血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)是血液病基礎(chǔ)診斷與醫(yī)學(xué)全在,線常規(guī)血液學(xué)檢驗(yàn)的重要項(xiàng)目,是最基本的簡便實(shí)用的檢查方法。血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)主要包括骨髓及外周血細(xì)胞形態(tài)檢驗(yàn)兩部分。血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量的高低是許多疾病尤其是血液病的預(yù)防、診斷、鑒別診斷及預(yù)后判斷的關(guān)鍵。統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)方法和檢驗(yàn)條件是做好檢驗(yàn)質(zhì)量控制的前提,但目前各實(shí)驗(yàn)室所用的儀器、試劑、方法及檢驗(yàn)人員素質(zhì)各不相同,檢測結(jié)果往往存在主觀性和片面性,各實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果難以互認(rèn),為臨床診療工作帶來負(fù)面影響。除此而外,血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)不能像生物化學(xué)檢驗(yàn)一樣有一個(gè)定量的標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控品用于室內(nèi)、室間質(zhì)量控制。因此,血細(xì)胞檢驗(yàn)的全面質(zhì)量管理顯得非常必要。
1 血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的常用方法及存在問題
1.1 常用方法
1.1.1 一般方法
(1)光學(xué)顯微鏡(光鏡)細(xì)胞形態(tài)學(xué):主要用于臨床常規(guī)檢驗(yàn);
(2)細(xì)胞化學(xué)染色:主要用于白血病分型診斷及感染性疾病的鑒別;
(3)相差顯微鏡檢查:用于觀察活細(xì)胞的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及活動(dòng),觀察細(xì)胞生長、成熟、衰亡過程及對(duì)各種刺激的反應(yīng);
(4)熒光顯微鏡檢查:常用于DNA、RNA的檢查,現(xiàn)逐漸由流式細(xì)胞儀替代;
(5)透射/掃描電子顯微鏡(電鏡)觀察:了解細(xì)胞超微結(jié)構(gòu);
(6)骨髓組織病理學(xué)檢查:是對(duì)骨髓涂片檢查的重要補(bǔ)充,有助于全面了解疾病條件下骨髓的病理變化。
1.1.2 綜合診斷技術(shù),包括以下綜合診斷技術(shù)與方案:
(1) FAB-AL(1976)、NCL(美國國家癌癥研究所, 1990)對(duì)FAB2AL 分型的補(bǔ)充建議、AL-MIC分(類)型及MICM分型(1985～1990);
(2)FAB-CL分型(1989)、中國CL分型(1997);
(3)FAB-MDS分型(1982) 、MIC 協(xié)作組對(duì)FAB2MDS分型提出補(bǔ)充建議(1987);
(4)WHO對(duì)造血系統(tǒng)及髓系惡性疾病和淋巴系惡性腫瘤WHO分類(2000);
(5)血細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷技術(shù),正進(jìn)入顯微圖象軟件時(shí)期。
1.2 血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)存在的問題主要為:
(1)各醫(yī)院血細(xì)胞檢驗(yàn)設(shè)置不統(tǒng)一。多數(shù)醫(yī)院由檢驗(yàn)科臨檢室承擔(dān)血液和骨髓細(xì)胞形態(tài)分類檢驗(yàn),部分三級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)科設(shè)有專門實(shí)驗(yàn)室,如止凝血實(shí)驗(yàn)室、骨髓細(xì)胞室。有的醫(yī)院設(shè)有研究所,如血液研究所,隸屬于血液科管理,一般不參加檢驗(yàn)學(xué)會(huì)和檢驗(yàn)中心組織的學(xué)術(shù)活動(dòng)或質(zhì)量控制活動(dòng),這給統(tǒng)一質(zhì)量管理帶來不便。
(2)隨著自動(dòng)血液分析儀的普及,出現(xiàn)了有過分依賴儀器檢測結(jié)果,忽視血常規(guī)檢驗(yàn)中的形態(tài)學(xué)觀察,忽視用顯微鏡人工復(fù)檢血細(xì)胞形態(tài),從而造成漏檢、漏診及誤診等現(xiàn)象。
(3)檢驗(yàn)人員專業(yè)知識(shí)面窄造成漏檢。
(4)臨床與實(shí)驗(yàn)室缺乏溝通與交流,臨床醫(yī)師缺乏實(shí)驗(yàn)室知識(shí)、技能和細(xì)胞形態(tài)學(xué)知識(shí),診斷依賴實(shí)驗(yàn)室報(bào)告,實(shí)驗(yàn)室人員往往缺乏血液病基本知識(shí)與診斷及鑒別診斷的能力而“就形態(tài)論形態(tài)”,常出現(xiàn)報(bào)告不確實(shí)。
2 血細(xì)胞檢驗(yàn)質(zhì)量控制
質(zhì)量控制是全面質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié),是檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確、及時(shí)、有效的保證。質(zhì)量控制包括分析前、分析中、分析后三個(gè)階段。
2.1 高素質(zhì)檢驗(yàn)人員的培養(yǎng) 細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)是多學(xué)科聯(lián)合的要求高的技術(shù),形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)人員應(yīng)具有高的素質(zhì),如較高的形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)水平,全面的臨床與血液學(xué)及有關(guān)邊緣學(xué)科的知識(shí)。為此,各類醫(yī)院都應(yīng)該建立或健全形態(tài)學(xué)檢查的科室,充分保證人力和物力,普及血細(xì)胞形態(tài)學(xué)知識(shí),不斷提高檢驗(yàn)人員業(yè)務(wù)水平。從事血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的人員上崗前應(yīng)接受正規(guī)培訓(xùn),建立形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)人員評(píng)價(jià)認(rèn)可制度。
2.2 涂片染色方法應(yīng)統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)提倡使用國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)推薦的Romanowsky染色法,也可使用Wright、Giemsa染色或Wright-Giemsa混合染色法;嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)化程序進(jìn)行染色;一些快速和改良染色方法及其染色液對(duì)檢查血細(xì)胞形態(tài)不一定適用。
2.3 制定規(guī)范的技術(shù)操作規(guī)程 包括采取(骨髓、血液) 樣本、制作涂(圖)片,瑞-姬染色、各種組化染色,以及其他各種血液細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)。在檢驗(yàn)過程中要杜絕不合格血涂片或骨髓涂片的產(chǎn)生,做到制片、染色液配制和染色方法的標(biāo)準(zhǔn)化,逐步做到細(xì)胞形態(tài)辨認(rèn)上的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。要不斷學(xué)習(xí)
,向?qū)＜艺?qǐng)教,不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),擴(kuò)大實(shí)踐和臨床知識(shí),保證結(jié)果的準(zhǔn)確和可靠性。
2.4 研究、制定規(guī)范的血細(xì)胞各系、各階段的形態(tài)學(xué)特征(標(biāo)準(zhǔn))和血液病細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)嚴(yán)格按照血(骨髓)細(xì)胞名稱及其形態(tài)學(xué)特征標(biāo)準(zhǔn)和血液病細(xì)胞形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)細(xì)胞進(jìn)行分類。目前應(yīng)用的血細(xì)胞形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)有三種類型:其一為全國血液學(xué)工作者座談會(huì)1960年4月頒布的《統(tǒng)一血細(xì)胞名稱的規(guī)定》和該會(huì)委托沈陽醫(yī)學(xué)院編(繪)著的《臨床血液學(xué)及細(xì)胞學(xué)圖譜、導(dǎo)論和圖譜說明》,它對(duì)我國血細(xì)胞名稱的規(guī)范化、統(tǒng)一化和細(xì)胞形態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)化都起到了積極的作用。其二為從1980年起我國血液學(xué)工作者對(duì)血液學(xué)新成果及FAB 協(xié)作組白血病分類法不斷地研究、討論和修改,制定的《血液病診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)》,其中也包括血液學(xué)細(xì)胞形態(tài)學(xué)(診斷)標(biāo)準(zhǔn)。其三為中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫和發(fā)行的《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》中所載的骨髓象各階段細(xì)胞的形態(tài)特征。血液病診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,甚至前沿研究的新成果而制定的,基層醫(yī)療單位專業(yè)人員除應(yīng)掌握標(biāo)準(zhǔn)外,還應(yīng)結(jié)合患者臨床特點(diǎn)及其他實(shí)驗(yàn)室檢查的異常特征。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的報(bào)告規(guī)范化要分清確定性診斷、符合性診斷、疑似性診斷和排除性診斷的內(nèi)涵,提不出具體意見但又有形態(tài)學(xué)異常的可做形態(tài)學(xué)描述。發(fā)報(bào)告時(shí),一定要結(jié)合臨床及血常規(guī)檢驗(yàn)的結(jié)果,綜合判斷。
2.5 建立骨髓細(xì)胞形態(tài)復(fù)核和標(biāo)本保存制度 特殊病例應(yīng)該由多人讀片,充分探討,必要時(shí)提請(qǐng)會(huì)診;在發(fā)出報(bào)告前應(yīng)當(dāng)有專人復(fù)核,以提高骨髓報(bào)告質(zhì)量。骨髓檢驗(yàn)申請(qǐng)單和標(biāo)本應(yīng)妥善保存,骨髓涂片和外周血涂片檢驗(yàn)后都應(yīng)貼上標(biāo)簽,最好在登記結(jié)論的同時(shí)記錄患者的一般資料,完善病案內(nèi)容,保存?zhèn)浒?以備查證和外送會(huì)診。動(dòng)態(tài)地收集和觀察患者資料以及在溫習(xí)舊片中反復(fù)觀察和推敲是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和自我提高的最好途徑。
2.6 臨床與衛(wèi)生招聘網(wǎng)實(shí)驗(yàn)室溝通與交流 除了了解骨髓申請(qǐng)單上的患者資料外,盡可能地了解患者更多的臨床體征和檢查結(jié)果,如脾功能亢進(jìn)、淋巴結(jié)腫大,骨痛和發(fā)熱等體征對(duì)于形態(tài)學(xué)診斷的參考意義均很大。細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查中應(yīng)仔細(xì)、全面尋查對(duì)于該病例有意義的診斷線索,并了解疾病可能引起的血液細(xì)胞和骨髓細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的改變,盡可能降低漏
診、誤診。
2.7 開展實(shí)驗(yàn)室之間的質(zhì)量評(píng)價(jià) 自1983 年以來,澳大利亞皇家病理學(xué)質(zhì)控中心、英國皇家進(jìn)修學(xué)院WHO質(zhì)控中心、美國洛杉磯質(zhì)控中心及從1999年開始的我國衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心均開展全國醫(yī)院細(xì)胞形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評(píng)( EQA)活動(dòng)。目前血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)室間質(zhì)量控制多采用質(zhì)控標(biāo)本彩色圖片指定細(xì)胞識(shí)別的方式。通過室間質(zhì)評(píng),實(shí)驗(yàn)室將自己的檢驗(yàn)結(jié)果和其他實(shí)驗(yàn)室結(jié)果進(jìn)行比對(duì),找出差距,進(jìn)行改進(jìn)。有利于參加室間質(zhì)評(píng)的各實(shí)驗(yàn)室了解血液病知識(shí)和提高檢查技術(shù),促進(jìn)形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量的穩(wěn)定和提高。但也存在一些問題,如從彩圖上指認(rèn)各種細(xì)胞,頗有“紙上談兵”的味道,僅靠識(shí)別單個(gè)細(xì)胞容易存在片面性和不確定性,還會(huì)因概念不清、“細(xì)胞名稱編碼”不確切、答案不標(biāo)準(zhǔn)等直接關(guān)系到質(zhì)評(píng)的結(jié)果。除加強(qiáng)和健全診斷報(bào)告審核制度外還可通過專業(yè)進(jìn)修、講習(xí)班、讀片研討會(huì)等解決這些問題。
綜上所述,要提高血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的質(zhì)量,必須注意培養(yǎng)和提高檢驗(yàn)人員的基本素質(zhì),加強(qiáng)分析前、中、后各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制與管理,減少分析誤差,積極參與省(市) 、衛(wèi)生部及其他權(quán)威機(jī)構(gòu)(如美國CAP等組織)的實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)評(píng)活動(dòng),以提高檢測結(jié)果的準(zhǔn)確度。此外,要加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室與臨床科室的聯(lián)系,確保血液學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性、重復(fù)性及實(shí)驗(yàn)室之間結(jié)果的互認(rèn),更好地為臨床診療服務(wù)。
