（40%)或多處，呈節(jié)段性分布。 侵及腸壁全層： 漿膜—充血、水腫、纖維素滲出。 粘膜—裂隙狀潰瘍、潰瘍間粘膜水腫，增厚隆起，呈鵝卵石樣改變。 腸壁：肉芽腫形成，致腸壁增厚、腸腔狹窄、管壁僵硬。 腸管間：粘連、腸壁穿孔、形成內(nèi)、外瘺等 系膜：水腫增厚、淋巴結(jié)腫大。 二、臨床表現(xiàn) 起病緩慢、病史較長(zhǎng)、主要表現(xiàn)為腹痛腹瀉（90%)、發(fā)熱、貧血、消瘦。一般無(wú)便血。 1. 腹部腫塊—病變本身、粘連、慢性穿孔、內(nèi)瘺。 2. 腸梗阻—腸腔狹窄、粘連。 3. 彌漫性腹膜炎—急性穿孔者（1%) 4. 胃腸道外表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎、虹膜炎、皮膚病變、肝損害。50%伴肛周病變 鋇餐：回腸末段腸腔狹窄，管壁僵硬、粘膜皺襞消失，呈線樣征。 內(nèi)鏡：阿弗它樣潰瘍，特征性環(huán)形紅斑，縱形裂隙狀潰瘍，鵝卵石征，炎性息肉，腸腔狹窄、變形，管壁僵硬。跳躍狀分布。 診斷：臨床表現(xiàn)＋鋇餐或內(nèi)鏡 鑒別：腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、急性闌尾炎等 三、治療 （一)一般采用內(nèi)科治療 手術(shù)適應(yīng)癥：腸穿孔腹膜炎、腹腔膿腫、腸梗阻、內(nèi)或外瘺、合并消化道出血（大量或持續(xù))、不能排除腫瘤和結(jié)核。 （二)手術(shù)注意： 1. 全面消化道探查，防止遺漏病變 2. 切除病變需在距遠(yuǎn)近正常3cm處 3. 病變不能切除時(shí)應(yīng)徹底曠置 4. 內(nèi)瘺涉及器官上的瘺口僅縫合修補(bǔ)。 5. 無(wú)明顯穿孔、梗阻者，避免行腸切除 急性出血性腸炎 （acute hemorrhagic enteritis) 急性出血性腸炎是一種局限于一段腸管的急性蜂窩組織炎性病變。病變主要在空腸或回腸，甚至整個(gè)小腸，偶爾也可累及結(jié)腸。 一、病因和病理 病因認(rèn)為與細(xì)菌感染有關(guān)（由產(chǎn)生β毒素的C型魏氏桿菌所致)，也有認(rèn)為與過(guò)敏有關(guān)。 病變腸管呈一處或多處充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、廣泛出血、壞死和潰瘍形成、甚至穿孔。 二、臨床表現(xiàn) 1、夏秋季，不潔飲食史，兒童及青少年多見(jiàn)。 2、腹痛—中腹部、陣發(fā)性絞痛。 3、嘔吐、發(fā)熱。 4、腹瀉、血性腥臭大便。 5、不同程度腹膜刺激征。 6、腸壞死、穿孔—全身中毒癥狀、腹膜炎、腸梗阻癥狀體征加重，休克。 三、治療 （一)基礎(chǔ)治療： 禁食、胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)酸堿失衡、抗休克、抗生素、全身支持等。 （二)手術(shù)治療： 1. 腸壞死、穿孔 2. 消化道大出血 3. 腸梗阻非手術(shù)不能糾正 4. 非手術(shù)治療無(wú)效、病情加重。 四、手術(shù)方式 1. 腸切除吻合、切除造口；系膜根部封閉。 2. 腸結(jié)核（Tuberculosis of intestine) 3. 腸結(jié)核是結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。外科所見(jiàn)的腸結(jié)核都是并發(fā)腸穿孔、腸腔狹窄、炎性腫塊等需手術(shù)治療的病人。 五、病因和病理 腸結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核，原發(fā)性腸結(jié)核少見(jiàn)（10%)。 腸結(jié)核85~90%病變于回腸末端和回盲部。該部淋巴組織豐富，腸內(nèi)容物停留時(shí)間較長(zhǎng)，使結(jié)核菌侵入腸壁機(jī)會(huì)增多。腸結(jié)核在病理形態(tài)上表現(xiàn)為潰瘍型和增生型兩類。 潰瘍型——以粘膜局限壞死和潰瘍形成為主。橫軸性潰瘍→環(huán)形狹窄。易致慢性穿孔，形成腹腔膿腫或腸瘺，急性穿孔少見(jiàn)。以回腸末端多見(jiàn)。 增生型——以肉芽腫和纖維組織增生和腸腔狹窄為主，粘膜隆起呈假性息肉，易致腸梗阻。以回盲部多見(jiàn)。 六、臨床表現(xiàn) 1、20~40歲青、中年男性多見(jiàn) 2、全身癥狀：消瘦及納差、食欲不振、低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。 3、腹痛、或便秘或便秘腹瀉交替。侵犯結(jié)腸時(shí)有粘液膿血。 4、腹部壓痛、腹部腫塊、腸鳴活躍。 5、腸梗阻。 6、穿孔—腹膜炎、腹腔膿腫或腸瘺。 七、診斷 臨床表現(xiàn)＋肺結(jié)核（腸外結(jié)核)診斷 鋇餐或鋇灌腸，結(jié)腸鏡活檢 糞便結(jié)核桿菌 八、治療 1、內(nèi)科治療 抗結(jié)核治療、全身支持。 2、外科手術(shù)治療 并發(fā)腸梗阻；急性腸穿孔；慢性穿孔形成腹腔膿腫或腸瘺；不能控制的消化道大出血。 手術(shù)方式： 探查、粘連松解、腸切腸吻合、腹腔引流、徹底曠置病變的短路手術(shù)等。 3、術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治、全身支持治療。 傷寒腸穿孔 腸穿孔是傷寒病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，死亡率較高。 一、病理生理 腸傷寒在腸道的病變以回腸末段最顯著，病理變化在腸壁淋巴結(jié)、腸管充血水腫，淋巴集結(jié)增生腫脹（第1周)，表面組織壞死，粘膜脫落形成潰瘍（2—3周)，病變多在對(duì)系膜緣。潰瘍穿孔60~70%發(fā)生在病程2~3周，80%穿孔部位 二、臨床表現(xiàn)和診斷 1、傷寒病人。 2、發(fā)病季節(jié)（夏、秋)，傷寒桿菌培養(yǎng)，肥達(dá)氏反應(yīng)。 3、突發(fā)右下腹痛，迅速擴(kuò)展，出現(xiàn)腹膜炎（壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失)及膈下游離氣體。 4、脈快、體溫降后升、中毒癥狀明顯或腹瀉、血便等。 三、治療 1、抗菌素、支持、糾正水、電解質(zhì)酸堿失衡等。 2、手術(shù) 1)穿孔修補(bǔ) zxtf.net.cn2)腸切腸吻合術(shù)（穿孔過(guò)多，大出血 3)潰瘍性結(jié)腸炎 4)Ulcerative colitis 四、病理 侵犯結(jié)、直腸粘膜和粘膜下層，以糜爛潰瘍?yōu)橹鳌?/p> 以乙狀結(jié)腸和直腸最為常見(jiàn)，向近端擴(kuò)展，可侵及全結(jié)腸，重者涉及回腸末段。 病變呈連續(xù)性分布。 五、臨床表現(xiàn) （1)痙攣性腹痛 （2)腹瀉伴粘液膿血 （3)直腸受累時(shí)出現(xiàn)里急后重 1. 腸外癥狀 并發(fā)癥：中毒性巨結(jié)腸、穿孔、出血、癌變。 內(nèi)鏡：①粘膜充血水腫、紅斑、血管網(wǎng)消失；②粗糙顆粒狀，質(zhì)地變脆，觸之易出血；③多發(fā)性淺表糜爛和潰瘍；④可有炎性息肉形成。⑤病變嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作可致結(jié)腸袋消失，腸腔狹窄。 七、手術(shù)治療 適應(yīng)癥：①并發(fā)癥—中毒性巨結(jié)腸、穿孔、出血、癌變；②難以忍受的腸和腸外癥狀。 手術(shù)方式：① 全結(jié)直腸切除、回腸造口術(shù)。②全結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)。③結(jié)直腸切除、回腸囊袋肛管吻合術(shù)。 |
| 小 結(jié) | 重點(diǎn)掌握以下內(nèi)容： 1. 腸息肉泛指自腸粘膜突出腸腔的隆起狀病變，其中腺瘤性息肉可癌變，家族性腸息肉病與遺傳有關(guān)，極易癌變。結(jié)腸癌可表現(xiàn)為便秘、腹瀉、便血、發(fā)熱、貧血、腹部腫塊及梗阻，左右半結(jié)腸的表現(xiàn)有所不同。 2. 對(duì)高危人群應(yīng)定期作結(jié)腸鏡檢，大便隱血試驗(yàn)可用作初篩。潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病屬慢性非特異性腸道炎癥性疾病，病因不十分清楚，腸結(jié)核、腸傷寒、急性出血性腸炎屬感染性腸道炎癥性疾病。 3. 腸道炎癥性疾病的手術(shù)治療主要是治療其并發(fā)癥（如穿孔、出血、梗阻、腹腔膿腫及癌變)。 。 |
| 復(fù) 習(xí) 思 考 題 、 作 業(yè) 題 | 1. 腸息肉的分類？ 2. 左、右半結(jié)腸癌的病理、臨床表現(xiàn)和治療上有什么不同？ 3. 各種腸道炎癥性疾病的病理特點(diǎn)及手術(shù)適應(yīng)癥 |
| 下 次 課 預(yù) 習(xí) 要 點(diǎn) | . 1. 甲亢的臨床表現(xiàn)、術(shù)前準(zhǔn)備和治療原則。 2. 甲癌的臨床表現(xiàn)、診斷和手術(shù)方式的選擇。 3. 急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷 |
| 實(shí) 施 情 況 及 分 析 |
