三、功能代謝變化
(一)泌尿功能障礙
1.尿量的變化 慢性腎功能不全的早、中期，主要表現(xiàn)為夜尿、多尿，晚期發(fā)展成為少尿。
(1)夜尿 夜間尿量增多，接近甚至超過白天尿量，稱為夜尿(noctnria)。正常人每日尿量約為1500mL，夜間尿量僅占1／3，慢性腎功能不全早期即有夜尿增多，其發(fā)生機制尚不清楚。
(2)多尿 成人24h尿量超過2 000 mL，稱為多尿(polyuria)。慢性腎功能不全時多尿的發(fā)生機制包括：①原尿流速增快：由于大量腎單位破壞，單個健存腎單位血流量代償性增多，由于原尿流量大，流速快，與腎小管接觸的時間短，腎小管上皮細胞來不及充分重吸收，使尿量增多；②滲透性利尿：腎單位破壞；使腎小球濾過面積減少，GFR降低，原尿總量少于正常，不能充分排出體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，致使血液及原尿中尿素等溶質(zhì)含量增多，滲透壓增高；③腎濃縮功能降低：慢性腎臟疾患損害髓袢功能，使腎髓質(zhì)高滲環(huán)
境難以形成，尿液不能充分濃縮，出現(xiàn)多尿。
(3)少尿 慢性腎功能不全晚期，健存腎單位極度減少，盡管此時單個健存腎單位原尿生成仍較多，但終因濾過面積太小，每日尿量仍可少于400mL。
2．尿滲透壓的變化
(1)低滲尿 慢性腎功能不全早期，因腎濃縮功能障礙，尿相對密度最高只能達到1.012（正常尿相對密度為1.001~1.035)，稱為低滲尿。
（2)等滲尿 晚期因腎濃縮與稀釋功能均障礙，尿滲透壓接近血漿晶體滲透壓(266~300mOsm/L)，尿相對密度固定在1.008-1.012，稱為等滲尿。
3．尿成分變化
(1)蛋白尿 由于腎小球濾過膜通透性增高或／和腎小管上皮細胞功能受損，使蛋白質(zhì)濾過增多而重吸收減少，出現(xiàn)蛋白尿。蛋白尿可以是腎小管上皮細胞損傷的后果，也是腎小管上皮細胞損傷的重要原因。過多的蛋白質(zhì)進入管腔，近端小管大量重吸收尿蛋白可直接導(dǎo)致腎小管上皮細胞受損，并進一步造成腎小管—間質(zhì)的損害。目前普遍認為，蛋白尿本身即是引起慢性腎臟疾病持續(xù)進展的重要因素。
(2)血尿、膿尿 當(dāng)腎小球基底膜嚴重受損、破壞時，紅細胞、白細胞也可從腎小球濾過，隨尿排出，分別稱為血尿和膿尿。
(二)氮質(zhì)血癥
慢性腎功能不全時，由于腎單位大量破壞，GFR顯著降低，體內(nèi)含氮代謝產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐、多肽類、胍類、氨基酸等在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮增高。測定血漿與尿中肌酐含量，計算內(nèi)生肌酐清除率(尿肌酐濃度／血漿肌酐濃度×尿量／min)，能較好地反映GFR，反映健存腎單位數(shù)目。而血漿尿素氮及尿醫(yī)學(xué).全在線zxtf.net.cn酸氮則因影響因素較多，因而不是反映腎小球濾過功能的敏感指標。
(三)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂
1.水鈉代謝障礙 慢性腎功能不全時，由于健存腎單位數(shù)量少以及腎臟濃縮與稀釋功能障礙，腎臟對水負荷的調(diào)節(jié)能力減退，當(dāng)水的攝人量增加時，可因不能相應(yīng)增加排泄而發(fā)生水潴留、水腫、水中毒甚至充血性心力衰竭，若攝人過少或伴有嘔吐、腹瀉引起體液丟失，則易發(fā)生血容量減少、脫水等。若血容量持續(xù)減少，則將進一步減少腎血流量，使腎功能進一步惡化。
水代謝異常可引起血鈉過高或過低，此外，鈉代謝異常也常合并水代謝障礙。慢性腎功能不全早期，在GFR減少的同時，腎小管重吸收鈉的功能亦下降，尿鈉含量較高，患者血鈉水平仍能在較長時間內(nèi)保持在正常范圍，但此時腎臟調(diào)節(jié)鈉平衡的能力遠較正常人低，平衡的上、下限度較小。當(dāng)限制鈉鹽攝入或應(yīng)用利尿劑，或因水負荷過度發(fā)生水中毒時，易出現(xiàn)低鈉血癥，引起軟弱乏力、血壓偏低等癥狀；當(dāng)鈉鹽攝入過多則加重鈉、水潴留，導(dǎo)致血容量過高、水腫、高血壓及心力衰竭等后果。慢性腎功能不全時，腎小管重吸收鈉減少可能與滲透性利尿、鈉泵的極性分布改變(見急性腎功能不全)、利鈉因子分泌增多及毒物抑制腎小管對鈉的重吸收等因素有關(guān)。
2．鉀代謝障礙 慢性腎功能不全時，雖有GFR降低，但由于多尿、健存腎單位遠端小管排泌鉀和腸道代償性排鉀增多等原因，可使血鉀在相當(dāng)長的時間內(nèi)維持正常：如果厭食使鉀攝入不足，嘔吐、腹瀉或長期應(yīng)用利尿劑引起鉀丟失過多，也可出現(xiàn)低鉀血癥。晚期，GFR降至10 mL/min以下時，出現(xiàn)高鉀血癥。此外，組織分解代謝增強、酸中毒、溶血等使細胞內(nèi)鉀溢出，可促進高鉀血癥發(fā)生。
3．鈣、磷代謝障礙 慢性腎功能不全時常常出現(xiàn)血磷增高，血鈣降低(圖18—5)。
(1)高血磷 血清磷>1.6 mmol／L，稱為高磷血癥。慢性腎功能不全時，由于GFR降低，腎排磷減少，早期，機體通過PTH分泌增多，抑制近端小管重吸收磷，增加zxtf.net.cn/shiti/磷的排出，可使血磷在一定時間內(nèi)不出現(xiàn)明顯升高，但當(dāng)GFR降至25 mL／min以下時，PTH增多已不能使磷充分排出，導(dǎo)致血磷增高，而且PTH的顯著增多可加強溶骨活性，使骨骼磷酸鹽釋放增多，形成惡性循環(huán)。此外，高磷飲食如奶制品和蛋黃等攝入較多時，因腎臟不能適應(yīng)相應(yīng)的磷負荷，尿磷增加很少，磷乃在體內(nèi)蓄積，引起高血磷。
(2)低血鈣 血清鈣<2．25mmol／L，即為低鈣血癥。血鈣降低的原因有：①血磷增高。血磷與鈣的乘積為一常數(shù)，磷增高則鈣降低；血磷增高時腸道分泌磷酸根增多，在腸內(nèi)與鈣結(jié)合成難以吸收的磷酸鈣，使腸吸收鈣減少；此外，血磷增高可刺激甲狀腺濾泡旁細胞分泌降鈣素，抑制腸道吸收鈣；②1,25—(OH)2D3減少，腎實質(zhì)的破壞使腎臟羥化維生素D3的功能障礙，1，25—(OH)2D3減少，減少腸吸收鈣；③體內(nèi)潴留的毒物損害腸黏膜，影響鈣吸收。此外，由于厭食或低蛋白飲食等可使鈣攝入不足。
4．代謝性酸中毒 慢性腎功能不全早期，腎小管上皮細胞分泌NH3障礙引起H+分泌減少，使NaHCO3重吸收減少，HC03-從尿液丟失，此時，血CI-增高，AG正常，同時，尿中NH4+排出減少，減少的幅度與腎單位數(shù)目減少相平行；當(dāng)GFR降至10 mL／min以下時，磷酸、硫酸和有機酸難以經(jīng)腎排出而在體內(nèi)蓄積，血中固定酸增多，此時，AG增高，血Cl-正常。此外，機體分解代謝增強，使酸性代謝產(chǎn)物生成增多，亦可促進酸中毒發(fā)生。
(四)腎性高血壓
由腎臟疾病引起的高血壓，稱腎性高血壓(renal hypertension)。腎功能不全時常伴有高血壓，慢性腎小球腎炎引起的慢性腎功能不全，高血壓的發(fā)生率為90％，糖尿病腎病所致慢性腎功能不全者，高血壓的發(fā)生率幾乎為100％。慢性腎功能不全引起高血壓的機制包括：①鈉、水潴留使血容量增多，引起心輸出量增加；②腎素—血管緊張素系統(tǒng)(R—A—S)活性增強使外周阻力提高；③腎合成PGE2，PGA2等擴血管物質(zhì)減少，引起血管收縮，進一步提高外周阻力。高血壓能增加腎小球毛細血管張力，增加腎小球的濾過負荷，加速腎小球硬化。
(五)腎性貧血與出血傾向
1.腎性貧血 97％的慢性腎功能不全患者有貧血，且出現(xiàn)較早。可能是部分慢性腎功能不全患者早期就診的惟一原因。腎性貧血(renal anemia)的機制較為復(fù)雜，主要有如下幾個方面： ．
(1)促紅細胞生成素減少 腎實質(zhì)的破壞使促紅細胞生成素生成減少，骨髓干細胞形成紅細胞受到抑制。當(dāng)血漿尿素氮>35．7 mmol／L(100mg／dl)時，腎臟幾乎不再產(chǎn)生促紅細胞生成素，也有部分慢性尿毒癥患者促紅細胞生成素含量高于正常，但仍較同等程度貧血的非慢性腎功能不全者。此外，這類患者常存在促紅細胞生成素與促紅細胞生成素抑制因子的平衡失調(diào)，促紅細胞生成素抑制因子含量增加，使骨髓對促紅細胞生成素不敏感，紅細胞生成受抑制，從而引起貧血。
(2)紅細胞生存期縮短 將尿毒癥患者紅細胞輸給正常人，其存活時間正常，反之，將正常人的紅細胞輸給尿毒癥患者，其半衰期僅為正常的1／3-1／2，說明尿毒癥患者血漿中有使紅細胞生存期縮短的因素存在�？赡芘c體內(nèi)蓄積的毒素作用有關(guān)。
(3)骨髓造血功能受抑制 已知在尿毒癥時，PTH、甲基胍、胺類、酚類等在體內(nèi)蓄積，可以抑制骨髓的造血功能。
(4)出血 慢性腎功能不全患者常有出血(詳見下文)，可促進和加重貧血。
2．出血傾向(hemorrhagic tendency) 慢性腎功能不全患者常有鼻出血、牙齦出血、消化道出血或皮下淤斑，主要原因是血小板功能障礙，慢性腎功能不全患者體內(nèi)的毒性代謝產(chǎn)物可抑制血小板第三因子釋放，使血小板粘附性和聚集性降低。此外，部分患者血小板數(shù)量可能減少，也是出血的原因之一。
(六)腎性骨營養(yǎng)不良
腎性骨營養(yǎng)不良(renal osteodystrophy)是指慢性腎功能不全時，由于鈣、磷及維生素D等代謝障礙所致的骨骼病變，包括兒童的腎性佝僂病和成人的骨軟化、纖維性骨炎、骨硬化、骨質(zhì)疏松及轉(zhuǎn)移性鈣化等。
其發(fā)生機制包括：
1.鈣、磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進 血磷增高引起血鈣降低，刺激甲狀旁腺功能亢進，分泌大量PTH，使骨的破壞、舊骨的吸收及新骨的形成均異�；钴S，破骨與成骨均處于高速運轉(zhuǎn)的動態(tài)平衡中，若骨的纖維化相當(dāng)突出，則出現(xiàn)骨硬化，若骨的吸收占優(yōu)勢，則出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。
2.維生素D代謝障礙 慢性腎功能不全時，1，25—(OH)2D3，生成減少，進而引起腸鈣吸收減少，出現(xiàn)低鈣血癥．導(dǎo)致骨質(zhì)鈣化障礙。
3．酸中毒 慢性腎功能不全發(fā)展過程中，可出現(xiàn)持續(xù)的代謝性酸中毒，機體乃動員骨鹽以緩沖血液中過多的H+，致使骨鹽溶解，出現(xiàn)骨質(zhì)脫鈣。
