第二章 心力衰竭
授課對(duì)象 臨床醫(yī)學(xué)本科
授課內(nèi)容 第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第二章 心力衰竭
授課時(shí)數(shù) 4學(xué)時(shí)
一、目的要求：
（一)詳細(xì)講解：心力衰竭的病因、臨床類型及心功能分級(jí)。
（二)詳細(xì)講解：心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。
（三)重點(diǎn)講解：心力衰竭的治療原則、藥物的合理選用、急性左心衰的搶救方法。
（四)一般介紹：心力衰竭的病理生理及治療的新進(jìn)展。
二、教學(xué)重點(diǎn)
心力衰竭的誘因，左右心衰的臨床表現(xiàn)，治療方法。
三、教學(xué)難點(diǎn)
心力衰竭的病理生理、心衰常用藥物的適應(yīng)證與副作用
四、教學(xué)方法
（一)利用掛圖或幻燈片進(jìn)行講授。
（二)利用心臟超聲錄像（選講)講解心力衰竭的病理生理改變。
（三)結(jié)合心力衰竭典型病案進(jìn)行討論。
五、教具
Powerpoint軟件及掛圖、幻燈設(shè)備、激光筆1支、心臟超聲錄像。
六、教學(xué)內(nèi)容和步驟及時(shí)間分配（160分鐘)
心力衰竭的定義和發(fā)病率 10分鐘
病因（基本病因和誘因) 10分鐘
病理生理和臨床類型 10分鐘
慢性心衰的定義和左心衰的臨床表現(xiàn) 15分鐘
右心衰的臨床表現(xiàn)及全心衰 15分鐘
實(shí)驗(yàn)室檢查 10分鐘
心功能分級(jí)和診斷 15分鐘
預(yù)后和鑒別診斷 5分鐘
慢性心衰的治療方法 10分鐘
各階段的治療對(duì)策 15分鐘
難治性心衰的處理 5分鐘
急性左心衰的定義與病因 10分鐘
臨床表現(xiàn)與診斷 10分鐘
急性左心衰的治療 15分鐘
小結(jié) 5分鐘
七、板書(shū)提綱
心力衰竭（HeartFailure)
心力衰竭患病數(shù)目近三十年來(lái)呈明顯上升趨勢(shì)
一、定義：心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引排血量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征。
HeartFailure is the pathophysiological state in which the heart is unable to pumpblood at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissuesor can do so only from an elevated filling pressure.
二、 病因
（一)基本病因
1． 原發(fā)性心肌損害：心肌損害、代謝障礙
2． 心室負(fù)荷過(guò)重：壓力負(fù)荷、容量負(fù)荷
（二)誘因，大約50～90%患者都有誘因，
1. 感染；2. 心律失常；3.水電解質(zhì)紊亂，輸液過(guò)多過(guò)速；4. 體力過(guò)勞，情緒激動(dòng)；5. 環(huán)境氣候的急劇變化；6. 治療不當(dāng)。
三、 病理生理
1． 血流動(dòng)力學(xué)異常
2． 神經(jīng)內(nèi)分泌激活
3． 心肌損害和心室重構(gòu)
四、 臨床類型
1． 根據(jù)心力衰竭的發(fā)展速度：急性、慢性
2． 根據(jù)心力衰竭的發(fā)生部位：左心、右心、全心
3． 根據(jù)心力衰竭的發(fā)生機(jī)制：收縮性、舒張性
4． 根據(jù)心力衰竭的心排血量情況：高排血量、低排血量
5． 根據(jù)癥狀的有無(wú)：無(wú)癥狀性、充血性
6． 根據(jù)臨床表現(xiàn)：前向型、后向型
慢性心力衰竭（ChronicHeart Failure)
一、 病因：
又稱為充血性心力衰竭，我國(guó)以瓣膜病為首，其次是高血壓、冠心病和擴(kuò)張型心肌病。
二、臨床表現(xiàn)：
（一) 左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低的綜合征。
1． 肺循環(huán)淤血為主的癥狀
（1) 呼吸困難，是左心衰竭最主要的癥狀
嚴(yán)重程度：勞力性——端坐呼吸——陣發(fā)性夜間——休息時(shí)——急性肺水腫
（2) 咳嗽、咳痰、咯血
2． 心排血量降低為主的癥狀
主要有：疲乏無(wú)力、發(fā)紺及其它全身組織血流灌注不足的癥狀
3． 體征：
（1)心臟增大（2)奔馬律 （3)肺羅音 （4)部分出現(xiàn)交替脈（5)原有心臟病的體征
（二) 右心衰竭：主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征
1． 癥狀：主要有煩悶不適、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、便秘、少尿、夜尿等
2． 體征：
（1) 頸靜脈充盈或怒張，肝頸返流征
（2) 充血性肝腫大
（3) 水腫
（4) 胸水和腹水
（5) 其它：心臟增大、奔馬律、三尖瓣收縮期雜音
（三) 全心衰竭：左右心衰的臨床表現(xiàn)同時(shí)存在
當(dāng)右心衰出現(xiàn)時(shí)反而使左心衰的癥狀減輕
三、 實(shí)驗(yàn)室檢查
1． X線檢查：心胸比率、肺淤血程度、肺間質(zhì)水腫、肺泡水腫
2． 心電圖：左室肥厚勞損、右室肥厚
3． 超聲心動(dòng)圖：各腔室大小、左室收縮和舒張功能、LVEF
4． 放射性核素和磁共振顯像
5． 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)耐量、運(yùn)動(dòng)峰耗氧量，反映心臟儲(chǔ)備功能
6． 創(chuàng)傷性血液動(dòng)力學(xué)檢查：
心臟指數(shù)（CI)：正常2.6～4.0 L/min.m2，心衰<2.2L/min.m2
肺毛細(xì)血管楔嵌壓（P<WP)：正常6～12mmHg，心衰>18mmHg
中心靜脈壓：正常3～14cmH2O，心衰>14cmH2O（1.4Kpa)
四、 診斷：
應(yīng)包括：基本心臟病病因、病理解剖、病理生理診斷和心功能分級(jí)
左心衰竭注意與肺部疾病相鑒別
右心衰竭注意與腎性水腫和肝性水腫相鑒別
心功能分級(jí)：采用NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限制
Ⅱ級(jí)：日�；顒�(dòng)即可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛
Ⅲ級(jí)：輕于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀
Ⅳ級(jí)：休息時(shí)亦有癥狀，體力活動(dòng)后加重
五、預(yù)后：
預(yù)后不佳
有癥狀的心衰患者，男性平均存活時(shí)間為3.2年，女性為5.4年
六、治療：
（一)治療目的：
1． 緩解癥狀
2． 提高運(yùn)動(dòng)耐量
3． 防止心肌損害進(jìn)一步加重
4． 降低死亡率
（二) 治療方法：
1．去除或限制基本病因，消除誘因
2．減輕心臟負(fù)荷
（1) 休息
（2) 控制鈉鹽攝入
（3) 利尿劑的應(yīng)用，應(yīng)用原會(huì)計(jì)資格則：
（4) 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用
硝酸酯類
肼肽嗪
3．增加心排血量，僅適用于已有充血性心衰的患者
（1) 洋地黃類制劑
適應(yīng)癥和不宜應(yīng)用的情況
制劑的選用
給藥方法
洋地黃中毒的診斷及其治療
（2) 環(huán)磷酸腺苷依賴性正性肌力藥
① β受體激動(dòng)劑
② 磷酸酯酶抑制劑
4．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用
是心衰治療史上具有劃時(shí)代影響的治療方法
5．β受體阻滯劑的應(yīng)用：目前尚在探索階段
6．Batista手術(shù)和心肌移植
（三) 收縮期心力衰竭各個(gè)階段的治療對(duì)策
1． 無(wú)癥狀性心力衰竭
（1) 控制危險(xiǎn)因素
（2) ACEI的應(yīng)用
2． 充血性心力衰竭階段
（1) 限制體力活動(dòng)
（2) 限制鈉鹽攝入
（3) 聯(lián)合應(yīng)用藥物治療。利尿劑、ACEI、洋地黃和血管擴(kuò)張劑
（四) 舒張性心力衰竭的治療
舒張性心力衰竭主要表現(xiàn)為左心衰竭
1． 治療肺淤血癥狀，硝酸酯類和利尿劑
2． 去除引起心衰的因素，控制血壓、改善心肌缺血、調(diào)整心率和心律等。
3． 松弛心肌、鈣拮抗劑
4． 逆轉(zhuǎn)左室肥厚：ACEI、鈣拮抗劑、β阻滯劑、醛固酮拮抗劑
5． 一般不用正性肌力藥
急性左心衰竭（AcuteHeart Failure)
一、 病因：
急性廣泛前壁心梗、急性瓣膜返流
輸血輸液過(guò)式過(guò)快，急性室間隔穿孔或動(dòng)脈竇瘤破裂
二、臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為急性肺水腫
1．癥狀：突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咯粉zxtf.net.cn/wsj/紅色泡沫痰
2． 體征：兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，心臟聽(tīng)診可有奔馬律，心率增快，早期動(dòng)脈血壓增高
三、 診斷：注意與支氣管哮喘相鑒別
四、 治療
（一)搶救措施：
1． 病人取坐位，兩腿下垂
2． 高流量氧氣吸入（10～20L/min)，可應(yīng)用酒精吸氧
3． 建立靜脈通道，有條件時(shí)行心電血壓監(jiān)護(hù)
4． 嗎啡靜注，無(wú)靜脈通道時(shí)可皮下或肌肉注射
5． 快速利尿，速尿20～40mg
6． 血管擴(kuò)張劑，硝普鈉或硝酸甘油靜滴
7． 強(qiáng)心甙靜注，禁用于重度二窄伴竇性心律者
8． 氨茶鹼靜注或靜滴，對(duì)心源性哮喘與支氣管哮喘不宜鑒別時(shí)亦有效
9． 四肢輪流結(jié)扎
10．緊急血液透析或血液超濾
（二)確定并治療誘因
（三)基本病因的診斷和治療
