外科學(xué)-授課教案總論:9麻醉

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

    第八章 麻   醉

第一節(jié)  緒 論

麻醉(anesthesia) 主要是利用麻醉藥使神經(jīng)系統(tǒng)中某些部位受到抑制的結(jié)果。根據(jù)麻醉作用部位和所用藥物的不同，可將臨床麻醉方法進(jìn)行分類。

第二節(jié)  麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥
一、麻醉前病情評(píng)估

二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)

(一)糾正或改善病理生理狀態(tài)：

   1.改善營養(yǎng)不良狀態(tài)（如低蛋白血癥，貧血)

   2.糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)

   3.積極治療高、冠心及心功能不全

   4.積極治療呼吸系統(tǒng)疾病

   5.合并糖尿病   擇期手術(shù)應(yīng)≺8．3mmol／L

(二)精神狀態(tài)的準(zhǔn)備

病人術(shù)前難免緊張、焦慮、甚至恐懼感。因此，在訪視病人時(shí)，應(yīng)多關(guān)心、鼓勵(lì)和耐心解答。對(duì)于過度緊張而難以自控者，應(yīng)以藥物配合治療。有心理障礙者，應(yīng)請(qǐng)心理學(xué)專家協(xié)助處理。

 (三)胃腸道的準(zhǔn)備

成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)。

小兒術(shù)前應(yīng)禁食(奶)4～8小時(shí)，禁水2～3小時(shí)。

飽胃又需立即手術(shù)者，即使是區(qū)域阻滯或椎管內(nèi)麻醉，也有發(fā)生嘔吐和誤吸的危險(xiǎn)。選用全麻時(shí)，可考慮行清醒氣管內(nèi)插管，有利于避免或減少嘔吐和誤吸的發(fā)生（有爭議)。

 (四)麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備

麻醉前必須對(duì)麻醉和監(jiān)測(cè)設(shè)備、麻醉用具（麻醉機(jī)密閉程度、氣源及其壓力、吸引器、麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管及連接管等)及藥品進(jìn)行準(zhǔn)備和檢查。

無論實(shí)施何種麻醉，都必須準(zhǔn)備麻醉機(jī)、急救設(shè)備和藥品。

三、麻醉前用藥

  (一)目的：

  ①消除病人緊張、焦慮及恐懼的心情。

  ②提高病人的痛閾，緩和或解除原發(fā)疾

病或麻醉前有創(chuàng)操作引起的疼痛。

  ③抑制呼吸道腺體的分泌功能。

  ④抑制因手術(shù)或麻醉引起的迷走神經(jīng)反

射或因激動(dòng)或疼痛引起的交感神經(jīng)興

奮，以維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

臨床麻醉方法分類，多媒體，5min

麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥，多媒體，25min

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手段和時(shí)間分配)

(二)藥物選擇

麻醉前用藥應(yīng)根據(jù)麻醉方法和病情來選擇用藥的種類、用量、給藥途徑和時(shí)間：

1.全麻病人：鎮(zhèn)靜藥+抗膽堿藥±麻醉性

  鎮(zhèn)痛藥；

2.椎管內(nèi)麻醉：鎮(zhèn)靜藥±麻醉性鎮(zhèn)痛藥；

3.高、冠心病人：的鎮(zhèn)靜藥劑量可適當(dāng)增加；抗膽堿藥以東莨菪堿為宜。

4.一般狀況差、年老體弱者:催眠鎮(zhèn)靜藥及

  鎮(zhèn)痛藥用藥量應(yīng)減少；

5.而年輕體壯或甲亢病人:用藥量應(yīng)酌增。

6.精神緊張者:可于手術(shù)前晚口服催眠藥或

  安定鎮(zhèn)靜藥。

第三節(jié)  全身麻醉

麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為意識(shí)消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制

和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。

一、全身麻醉藥

（一)吸入麻醉藥：

吸入麻醉藥(inhalation anesthetics)是指經(jīng)呼吸道吸入進(jìn)入人體內(nèi)并產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物。一般用于全身麻醉的維持，有時(shí)也用于麻醉誘導(dǎo)。

1.吸人麻醉藥的理化性質(zhì)與藥理性能

最低肺泡有效濃度(MAC):

是指某種吸人麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸人時(shí)，能使50％病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度。因?yàn)镸AC是不同麻醉藥的等效價(jià)濃度，所以能反映該麻醉藥的效能，MAC越小麻醉效能越強(qiáng)。

藥理性能：

（1).強(qiáng)度:與油／氣分配系數(shù)成正比，與MAC

  成反比。

（2).麻醉深度:與腦內(nèi)吸入麻醉藥的分壓相

  關(guān)。

（3).可控性:與血／氣分配系數(shù)成反比。地

  氟烷和七氟烷的血／氣分配系數(shù)較低，

  因此其誘導(dǎo)和恢復(fù)的速度都較快。

2．影響肺泡氣藥物濃度的因素：

臨床常以FA（肺泡濃度)／FI（吸人藥物濃度)來比較不同藥物肺泡濃度上升的速度。FA和FA／FI的上升速度取決于麻醉藥的輸送和

多媒體，

5min

最低肺泡有效濃度(MAC) 

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手段和時(shí)間分配)

由肺循環(huán)攝取的速度。影響因素有：

(1)通氣效應(yīng)：

(2)濃度效應(yīng)：

(3)心排出量(CO)

(4)血／氣分配系數(shù)

(5)麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差

 3．代謝和毒性：

吸人麻醉藥的脂溶性較大，很難以原型由腎排出，絕大部分由呼吸道排出，僅小部分在體內(nèi)代謝后隨尿排出。

主要代謝場(chǎng)所是肝。衡量藥物的毒性涉及到其代謝率，代謝中間產(chǎn)物及最終產(chǎn)物的毒性。一般來說代謝率越低，其毒性也越低。從表8—4可見，地氟烷和異氟烷的代謝率最低，因而其毒性也最低，而氟烷最高。

氟烷的毒性產(chǎn)物中含有三氟乙酸，易與蛋白、多肽及氨基酸結(jié)合而引起肝毒性；產(chǎn)生腎毒性的原因主要是血中無機(jī)氟濃度的升高。

4．常用吸人麻醉藥：

  (1)氧化亞氮(笑氣，nitrous

oxide，N₂0)

(2)恩氟烷(安氟醚，enflurane)

  (3)異氟烷(異氟醚，isoflurane)

 (4)七氟烷(七氟醚，sevoflurane)

 (5)地氟烷(地氟醚，desflurane)

  (6)氟烷(halothane)

應(yīng)從下列幾個(gè)方面學(xué)習(xí)和比較

常用吸入麻醉藥的共性與特點(diǎn)

（1)理化特性：見表8-4。

（2)藥理作用：對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸、循環(huán)、

  骨胳肌、肝腎功能、胃腸道、子宮及胎兒的

  影響。

（3)臨床應(yīng)用：方法（誘導(dǎo)或維持)、主要副作

  用等。

20min

常用吸入麻醉藥的共性與特點(diǎn)，多媒體

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手段和時(shí)間分配)

(1)異氟烷：

異氟烷的藥理作用:

對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

麻醉性能強(qiáng)，MAC為1.15％。

  低濃度時(shí)對(duì)腦血流無影響，

高濃度時(shí)(>1MAC)可使腦血管擴(kuò)張，腦血流增

加和顱內(nèi)壓升高。

   其升高顱內(nèi)壓的作用較氟烷或恩氟烷為輕，

   并能為適當(dāng)過度通氣所對(duì)抗。

對(duì)循環(huán)系統(tǒng)：

  對(duì)心肌力的抑制作用較輕，

對(duì)心排出量的影響較小，

   但可明顯降低外周血管阻力而降低動(dòng)脈壓。

  對(duì)冠脈有擴(kuò)張作用，

并有引起冠脈竊流的可能。

   不增加心肌對(duì)外源性兒茶酚胺的敏

   感性。

對(duì)呼吸、骨胳肌和肝腎功能：

對(duì)呼吸有輕度抑制作用，

  對(duì)支氣管平滑肌有舒張作用，

對(duì)呼吸道有刺激。

   可增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用。

  對(duì)肝腎功能無明顯影響。

臨床應(yīng)用：

  可用于麻醉誘導(dǎo)和維持。以面罩吸人誘導(dǎo)時(shí)，因有刺激味，易引起病人嗆咳和屏氣，尤其是兒童難以耐受，使麻醉誘導(dǎo)減慢。

  因此，常在靜脈誘導(dǎo)后，以吸入異氟烷維持麻醉。常用吸入濃度為0．5％～2％。麻醉維持時(shí)易保持循環(huán)功能穩(wěn)定，停藥后蘇醒較快，約10～15分鐘。

  因其對(duì)心肌力抑制輕微，而對(duì)外周血管擴(kuò)張明顯，因而可用于控制性降壓。

藥物預(yù)處理等器官保護(hù)作用（進(jìn)展)

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手段和時(shí)間分配)

(2)氧化亞氮(N₂0)的特點(diǎn)：

   為麻醉性能較弱的氣體麻醉藥。

  常與其他全麻藥復(fù)合應(yīng)用于麻醉維持

吸入濃度為50％-70％。

彌散性缺氧：麻醉結(jié)束自吸人N₂0 -0₂改為吸人空氣時(shí)，血液中的N₂0迅速彌散到肺泡，使肺泡氧濃度降低而導(dǎo)致缺氧。因此，停止吸N₂0后應(yīng)吸純氧5～10分鐘。

此外， N₂0可使體內(nèi)封閉腔內(nèi)壓升高，如中耳、腸腔等。因此，腸梗阻者不宜應(yīng)用。

(二)靜脈麻醉藥

經(jīng)靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物，稱為靜脈麻醉藥(intravenous anesthetics)。

1．硫噴妥鈉(thiopental sodium)藥理特點(diǎn)：

  可降低腦代謝率、腦血流量、顱內(nèi)壓及氧耗量。

直接抑制心肌及擴(kuò)張血管作用而使血壓下降，

血壓下降程度與所用劑量及注射速度有關(guān)。

   有較強(qiáng)的中樞性呼吸抑制作用，表現(xiàn)為潮氣量降低

   和呼吸頻率減慢，甚至呼吸暫停。

  使咽喉及支氣管的敏感性增加。麻醉中對(duì)喉頭、

  氣管或支氣管的刺激，容易引起喉痙攣及支氣管

  痙攣。

肝功能障礙者，麻醉后清醒時(shí)間可能延長。

   硫噴妥鈉臨床應(yīng)用：

①全麻誘導(dǎo)：常用劑量為4-6mg／kg，輔以肌松藥

  即可完成氣管內(nèi)插管。但不宜單獨(dú)用于氣管內(nèi)

  插管，容易引起嚴(yán)重的喉痙攣。

②短小手術(shù)的麻醉：膿腫切開引流、血管造影等

  靜注2.5％溶液6～10ml。

③控制驚厥：2.5％溶液2～3ml。

④小兒基礎(chǔ)麻醉：深部肌肉注射2％溶液15～20mg／kg。但皮下注射可引起組織壞死，動(dòng)脈內(nèi)注射可引起動(dòng)脈痙攣、劇痛及遠(yuǎn)端肢體壞死。

2．氯胺酮(ketamine)的藥理特點(diǎn)：

鎮(zhèn)痛作用顯著�？稍黾幽X血流、顱內(nèi)壓及腦代謝率。使心率增快、血壓及肺動(dòng)脈壓升高。而對(duì)低血容量休克及交感神經(jīng)呈高度興奮者，可呈現(xiàn)心肌抑制作用。對(duì)呼吸的影響較輕，但用量過大或注射速度過快，  或與其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥伍用時(shí)，可引起顯著的呼吸抑制，甚至呼吸暫停�？墒雇僖汉椭�氣管分泌物增加，對(duì)氣管平滑肌有松弛作用。主要在肝內(nèi)

常用靜脈麻醉藥的藥理特點(diǎn),多媒體,20min

腦保護(hù)，舉例

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手段和時(shí)間分配)

代謝，最終代謝產(chǎn)物由腎排出。

氯胺酮臨床應(yīng)用：

全麻誘導(dǎo)：劑量為1～2mg/kg靜注。

麻醉維持：靜脈持續(xù)點(diǎn)滴0.1％溶液。

小兒基礎(chǔ)麻醉：肌注5～10mg／kg可

維持麻醉30分鐘左右。

加強(qiáng)阻滯麻醉的作用

 主要副作用有：

可引起一過性呼吸暫停，幻覺、惡夢(mèng)及精神癥狀，升高眼壓和顱內(nèi)壓。

3．依托咪酯(etomidate)

作用特點(diǎn)：

  為短效催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用。

   可降低腦血流量和代謝率。

  對(duì)心率、血壓及心排出量的影響均很��；

  不增加心肌氧耗量，并有輕度冠狀動(dòng)擴(kuò)張

  作用。

對(duì)呼吸的影響明顯輕于硫噴妥鈉。

   對(duì)肝助能無明顯影響。

依托咪酯臨床應(yīng)用：

適用于年老體弱和危重病人的全麻誘導(dǎo)，一般劑量為0·15～0.3mg／kg。

主要副作用有：

注射后常可發(fā)生肌陣攣，對(duì)靜脈有刺激性，術(shù)后易發(fā)生惡心、嘔吐，反復(fù)用藥或持續(xù)靜滴后可能抑制腎上腺皮質(zhì)功能。

4．羥丁酸鈉(γ -OH)

作用特點(diǎn)：

  具有鎮(zhèn)靜和催眠作用，鎮(zhèn)痛作用很弱�？芍苯�

  抑制中樞神經(jīng)活動(dòng)而引起生理樣睡眠。

對(duì)呼吸、循環(huán)影響較小。

臨床應(yīng)用：

  適用于小兒、老年及體弱者的全麻誘導(dǎo)和維持。

副作用：

  較少，但可出現(xiàn)肌顫搐、不隨意運(yùn)動(dòng)及錐體外

  系癥狀，用量過對(duì)可抑制呼吸。

要重視與咪唑安定等的聯(lián)用

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手段和時(shí)間分配)

5．丙泊酚(異丙酚，propofol)

丙泊酚藥理作用:

對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，有輕微鎮(zhèn)痛作用。

  起效快，靜脈注射1.5～2mg／kg后30～40秒鐘

病人即入睡，維持時(shí)間僅為3～10分鐘，停藥

   后蘇醒快而全�？山档湍X血流量、顱內(nèi)壓

  和腦代謝率。

丙泊酚藥理作用:

對(duì)循環(huán)系統(tǒng)：

對(duì)心血管系統(tǒng)有明顯的抑制作用，抑制程度比等

  效劑量的硫噴妥鈉為重。主要表現(xiàn)為對(duì)心肌的

直接抑制作用及血管舒張作用，結(jié)果導(dǎo)致明

   顯的血壓下降、心率減慢、外周阻力和心

  排出量降低。當(dāng)大劑量、快速注射，或

用于低血容量及老年人時(shí)，有引起嚴(yán)

   重低血壓的危險(xiǎn)。

丙泊酚藥理作用:

對(duì)呼吸和肝腎功能：

對(duì)呼吸有明顯抑制作用，表現(xiàn)為潮氣量降低和呼

  吸頻率減慢，甚至呼吸暫停，抑制程度與劑量

相關(guān)。經(jīng)肝代謝，代謝產(chǎn)物無生物活性。反

   復(fù)注射或靜脈持續(xù)點(diǎn)滴時(shí)體內(nèi)有蓄積，但

  對(duì)肝腎功能無明顯影響。

丙泊酚臨床應(yīng)用：

全麻靜脈誘導(dǎo):劑量為1.5～2.5mg／kg。

  麻醉維持:用量為6～10mg／kg．h。

門診手術(shù)的麻醉:如無痛人流或胃腸

   阻滯麻醉時(shí)的輔助藥

副作用：

對(duì)靜脈有刺激作用；對(duì)呼吸抑制作用較強(qiáng)，

  必要時(shí)應(yīng)行人工輔助呼吸；麻醉后惡心、

嘔吐的發(fā)生率約為2％～5％。

為什么能占領(lǐng)市場(chǎng)，對(duì)新藥開發(fā)有什么啟發(fā)。

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(三)肌肉松弛藥

   又稱肌松藥(muscle relaxants)，是骨骼肌松弛藥的簡稱。肌松藥只能使骨骼肌麻痹，而不產(chǎn)生麻醉作用，不能使病人的神志和感覺消失，也不產(chǎn)生遺忘作用。肌松藥不僅便于手術(shù)操作，也有助于避免深麻醉帶來的危害。

1.肌松藥的作用機(jī)制和分類

作用機(jī)制：

神經(jīng)肌肉接合部包括突觸前膜，突觸后膜和介于前、后膜之間的突觸裂隙。在生理狀態(tài)下，當(dāng)神經(jīng)興奮傳至運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢時(shí)，引起位于突觸前膜的囊泡破裂，將遞質(zhì)乙酰膽堿向突觸裂隙釋放，并與突觸后膜的乙酰膽堿受體相結(jié)合，引起肌纖維去極化而誘發(fā)肌肉的收縮。肌松藥主要在接合部干擾了神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。

分類：

根據(jù)干擾方式的不同，分為去極化肌松藥(depolarizing muscle relaxants)和非去極化肌松藥(nondepolarizing muscle relaxants)兩類。

（1)去化肌松藥：

以琥珀膽堿為代表，結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿相似，與受體的親和力較強(qiáng)，而且在神經(jīng)肌肉接頭處不易被膽堿酯酶分解，因而作用時(shí)間較長，使突觸后膜不能復(fù)極化而處于持續(xù)的去極化狀態(tài)，對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)釋放的乙酰膽堿不再發(fā)生反應(yīng)，結(jié)果產(chǎn)生肌松弛作用。

當(dāng)琥珀膽堿在接頭部位的濃度逐漸降低，突觸后膜復(fù)極化，神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能才恢復(fù)正常。

去極化肌松藥的作用特點(diǎn)：

①使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)；

②首次注藥在肌松出現(xiàn)前，有肌纖維成串收縮，是肌纖維不協(xié)調(diào)收縮的結(jié)果；

③膽堿酯酶抑制藥不僅不能拮抗其肌松作用，反而有增強(qiáng)效應(yīng)。

(2)非去極化肌松藥：

作用特點(diǎn)：

①阻滯部位在神經(jīng)一肌肉接頭處，

  占據(jù)突觸后膜上的乙酰膽堿受體；

②神經(jīng)興奮時(shí)突觸前膜釋放乙酰膽

  堿的量并未減少，但不能發(fā)揮作用；

③出現(xiàn)肌松前沒有肌纖維成束收縮；

④能被膽堿酯酶抑制藥所拮抗。

肌肉松弛藥，多媒體，25min

有關(guān)惡性高熱的研究進(jìn)展

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2．常用肌松藥

(1)琥珀膽堿(司可林，suxemethonium，succinylcholine，scoline)：

為去極化肌松藥，起效快，肌松完全且短暫。對(duì)

  血液動(dòng)力學(xué)的影響不明顯，可被血漿膽堿酯酶

迅速水解�？赏高^血胎屏障。

臨床應(yīng)用：主要用于全麻時(shí)的氣管內(nèi)插管。

副作用：有引起心動(dòng)過緩及心律失常的可能；廣

泛骨骼肌去極化過程中，可引起血清

   鉀升高；肌肉強(qiáng)直收縮時(shí)可引起眼

  壓、顱內(nèi)壓及胃內(nèi)壓升高；有的

病人術(shù)后主訴肌痛。

常用非去極化肌松藥

  化學(xué)分類     作用時(shí)效

  氨基甾類

泮庫溴銨

(pancuronium) 長

維庫溴胺

(vecuronium)  中

羅庫溴胺

(rocuronium)  中

芐異喹啉類

阿曲庫銨

(atracurium)     中

美維松

(miviracurium)   短

筒箭毒堿

(tubocurarine)    長

3.應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng)：

①具有輔助或控制呼吸的條件和能力時(shí)才能應(yīng)用。

②應(yīng)在全麻藥作用下應(yīng)用。

③嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高禁忌使用琥珀膽堿。

④體溫降低可延長肌松藥的肌松作用；吸入麻醉藥、某些抗生素(如鏈霉素、慶大霉素、多粘菌素)及硫酸鎂等，可增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用。

⑤合并有神經(jīng)一肌肉接頭疾患者，如重癥肌無力，禁忌應(yīng)用非去極  化肌松藥。

進(jìn)展（肌松藥過敏)

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⑥有的肌松藥有組胺釋放作用，有哮喘史及過敏體質(zhì)者慎用。

(四)麻醉輔助用藥

1．地西泮(安定，diazepam)

2．咪達(dá)唑侖(咪唑安定，midazolam)

3．異丙嗪(非那根，promethazine)

4．氟哌利多(氟哌啶，droperidol)

5．嗎啡(morphine)

6．哌替啶(度冷丁，pethidine)

7．芬太尼(fentanyl)

  （阿、舒、瑞芬太尼)

二、麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用

 麻醉機(jī)(anesthesia machine)可以供給病人氧氣、吸人麻醉藥和進(jìn)行人工呼吸，是進(jìn)行臨床麻醉及急救時(shí)不可缺少的設(shè)備。性能良好的麻醉 機(jī)和正確熟練的操作技能，對(duì)于保證手術(shù)病人的安全是十分重要的。

(三)呼吸環(huán)路系統(tǒng)

1.開放式:呼出的C0₂無重復(fù)吸入現(xiàn)象

2.半緊閉式或半開放式:重復(fù)吸入的C0₂1％容積為界。

3.緊閉式:呼出氣體通過C0₂吸收器

(四)麻醉呼吸器(ventilator)：

在麻醉期間可用呼吸器來控制病人的呼吸，分為定容型和定壓型兩種。

三、氣管內(nèi)插管術(shù)

  氣管內(nèi)插管(endotracheal intubation)是將特制的氣管導(dǎo)管，經(jīng)口腔或鼻腔插入到病人的氣管內(nèi)。

氣管內(nèi)插管的目的：

①麻醉期間保持病人的呼吸道通暢，防止異物進(jìn)人呼吸道，及時(shí)吸出氣

  管內(nèi)分泌物或血液；

②進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣，防止病人缺氧和二氧化碳積蓄；

③便于吸人全身麻醉藥的應(yīng)用。

麻醉輔助用藥,多媒體15min

麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用, 多媒體圖片5min

氣管內(nèi)插管術(shù), 多媒體圖片15min

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注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

氣管內(nèi)插管的適應(yīng)證：

•顱內(nèi)手術(shù)、開胸手術(shù)、俯臥位手術(shù)等；

•呼吸道難以保持通暢的病人如腫瘤壓

 迫氣管；

•全麻藥對(duì)呼吸有明顯抑制或應(yīng)用肌松

 藥者；

•呼吸衰竭需要進(jìn)行機(jī)械通氣者；

•心肺復(fù)蘇、藥物中毒、新生兒嚴(yán)重窒息

常用插管方法：

§經(jīng)口腔、鼻腔明視插管

§經(jīng)鼻腔盲探插管。

確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)方法：

①壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流。

②人工通氣時(shí)，可見雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，聽診雙肺可聽到清晰的肺泡呼吸音。

③如用透明導(dǎo)管，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見明顯的“白霧”樣變化。

④病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。

⑤如能監(jiān)測(cè)呼氣末C0₂分壓(E_T C0₂)則更易判斷，E_T C0₂有顯示則可確認(rèn)無誤。

喉罩

不含乳膠、高壓蒸汽消毒后可重復(fù)使用40次

(三)氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥：

 1．損傷：牙齒，口、鼻、咽喉部粘膜，顳下頜關(guān)節(jié)脫位。

 2．插管應(yīng)激反應(yīng)：淺麻醉下可引起劇烈嗆咳、憋氣、喉頭及支氣管痙攣，心率增快及血壓升高。

 3．導(dǎo)管受壓、扭折而引起呼吸道梗阻。

4．導(dǎo)管插入太深可誤人一側(cè)支氣管內(nèi)，引起通氣不足、缺氧或術(shù)后肺不張。導(dǎo)管插入太淺時(shí)，可因病人體位變動(dòng)而意外脫出。

四、全身麻醉的實(shí)施

(一)全身麻醉的誘導(dǎo)

全身麻醉的誘導(dǎo)(induction of anesthesia)是指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)人全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管，這一階段稱為全麻誘導(dǎo)期。

舉例

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全身麻醉的實(shí)施, 多媒體,5min

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

全麻誘導(dǎo)方法有：

  1．吸入誘導(dǎo)法：現(xiàn)少用

(1)開放點(diǎn)滴法：

(2)面罩吸入誘導(dǎo)法：

  2．靜脈誘導(dǎo)法：常用

  組方：咪唑安定+芬太尼+丙泊酚+肌松劑

(二)全身麻醉的維持

維持期的主要任務(wù)是維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃纫詽M足手術(shù)的要求，如切皮時(shí)麻醉需加深，開、關(guān)腹膜及腹腔探查時(shí)需良好肌松。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)病人的管理，保證循環(huán)和呼吸等生理功能的穩(wěn)定。 

(三)全身麻醉深度的判斷

術(shù)中知曉

由于強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的應(yīng)用，病人可無疼痛反應(yīng)，肌肉也完全松弛，但知道術(shù)中的一切而無法表示，稱為“術(shù)中知曉”。

四、全身麻醉的術(shù)中管理（參見Powerpoint圖片)

五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理

(一)反流與誤吸

尤其以產(chǎn)科和小兒外科病人的發(fā)生率較高。預(yù)防措施：減少胃內(nèi)物的滯留，促進(jìn)胃排空，降低胃液的pH，降低胃內(nèi)壓，加強(qiáng)對(duì)呼吸道的保護(hù)。

處理原則：保持呼吸道通暢，積極治療化學(xué)性肺炎或呼衰。 

(二)呼吸道梗阻(airway obstruction)

以聲門為界，呼吸道梗阻可分為上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。

 1．上呼吸道梗阻

常見原因?yàn)闄C(jī)械性梗阻:如舌后墜、口腔內(nèi)分泌物及異物阻塞、喉頭水腫或喉痙攣等。

防治原則：

2．下呼吸道梗阻

常見原因?yàn)闅夤軐?dǎo)管扭折、導(dǎo)管斜面過長而緊貼在氣管壁上、分泌物或嘔吐物誤吸入后堵塞氣管及支氣管。也可因支氣管痙攣引起，多發(fā)生在有哮喘史或慢性支氣管炎病人。

防治原則：

全身麻醉的術(shù)中管理、并發(fā)癥及其處理，多媒體, 部分臨床典型案例介紹，10min

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

(三)通氣量不足

麻醉期間和全麻后都可能發(fā)生通氣不足主要表現(xiàn)為C0₂潴留或(和)低氧血癥。

全麻后主要原因：

顱腦手術(shù)的損傷、麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松藥和鎮(zhèn)靜藥的殘余作用；胸、腹部手術(shù)后，疼痛刺激、腹脹、胸腹帶過緊及過度肥胖

防治原則：

(四)低氧血癥

吸空氣時(shí)，Sp0₂<90％，Pa0₂<8kPa(60mmHg)或吸純氧時(shí)Pa0₂<12kPa(90mmHg)即可診斷為低氧血癥(hypoxemia)。

臨床表現(xiàn)：為呼吸急促、發(fā)紺、躁動(dòng)不安、心動(dòng)過速、心律紊亂、血壓升高等。常見原因和處理原則：

①麻醉機(jī)的故障 ②彌散性缺氧

③肺不張 ④誤吸

⑤肺水腫

(五)低血壓

(六)高血壓

常見原因有：

①與并存疾病有關(guān)，如原發(fā)性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、顱內(nèi)壓增高等。

②與手術(shù)、麻醉操作有關(guān)，如手術(shù)探查、氣管插管等。

③通氣不足引起C0₂蓄積。④藥物所致血壓升高，如氯胺酮。

(七)心律失常

(八)高熱、抽搐和驚厥   常見于小兒麻醉。

   處理原則：

小 結(jié)

麻醉作用的產(chǎn)生，主要是利用麻醉藥使神經(jīng)系統(tǒng)中某些部位受到抑制的結(jié)果。根據(jù)麻醉作用部位和所用藥物的不同，可將臨床麻醉方法廣義地分為全麻和局麻兩大類。

麻醉前準(zhǔn)備工作主要包括ASA病情分級(jí)，糾正或改善病理生理狀態(tài)，精神狀態(tài)的準(zhǔn)備，胃腸道的準(zhǔn)備和麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備等。

麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。目前常用的吸入麻醉藥有異氟醚，靜脈麻醉藥有異丙酚，肌肉松馳劑主要為非去極化類藥物如維庫溴銨，常用麻醉輔助用藥有咪唑安定和強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥等。臨床要合理聯(lián)用。

氣管內(nèi)插管是將特制的氣管導(dǎo)管，經(jīng)口腔或鼻腔插入到病人的氣管內(nèi)。凡在全身麻醉時(shí)，對(duì)難以保證病人呼吸道通暢者，全麻藥對(duì)呼吸有明顯抑制或應(yīng)用肌松藥者，都應(yīng)行氣管內(nèi)插管。

加強(qiáng)全麻期間的監(jiān)測(cè)和管理，防治低血壓，呼吸道梗阻等并發(fā)癥是全麻期間及全麻后的主要任務(wù)。

復(fù)習(xí)思考題

或

作 業(yè) 題

1.  ASA病情分級(jí)

2. 常用全麻藥物的藥理特點(diǎn)

3. 常用麻醉藥物的合理聯(lián)用

4.麻醉機(jī)的主要部件

5.什么叫全麻的誘導(dǎo)與維持？

4.全麻期限間常見并發(fā)癥的防治。

教 學(xué) 效 果

與 分 析

課前準(zhǔn)備充分，幻燈片制作優(yōu)良，授課條理清楚，講解重點(diǎn)突出，深入淺出，著重傳授學(xué)習(xí)的方法，舉例生動(dòng)有趣，多為臨床工作中的親身經(jīng)歷的一些事例，深受學(xué)生好評(píng)。

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

第四節(jié)  局部麻醉

一、局麻藥的藥理

(一)化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類

    芳香族環(huán)、胺基團(tuán)和中間鏈三部分組成。中間鏈可為酯鏈或酰胺鏈。根據(jù)中間鏈的不同可分為兩類：酯類局麻藥，如普魯卡因、丁卡因等；酰胺類局麻藥，如利多卡因、布比卡因和羅哌卡因等。

(二)理化性質(zhì)和麻醉性能：

1．離解常數(shù)(pKa)影響：

①起效時(shí)間：pKa愈大，離子部分愈多，不易透過神經(jīng)鞘和膜，起效時(shí)間延長，故普魯卡因和丁卡因在神經(jīng)阻滯時(shí)起效較利多卡因慢。

②彌散性能：pKa愈大，彌散性能愈差，利多卡因的彌散性能較好，而普魯卡因的彌散性能較差。

2．脂溶性：

   脂溶性愈高，局麻藥的麻醉效能愈強(qiáng)。布比卡因和丁卡因脂溶性高，利多卡因中等，普魯卡因最低。按此規(guī)律，布比卡因和丁卡因麻醉效能

最強(qiáng)，利多卡因居中，普魯卡因最弱，羅哌卡因的脂溶性略低于布比卡因。

3．蛋白結(jié)合率：

部分與局部組織的蛋白或吸收人血與血漿蛋白結(jié)合，結(jié)合狀態(tài)的藥物將暫時(shí)失去藥理活性。結(jié)合率愈高，作用時(shí)間愈長。

根據(jù)局麻藥的麻醉性能，又可將它們歸納為三類：

  ①麻醉效能弱和作用時(shí)間短的，如普魯卡因；

  ②麻醉效能和作用時(shí)間均為中等的，如利多卡因；

  ③麻醉效能強(qiáng)而作用時(shí)間長的，如布比卡因和丁卡因。

局麻藥的藥效和藥代,多媒體,10min

進(jìn)展（化構(gòu)改造與新藥開發(fā))

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

(三)吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除

1．吸收：

   局麻藥自作用部位吸收后，進(jìn)入血液循環(huán)，其吸收的量和速度決定血藥濃度。影響因素：

①藥物劑量

②注藥部位

③局麻藥的性能：普魯卡因、丁卡因使注射區(qū)血管明顯擴(kuò)張，能加速藥物的吸收。布比卡因易與蛋白結(jié)合，故吸收速率減慢。

④血管收縮藥

 2．分布

局麻藥吸收入血液后，首先分布至肺，并有部分被肺組織攝取，這對(duì)大量藥物意外進(jìn)入血液有緩沖作用。

隨后很快分布到血液灌流好的器官如心、腦和腎。然后以較慢速率再分布到血液灌流較差的肌、脂肪和皮膚。

蛋白結(jié)合率高的藥物，如布比卡因和羅哌卡因，均不易透過胎盤屏障分布至胎兒。

 3．生物轉(zhuǎn)化和清除

酰胺類局麻藥在肝內(nèi)為線粒體酶所水解，故肝功能不全病人用量應(yīng)酌減。酯類局麻藥主要被血漿假性膽堿酯酶水解，普魯卡因水解速率很快，是丁卡因水解的5倍。如有先天性假性膽堿酯酶質(zhì)量的異常，或因肝硬化、嚴(yán)重貧血、惡病質(zhì)和晚期妊娠等引起量的減少者，酯類局麻藥的用量都應(yīng)減少。局麻藥其代謝產(chǎn)物的水溶性更高，并從尿中排出。僅少量以原形自尿中排出。

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

(四)局麻藥的不良反應(yīng)：

  1．毒性反應(yīng)

  2．過敏反應(yīng)即變態(tài)反應(yīng)

引起毒性反應(yīng)的常見原因有：

①一次用量超過病人的耐量；

②誤注入血管內(nèi)；

③注藥部位血供豐富，未酌情減量，或局麻藥藥液內(nèi)未加腎上腺素；

④病人因體質(zhì)衰弱等原因而導(dǎo)致耐受力降低。用小量局麻藥即出現(xiàn)毒性反應(yīng)癥狀者，稱為高敏反應(yīng)(hypersusceptibility)。

局麻藥中毒的臨床表現(xiàn)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：

輕度毒性反應(yīng)時(shí)，病人常出現(xiàn)嗜睡、眩暈、多語、寒戰(zhàn)、驚恐不安和定向障礙；嚴(yán)重者：意識(shí)喪失，并出現(xiàn)面肌和四肢的震顫、抽搐或驚厥。

心血管系統(tǒng)的癥狀：

血壓下降，心肌收縮力減弱，心輸出量減少，房室傳導(dǎo)阻滯，甚至心搏驟停。

局麻藥中毒的急救原則

§給氧

§鎮(zhèn)靜（安定0.1mg/kg肌注或靜注)

§止痙（2.5%硫噴妥鈉1-2mg/kg)

§輔助呼吸

§維持循環(huán)

局麻藥中毒的預(yù)防

§使用最低有效濃度和最低效劑量

§注藥前先回抽

§藥液內(nèi)加入少量腎上腺素或麻黃素

§根據(jù)病情或用藥部位酌情減量

§常規(guī)麻醉前用藥（安定或苯巴比妥鈉)

(五)常用局麻藥 （見表8-6)p93

局麻藥中毒的臨床表現(xiàn)、急救原則，

多媒體及典型臨床案例介紹，約占15min

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

二、常用局麻方法(見幻燈片)

表面麻醉；

局部浸潤麻醉；

區(qū)域阻滯；

神經(jīng)阻滯

第五節(jié)  椎管內(nèi)麻醉

一、椎管內(nèi)麻醉解剖

(一)脊柱和椎管

脊柱由脊椎重疊而成。脊椎由位于前方的椎體和后方的椎弓所組成，中間為椎孔，所有上下椎孔連接在一起即成椎管。

(三)脊髓、脊膜與腔隙

椎管內(nèi)有脊髓和三層脊髓被膜（自內(nèi)至外為軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜 )。脊髓下端成人一般終止于L1椎體下緣或L2上緣，新生兒在L3下緣，并隨年齡增長而逐漸上移。故成人作腰椎穿刺應(yīng)選擇L2以下。在S2水平，硬脊膜和蛛網(wǎng)膜均封閉而成硬膜囊。

(四)根硬膜、根蛛網(wǎng)膜和根軟膜
    硬脊膜、蛛網(wǎng)膜和軟膜均沿脊神經(jīng)根向兩側(cè)延伸，包裹脊  嚳神經(jīng)根，故分別稱為根硬膜、根蛛網(wǎng)膜和根軟膜。

根硬膜較薄，且愈近椎間孔愈薄。根蛛網(wǎng)膜細(xì)胞增生形成絨毛結(jié)構(gòu)，可以突進(jìn)或穿透根硬膜，并隨年齡增長而增多。

根蛛網(wǎng)膜和根軟膜之間的腔隙稱根蛛網(wǎng)膜下腔，它和脊髓部蛛網(wǎng)膜下腔相通，在椎間孔處閉合成盲囊。

在蛛網(wǎng)膜下腔注入墨汁時(shí)，可見墨水顆粒聚積在根部蛛網(wǎng)膜下腔處，故又稱墨水套囊。蛛網(wǎng)膜絨毛有利于引流腦脊液和清除蛛網(wǎng)膜下腔的顆粒物。

 (五)骶管

骶管是骶骨內(nèi)的椎管腔，在此腔內(nèi)注入局麻藥所產(chǎn)生的麻醉稱骶管阻滯，是硬膜外阻滯的一種。

骶管內(nèi)有稀疏結(jié)締組織、脂肪和豐富的靜脈叢，容積約25～30ml。由于硬膜囊終止于S2水平，因此骶管是硬膜外腔的一部分，并與腰段硬膜外腔相通。

骶管下端終止于骶裂孔，骶裂孔呈V或U形，上有骶尾韌帶覆蓋，兩旁各有一豆大骨性突起，稱為骶角。骶裂孔和骶角是骶管穿刺定位時(shí)的重要解剖標(biāo)志。

自硬膜囊至骶裂孔的平均距離為47mm，為避免誤入蛛網(wǎng)膜下腔，骶管穿刺時(shí)進(jìn)針不能太深。由于骶管的變異很多，有可能穿刺困難或麻醉失敗。

常用局麻方法，多媒體,約20min

椎管內(nèi)麻醉解剖，多媒體,約10min

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

(六)脊神經(jīng)(31對(duì))

頸神經(jīng)(C)8對(duì)

  胸神經(jīng)(T)12對(duì)

腰神經(jīng)(L)5對(duì)

骶神經(jīng)(S)5對(duì)

  尾神經(jīng)(Co)1對(duì)

每條脊神經(jīng)由前、后根合并而成。前根又名腹根，從脊髓前角發(fā)出，由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)傳出纖維(骶段為副交感神經(jīng)傳出纖維)組成。后根又名背根，由感覺神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)傳人纖維(骶段為副交感神經(jīng)傳人纖維)組成，進(jìn)入脊髓后角。

各種神經(jīng)纖維粗細(xì)依次為運(yùn)動(dòng)纖維、感覺纖維及交感和副交感纖維。后者最易為局麻藥所阻滯。

二、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理

(一)腦脊液:  

  外觀  透明澄清

   pH   7．35

  比重  1．003～1．009

  壓力（側(cè)臥)   0．69～1．67kPa(70～170mmH₂0)

   （坐位)   l·96～2·94kPa(200～300mmH₂0)

  總?cè)莘e   120～150ml，其中脊蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)

  僅25～30ml。腦脊液在腰麻時(shí)起稀

  釋和擴(kuò)散局麻藥的作用。

(二)藥物作用部位

腰麻時(shí)，局麻藥直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面。而硬膜外阻滯時(shí)局麻藥作用的途徑可能有：

   ①通過蛛網(wǎng)膜絨毛進(jìn)入根部蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根；

   ②藥液滲出椎間孔，在椎旁阻滯脊神經(jīng)。由于椎間孔內(nèi)神經(jīng)鞘膜很薄，局麻藥可能在此處透入而作用于脊神經(jīng)根；

   ③直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜進(jìn)人蛛網(wǎng)膜下腔， 同腰麻一樣作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面。但椎管內(nèi)麻醉的主要作用部位是脊神經(jīng)根。

(三)麻醉平面與阻滯作用

麻醉平面是指感覺神經(jīng)被阻滯后，用針刺法測(cè)定皮膚痛覺消失的范圍。

交感神經(jīng)被阻滯后，能減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)；感覺神經(jīng)被阻斷后，能阻斷皮膚和肌肉的疼痛傳導(dǎo)；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯后，能產(chǎn)生肌松弛。

由于神經(jīng)纖維的粗細(xì)不同，交感神經(jīng)最先被阻滯，且阻滯平面一般要比感覺神經(jīng)高2～4個(gè)節(jié)段；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)最晚被阻滯，其平面比感覺神經(jīng)也低l～4個(gè)節(jié)段。

椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理，多媒體,約5min

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

由于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有腦脊液，局麻藥注入后被稀釋，且脊神經(jīng)根是裸露的，易于被局麻藥所阻滯，因此，腰麻與硬膜外阻滯比較，腰麻用藥的濃度較高，但容積較小，劑量也小(約為后者的1／5～1／4)。而稀釋后的濃度遠(yuǎn)較硬膜外阻滯為低。

(四)椎管內(nèi)麻醉對(duì)生理的影響

1．對(duì)呼吸的影響  取決于阻滯平面的高度，尤以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯的范圍更為重要。故采用高位硬膜外阻滯時(shí)，為防止對(duì)呼吸的嚴(yán)重不良影響，應(yīng)降低局麻藥濃度，使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)不被阻滯或阻滯輕微。

2．對(duì)循環(huán)的影響

①低血壓：其發(fā)生率和血壓下降幅度與麻醉平面及病人全身情況密切相關(guān)。

②心動(dòng)過緩：在高平面阻滯時(shí)，由于心交感神經(jīng)被阻滯，迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，可使心率減慢。

3．對(duì)其他系統(tǒng)的影響

椎管內(nèi)麻醉下，迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增加，容易誘發(fā)惡心、嘔吐。對(duì)肝腎功能也有一定影響，并可發(fā)生尿潴留。

三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，又稱脊椎麻醉或腰麻。

(一)分類

1．給藥方式 可分為單次法和連續(xù)法。

2．麻醉平面   高平面 高于T4

  中平面 T4以下

  低平面 T10以下

  鞍區(qū)麻醉  局限于會(huì)陰和臀部

3．局麻藥液的比重  重、等或輕比重腰麻。

(二)腰麻穿刺術(shù) (見幻燈片)

(三)常用局麻藥

1. 普魯卡因   為白色結(jié)晶，每安瓿內(nèi)裝150mg。

   作用時(shí)間可持續(xù)至1～1．5小時(shí)。

2. 丁卡因  成人一次用量為lOmg，常用濃度為0．33％，用腦脊液lml+10％葡萄糖溶液和3％麻黃堿液各lml，配制成所謂l：1：1重比重溶液。起效時(shí)間約5～10分鐘，作用時(shí)間約2～2．5小時(shí)。

3．布比卡因  常用劑量為8～15mg，用10％葡萄糖溶液配成重比重溶液。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，多媒體,約10min

見幻燈片

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

(四)麻醉平面的調(diào)節(jié)

影響麻醉平面的因素很多

如局麻藥藥液的比重、劑量、容積、病人身高、脊柱生理彎曲和腹腔內(nèi)壓力等，但藥物的劑量是影響腰麻平面的主要因素，劑量越大，平面越高。

假如這些因素不變，則穿刺間隙、病人體位和注藥速度等是調(diào)節(jié)平面的重要因素。

1．穿刺間隙  

  仰臥時(shí)L3位置最高，T5和S4最低。因此在L2～3，間隙穿刺并注入重比重局麻藥液，病人轉(zhuǎn)為仰臥位后，藥液在腦脊液中沿著脊柱的坡度向胸段流動(dòng)，麻醉平面容易偏高。如在L4～5間隙穿刺注藥，則病人仰臥后大部分藥液將向骶段流動(dòng)，麻醉平面容易偏低。

2．病人體位

重比重藥液:應(yīng)在注藥后5～10分鐘內(nèi)調(diào)節(jié)手術(shù)臺(tái)至頭低或高位，使麻醉平面滿足手術(shù)需要。一旦平面足夠，立即將手術(shù)臺(tái)調(diào)至水平位，并嚴(yán)密觀察病人的呼吸和血壓變化。

單側(cè)下肢手術(shù)，穿刺時(shí)可讓病人患側(cè)在下側(cè)臥，注藥后繼續(xù)保持側(cè)臥位5～10分鐘，麻醉作用即偏于患側(cè)。

如只需阻滯肛門和會(huì)陰區(qū)，可使病人取坐位在L4～5間隙穿刺，以小量藥液(約一般量的1／2)作緩慢注射，則局麻藥僅阻滯骶尾神經(jīng)，稱鞍區(qū)麻醉。

3．注藥速度

速度愈快，麻醉范圍愈廣；速度愈慢，則麻醉范圍愈局限。一般的注藥速度為1ml/5s。

(五)并發(fā)癥

1．術(shù)中并發(fā)癥：(1)血壓下降、心率減慢；(2)呼吸抑制 ；(3)惡心嘔吐：常見于①麻醉平面過高；②迷走神經(jīng)亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)；   ③牽拉腹腔內(nèi)臟；④病人對(duì)術(shù)中輔助用藥較敏感。

應(yīng)針對(duì)原因處理。如提升血壓、吸氧、麻醉前用阿托品、暫停手術(shù)牽拉等。氟哌利多、昂丹司瓊(ondansetron，樞復(fù)寧)等藥物也有一定的預(yù)防和治療作用。

2．術(shù)后并發(fā)癥

(1)頭痛：發(fā)生率3％～30％，常出現(xiàn)于麻醉后2～7天，年輕女性病人較多見。(2)尿潴留：較常見。主要因支配膀胱的副交感神經(jīng)纖維很細(xì)，對(duì)局麻藥很敏感；(3)化膿性腦脊膜炎；(4)腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥：①腦神

住院醫(yī)師 

進(jìn)展

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

經(jīng)麻痹 ；②粘連性蛛網(wǎng)膜炎 ；③馬尾叢綜合征

(六)適應(yīng)證和禁忌證

   適應(yīng)證：

   ①下腹腔及盆腔手術(shù)

   ②下肢手術(shù)

   ③肛門及會(huì)陰手術(shù)

禁忌證：

   ①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患

   ②休克

   ③穿刺部位有皮膚感染

   ④膿毒癥

   ⑤脊柱外傷或結(jié)核

   ⑥急性心力衰竭或冠心病發(fā)作

   ⑦不能合作者，如小兒或精神病病人

四、硬膜外阻滯

將局麻藥注射到硬脊膜外腔，阻滯部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使其所支配區(qū)域的感覺或(和)運(yùn)鋤功能消失的麻醉方法，稱為硬脊膜外腔阻滯，又稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉。有單次法和連續(xù)琺兩種，臨床常用連續(xù)法。

(一)硬膜外穿刺術(shù) （見幻燈片)

硬膜外穿刺成功的關(guān)鍵是不能刺破硬脊膜，故特別強(qiáng)調(diào)針尖刺破黃韌帶時(shí)的感覺，并可采用下列方法來判斷硬膜外針尖是否到達(dá)硬膜外腔：

1．阻力消失法  刺破黃韌帶時(shí)有落空感

注射液氣無阻力

回抽無腦脊液流出

穿刺針比較固定

    穿刺深度合適

2．毛細(xì)管負(fù)壓法

(二)常用局麻藥和注藥方法

常用藥物：

利多卡因： 1．5％～2％，起效5～8分鐘，維持約1小時(shí)左右。

丁卡因：   0．1％～0．33％濃度，起效10～20分鐘，維持1．5～2小時(shí)。

硬膜外阻滯等，多媒體,約15min

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

布比卡因： 0．5％～0．75％濃度，起效7～10分鐘，維持2～3小時(shí)。

羅哌卡因： 同布比卡因

注藥方法：

第一次用藥應(yīng)選擇起效時(shí)間短的利多卡因溶液，并先注入試驗(yàn)劑量3～5ml，觀察5～10分鐘。

然后，根據(jù)試驗(yàn)劑量的效果決定追加劑量。試驗(yàn)劑量和追加劑量之和稱初量。注入初量后，待麻醉作用完全即可開始手術(shù)。在初量作用將消失時(shí)，再注入第二次量，其劑量約為初量的1／2～2／3。

(三)麻醉平面的調(diào)節(jié)

硬膜外阻滯的麻醉平面與腰麻不同，是節(jié)段性的。

   影響平面的主要因素有：

①局麻藥容積

②穿刺間隙

③導(dǎo)管方向

④注藥方式：相同藥量是一次還是分次注入。

⑤病人情況

    ⑥藥液濃度、注藥速度、病人體位。

(四)并發(fā)癥   明顯少于腰麻

1．術(shù)中并發(fā)癥

(1)全脊椎麻醉：定義、臨床表現(xiàn)、急救、預(yù)防

(2)局麻藥毒性反應(yīng)

(3)血壓下降（較常見)

(4)心動(dòng)過緩

(5)呼吸抑制

(6)惡心嘔吐

2．術(shù)后并發(fā)癥

(1)腰背痛或暫時(shí)尿潴留（較常見)

(2)神經(jīng)損傷

(3)硬膜外血腫

(4)脊髓前動(dòng)脈綜合征

(5)硬膜外膿腫

(6)導(dǎo)管拔出困難或折斷

(7)穿破硬脊膜，術(shù)后頭痛

(五)適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：

進(jìn)展（有關(guān)抗凝的問題)

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

最常用于橫膈以下的各種腹部、腰部和下肢手術(shù)，且不受手術(shù)時(shí)間的限制。

頸部、上肢和胸壁手術(shù)，但麻醉操作和管理技術(shù)都較復(fù)雜，采用時(shí)要慎重。

  禁忌證（與腰麻相似)

   ①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患

   ②休克

   ③穿刺部位有皮膚感染

   ④膿毒癥

   ⑤脊柱外傷或結(jié)核

   ⑥凝血機(jī)制障礙

五、骶管阻滯

經(jīng)骶裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi)，阻滯骶脊神經(jīng)，稱骶管阻滯，是硬膜外阻滯的一種。適用于直腸、肛門和會(huì)陰部手術(shù)。

 1．骶管穿刺術(shù)

 2：常用局麻藥：

   1.5％利多卡因或0.5％布比卡因(均加適量腎上腺素)，成人用藥量一般為20ml。其麻醉時(shí)間分別為1.5～2小時(shí)和4～6小時(shí)。采取分次注藥法，先注入試驗(yàn)劑量5ml，觀察5分鐘，如無不良反應(yīng)，再將其余15ml注入。  

3．并發(fā)癥：

術(shù)后尿潴留

    毒性反應(yīng)

全脊椎麻醉

穿刺困難或失敗

六、蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯

穿刺方法：

兩點(diǎn)法：

先選T12一L1作硬膜外腔穿刺并置人導(dǎo)管，然后再于L3～4或L4～5間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺。

一點(diǎn)法：

經(jīng)L2～3棘突間隙用特制的聯(lián)合穿刺針作硬膜外腔穿刺，穿刺成功后再用配套的25G腰穿針經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺。

第六節(jié)  麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)和管理（見幻燈片)

一、麻醉期間的監(jiān)測(cè)和管理

監(jiān)測(cè)的主要項(xiàng)目：呼吸，循環(huán)，體溫，意識(shí)或麻醉深度。

二、麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)和管理

在小兒預(yù)先鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用（進(jìn)展)

5min

麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)和管理，多媒體,約10min

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

(一)監(jiān)測(cè)（同麻醉期間)

   (二)全麻后清醒延遲的處理

   (三)保持呼吸道通暢

   (四)維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定

   (五)惡心、嘔吐的處理

小 結(jié)

用局部麻醉藥(簡稱局麻藥)暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉(簡稱局麻)。廣義的局麻包括椎管內(nèi)麻醉。

常用局麻藥分子的化學(xué)結(jié)構(gòu)是由芳香族環(huán)、胺基團(tuán)和中間鏈三部分組成。中間鏈可為酯鏈或酰胺鏈。根據(jù)中間鏈的不同可分為兩類：酯類局麻藥。局麻藥的理化性質(zhì)可影響其麻醉性能，較為重要的是離解常數(shù)、脂溶性和血漿蛋白結(jié)合率。各局麻藥的吸收、分布、代謝和排泄有一定的差異。

局麻藥吸收人血液后，當(dāng)血藥濃度超過一定閾值時(shí)，就會(huì)發(fā)生局麻藥的全身毒性反應(yīng)。主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的癥狀，嚴(yán)重者可致死。為了預(yù)防局麻藥毒性反應(yīng)的發(fā)生，一次用藥量不應(yīng)超過限量，注藥前應(yīng)回吸無血液，根據(jù)具體情況和用藥部位酌減劑量，藥液內(nèi)加入適量腎上腺素，以及給予麻醉前用藥如地西泮或巴比妥類藥物等。

常用局麻方法有表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯和神經(jīng)阻滯。

椎管內(nèi)有兩個(gè)可用于麻醉的腔隙，即蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔。將局麻藥注入上述腔隙中即能產(chǎn)生下半身或部位麻醉。根據(jù)局麻藥注入的腔隙不同，分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(簡稱腰麻)，硬膜外腔阻滯及腰-硬聯(lián)合阻滯，統(tǒng)稱椎管內(nèi)麻醉，有其相應(yīng)的解剖和生理特點(diǎn)，應(yīng)了解其操作步驟，管理方法及并發(fā)癥的防治。

復(fù)習(xí)思考題

或

作 業(yè) 題

1. 常用局麻藥分子的化學(xué)結(jié)構(gòu)；

2. 常用局麻藥的藥理特點(diǎn)

3. 局麻藥中毒的主要原因、臨床表現(xiàn)及防治原則。

4. 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的主要適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)證；

5. 硬膜外腔阻滯的主要適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)證；

教 學(xué) 效 果

與 分 析

課前準(zhǔn)備充分，幻燈片制作優(yōu)良，授課條理清楚，講解重點(diǎn)突出，深入淺出，著重傳授學(xué)習(xí)的方法，舉例生動(dòng)有趣，多為臨床工作中的親身經(jīng)歷的一些事例，深受學(xué)生好評(píng)。