| [體格檢查] (一)檢查前準備 1．檢查室 要寬暢明亮，以確保被檢查者按檢查者要求作坐、立、走或活動肢體時有足夠的空間。 2．檢查器械 軟尺、叩診錘，測角器等。 3檢查注意事項 (1)充分暴露檢查部位，注意兩側對比。 (2)結合運動系統(tǒng)的解剖生理進行視診、觸診、動診(檢查關節(jié)的主動與被動活動)和量診(測量肢體長度與關節(jié)的活動范圍)。 (3)檢查時要求被檢查者先準確指出病變部位或作致病動作，然后進行檢查準確定位。 (二)檢查方法 骨骼肌肉系統(tǒng)檢查方法主要為視診、觸診、動診和測診，必要時輔以叩診。四肢骨骼除橈骨和股骨上端外均可在體表觸及，因此觸診極為重要，否則將無法獲得骨骼病變的重要體征。肌肉萎縮程度、肌力大小、關節(jié)活動范圍等的準確測量對評估被檢查者疾病程度具有重要意義。 (三)檢查內(nèi)容 1．脊柱 脊柱的病變主要表現(xiàn)為姿勢或形態(tài)異常，活動度受限及疼痛。檢查以視診為主，結合觸診和叩診，了解脊柱彎曲度，有無畸形、活動受限及壓痛、叩擊痛等。 (1)脊柱的彎曲度：囑被檢查者取坐位或立位，雙臂自然下垂，從背后觀察其脊柱彎曲度，或以手指沿脊柱棘突自上而下劃壓，皮膚可見一紅線，以此觀察脊柱有否側彎。正常脊柱背面觀直立位時無側彎，側面觀有4個生理彎曲，即頸椎段稍前凸，胸椎段稍后凸，腰椎段明顯前凸．能椎則明顯后凸，呈“S”形。 1)脊柱過度后彎：又稱駝背，多發(fā)生于胸段脊柱，常見于：①佝僂�。憾嘁娪谛夯騼和涮卣鳛樽粫r胸段呈明顯均勻性后彎，仰臥位時可消失。③胸椎結核：多見于胸椎下段，常于青少年時起病，因椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后突出形成成角畸形。③類風濕性脊柱炎：多見于成人，脊柱胸段呈弓形后彎．強直性固定，仰臥位時不能伸直。④老年性退行性變：以老年人多見，常發(fā)生于胸椎上半部，胸椎椎體因退行性變而被壓縮致胸椎明顯后凸。⑤脊椎骨折所致脊柱成角后凸；可發(fā)生于任何年齡組。 2)脊柱過度前彎：多發(fā)生于腰段脊柱，病人腹部多向前膨出，臀部向后突起。多見于妊娠后期、大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤所致腹部膨隆者。 3)脊柱側彎：指脊住的一段或多段離開正中線向側旁偏曲。根據(jù)側彎的醫(yī)學考研網(wǎng)性質(zhì)可分為姿勢性和器質(zhì)性兩種類型。姿勢性側彎常為單一彎曲，不固定，側彎、前屈彎腰或平臥時側彎可消失，見于兒童發(fā)育期坐、立姿不端正或長期單肩挎負沉重書包，兩側肢體不平齊，椎間盤脫出癥等。器質(zhì)性側彎改變體位時側彎不會消失，見于佝僂病、慢性胸膜增厚、胸膜粘連、肩或胸廓畸形等。 (2)脊柱的活動度：正常人脊柱有一定活動度，但各部活動范圍明顯不同。頸段、腰段活動范圍最大，其中頸段前屈450。，后伸450。，左右側彎各450。，旋轉(zhuǎn)600；腰段在臀部固定時前屈450。，后伸450，左右側彎各300旋轉(zhuǎn)450；胸段活動度較小；骶段幾乎不活動。囑被檢查者作前屈、后伸、側彎及旋轉(zhuǎn)動作觀察脊柱活動有否異常為檢查脊柱活動度的主要方法。脊柱各段活動度受限常見于相應脊柱節(jié)段肌肉、韌帶勞損，脊椎增生性關節(jié)炎，結核或腫瘤所致脊椎骨質(zhì)破壞或脊椎外傷所致骨折或關節(jié)脫位。 (3)脊柱的壓痛和叩擊痛：以右手拇指自上而下逐個按壓或叩擊棘突。正常人無壓痛和叩擊痛，有明顯壓痛見于脊椎結核、骨折或椎問盤脫出癥。脊柱兩旁肌肉壓痛見于急性腰肌勞損。叩擊痛檢查有：①直接叩擊法：即以叩診錘或手指直接叩擊棘突，多用于頸、腰椎檢查。⑦間接叩診法：檢查者以左手置于被檢查者頭頂，右手握拳以小魚際部叩擊左手。在脊柱結核、骨折、椎間盤脫出癥等情況下，可產(chǎn)生疼痛。 2．四肢 主要運用視診和觸診觀測關節(jié)及四肢軟組織的狀態(tài)，肢體位置，有無畸形、運動功能障礙或異常運動，正常人四肢與關節(jié)左右對稱，形態(tài)正常，活動不受限。 (1)形態(tài)異常 1)匙狀甲：又稱反甲，其特點為指甲中部凹陷，邊緣翹起，變薄且表面粗糙帶條紋(圖4—10—1)，多見于缺扶性貧血或高原疾病。 2)桿狀指(趾)：表現(xiàn)為指(趾)節(jié)明顯增寬、增厚呈桿狀膨大，指甲從根部到末端呈弧形隆起(圖4—10—2)。其發(fā)生通常認為與肢端慢性缺氧、代謝障礙和中毒損害有關。臨床最常見于化膿性肺部疾病、肺癌、支氣管擴張、胸腔腫瘤、某些發(fā)紺型先天性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、克羅恩病或潰瘍性結腸炎等。 3)肢端肥大：成人垂體前葉生長激素分泌過多時，因骨骺已愈合，軀體不能在生長，而骨骼末端及韌帶等軟組織可增生、肥大、表現(xiàn)為肢端較正常明顯粗大。 4)指關節(jié)變形：①梭形關節(jié)：指關節(jié)呈梭形畸形，活動受限，重者手指及腕向尺側偏移，多為雙側性，常見于類風濕性關節(jié)炎 (圖4—10—3)。②爪形手：掌指關節(jié)過伸，指間關節(jié)屈曲．骨間肌和大、小魚際萎縮．手呈鳥爪樣，見于尺神經(jīng)損傷、進行性肌萎縮、脊髓空洞癥或麻風。 5)膝關節(jié)變形：表現(xiàn)為膝關節(jié)明顯腫脹，周圍突起和凹陷消失，如伴紅、腫、熱、痛及運動障礙，多為急癥所致，見于風濕性關節(jié)炎發(fā)作期、結核性或外傷性關節(jié)炎、痛風等。當關節(jié)腔內(nèi)過多液體積聚時稱關節(jié)腔積液，其表現(xiàn)除膝關節(jié)明顯腫脹外，觸診可有浮髕現(xiàn)象，浮髕現(xiàn)象的檢查方法為以一手拇指與其余手指置于膝關節(jié)腫脹關節(jié)的上方兩側，另一手拇指和其余手指置于腫脹關節(jié)的下方兩側，使關節(jié)腔內(nèi)的液體固定，然后用右手示指將髕骨向后方連續(xù)按壓數(shù)次，如按壓時有髕骨與股關節(jié)面觸碰感，放開時有髕骨隨手浮起感則為浮髕試驗陽性(圖4—10—4)。浮髕試驗陽性是膝關節(jié)腔積液的重要體征。 6)膝內(nèi)、外翻畸形：正常人兩腳并攏直立時雙膝和雙踝可靠攏。直立時雙膝并攏，雙踝分離呈“x”形，稱膝外翻(圖4—lo—5)；如雙踝可并攏而雙膝卻分離呈“0”形，稱膝內(nèi)翻。兩種畸形均見于佝僂病或大骨節(jié)病。 7)足內(nèi)、外翻畸形：正常人腳作內(nèi)、外翻動作時皆可達350，復原時足掌、足根可全著地。內(nèi)、外翻畸形者足呈固定內(nèi)翻、內(nèi)收位或外翻、外展位，多見于先天性畸形或脊髓灰質(zhì)炎后遺癥(圖4—10—6)。 8)肌肉萎縮：因中樞或周圍神經(jīng)病變、肌炎或肢體廢用性所致肢體肌肉組織體積縮小。檢查時應作雙側對稱部位比較。常見于脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、偏癱、外傷性截癱、周圍神經(jīng)損傷、多發(fā)性神經(jīng)炎等。 9)下肢靜脈曲張：表現(xiàn)為小腿靜脈呈蚯蚓狀彎曲、怒張，重者感腿部腫脹、局部皮膚顏色暗紫，色素沉著，可有下肢淺部潰瘍。常見zxtf.net.cn/Article/于從事直立性工作者或拴塞性靜脈炎。 lo)水腫：可呈單側或?qū)ΨQ性水腫，指壓凹陷或非凹陷性部或全身因素所致。參見“第三章第三節(jié)水腫”。 （2)運動障礙 1)癱瘓：為神經(jīng)、肌肉組織損害所致不同程度的隨意運動功能障礙，包括：①單癱：表現(xiàn)為單一肢體隨意運動喪失，多見于脊髓灰質(zhì)炎后遺癥 或某一外周神經(jīng)分支損害。②偏癱：表現(xiàn)為一側肢體隨意運動喪失或明顯減弱伴同側中樞性面癱和舌癱，見于急性腦血管疾病或腦腫瘤。③截癱)：表現(xiàn)為雙下肢或更高平面隨意運動喪失，見于脊髓外傷、炎癥、結核、腫瘤等所致脊橫貫性損傷。④交叉癱：表現(xiàn)為一側腦神經(jīng)損害所致的同側周圍性肋神經(jīng)麻痹及對側肢體中樞性偏癱，見于腦干病變。 2)肢體關節(jié)運動障礙：囑被檢查者作主動或被動運動，觀察各關節(jié)的活動幅度。各關節(jié)正�；顒佣热缦拢� 肩關節(jié)：屈曲可達900，伸可達450；肩胛骨不動外展可達900，內(nèi)收肘部可達正中線，外旋300，內(nèi)旋900。 肘關節(jié)：只可作屈伸運動。屈位握拳屈腕拇指可及肩部，伸直可達1800。 腕關節(jié)：伸約400，屈50--600。印。，外展約150，內(nèi)收約300， 指關節(jié)：各指關節(jié)可伸直，屈可握拳。 髖關節(jié)：髖關節(jié)屈曲時，股部可與腹壁相貼，后伸可達300，外展約600，內(nèi)收約250，外旋與內(nèi)旋各為450。 膝關節(jié)：屈膝時小腿后部可與股后部相貼，伸位可達1800。膝關節(jié)半屈位時小幅度的旋轉(zhuǎn)動作。 踝關節(jié)：中位為足與小腿成直角，背屈約350；屈約45。內(nèi)、外翻各約350。 當上述各關節(jié)不能達到各自的活動幅度，即位關節(jié)活動受限，見于骨折、關節(jié)脫位、肌腱或軟組織損傷。 關節(jié)運動受限分度如下： 0度：正常 1度：＜25％。 2度；25％-50％。 3度：50％—75％。 4度：＞75％。 3)異常運動 手震顫：上肢平伸時手指細微的不自主展顫，常見于甲狀腺功能亢進和老年人。 兩上肢前伸，手指及腕部伸直維持一定姿勢時，腕關節(jié)突然屈曲，而后迅速伸直至原來位置，如此反復，狀如撲冀，稱撲冀樣震顫，見于肝昏迷、尿毒癥、慢性肺功能不全等。 舞蹈癥：為肢體快速、無目的、不規(guī)則、不對稱的粗大動作，靜止時也可發(fā)生，睜眼時發(fā)作較輕或消失。頭面部表現(xiàn)為作鬼臉、搖頭晃腦等。肢體表現(xiàn)為上膠快速屈伸、上舉，下肢快速屈曲、外展、內(nèi)收等，病人常難以維持一定的姿勢，見于兒童腦風濕病變。 手足搐搦(teby)：發(fā)作時手、足肌肉呈緊張性痙攣，在上肢表現(xiàn)為腕關節(jié)和指掌關節(jié)屈曲，手指伸展，拇指內(nèi)收近于手心并與小指相對(圖4—lO—7)。在下肢表現(xiàn)為踝關節(jié)與趾關節(jié)呈屈曲狀。未發(fā)作時作束臂試驗可激發(fā)，見于低鈣血癥、高熱或堿中毒。 手足徐動：表現(xiàn)為手指或足趾緩慢持續(xù)的伸展扭曲動作，呈現(xiàn)各種奇特姿勢。見于腦癱、腦炎或中毒等。 摸空癥：為上肢以肘、腕、手關節(jié)為主的一種無意識摸索動作，見于腦膜炎、傷寒、敗血痘高熱期有意識障礙者。 (3)肌力的評估：肌力是被檢查者主動運動時的肌肉收縮力。檢查時讓被檢查者作肢體關節(jié)的部分伸展動作，觀察其肢體肌肉的收縮力量、活動幅度和速度。檢查者也可從相反的方向測試被檢查者對阻力的拮抗力量。檢查時應注意兩側肢體的對比。臨床肌力記錄可分為o—5級： 0級：完全癱瘓。 I級：僅見肌肉收縮，無肢體運動。 Ⅱ級：肢體可在桌面水平移動，但不能抬起。 皿級：肢體能治離桌面，但不能拮抗阻力。 IV級：能作拮抗阻力運動，但肌力有不同程度的減弱。 V級：正常肌力。 (4)肌張力的評估：肌張力是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度成肌肉完全松弛財作被動運動時的阻力。 1)肌張力增強：表現(xiàn)為觸摸肌肉時有堅實感，被動運動時阻力增加，見于錐體束或錐體外系損害。 2)肌張力減弱：觸診肌肉松軟，被動運動時阻力減弱或消失，關節(jié)過伸，見于周圍神經(jīng)病變、脊髓前角灰質(zhì)炎等。 | 
