（一) 膽紅素代謝障礙（黃疸)
正常人體內(nèi)膽紅素代謝處于動(dòng)態(tài)平衡， 血中膽紅素含量極少， 約1．0 mg／dl（17．1μmol／L) 以下，如果未結(jié)合膽紅素生成過(guò)多，或肝處理未結(jié)合膽紅素能力下降，或結(jié)合膽紅素排泄障礙，都可使血中膽紅素濃度增高，出現(xiàn)高膽紅素血癥。鞏膜或皮膚中因含有較多的彈性蛋白，與醫(yī).學(xué)全在線膽紅素有較強(qiáng)的親和力，易導(dǎo)致皮膚、鞏膜和粘膜等組織黃染，臨床上稱為黃疸（jaundice)。一般血清中膽紅素濃度超過(guò)（2 mg／dl) 時(shí)，肉眼即可看出組織黃染；當(dāng)血清膽紅素達(dá)（7 ～8 mg／dl) 以上時(shí)，黃疸較為明顯。膽紅素雖超過(guò)正常范圍，但仍在2 mg／dl 以內(nèi)時(shí)，肉眼尚不能觀察，則稱為隱性黃疸。臨床上根據(jù)造成黃疸的原因?qū)⑵浞譃?a class="channel_keylink" href="http://zxtf.net.cn/tcm/2009/20090113022529_76769.shtml" target="_blank">溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和阻塞性黃疸三大類型。
1．溶血性黃疸（肝前性黃疸)
由于各種原因（如蠶豆病、瘧疾) 使紅細(xì)胞大量破壞，血紅蛋白釋出過(guò)多，以致未結(jié)合膽紅素明顯增加，超過(guò)了肝臟的轉(zhuǎn)化能力。但結(jié)合膽紅素正�；蚪咏＃z查不出或極微量)，臨床上稱為溶血性黃疸或肝前性黃疸。某些疾病，如新生兒溶血癥，先天性家族性溶血性黃疸，血清中游離膽紅素可高達(dá)40 mg／dl ， 新生兒的血腦屏障發(fā)育不全，故游離膽紅素易進(jìn)入腦組織，與腦部基底核的脂類結(jié)合，將神經(jīng)核染成黃色，稱為核黃疸（膽紅素腦病)，它能引起嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
2．阻塞性黃疸（肝后性黃疸)
由于膽管阻塞（如膽結(jié)石、膽道蛔蟲或腫瘤壓迫) 等原因造成膽管梗阻，此時(shí)膽汁不能排出而淤積在膽管內(nèi)，使上端膽管內(nèi)壓力不斷升高，最后累及小膽管和毛細(xì)膽管，使之?dāng)U張，通透性增加，甚至毛細(xì)膽管管壁破裂，膽汁返流入體循環(huán)，血中結(jié)合膽紅素增加。其中低分子肽運(yùn)輸?shù)慕Y(jié)合膽紅素能通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，使尿中出現(xiàn)膽紅素。臨床上稱這類黃疸為阻塞性黃疸。
3．肝細(xì)胞性黃疸（肝源性黃疸)
由于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞病變，肝細(xì)胞受損，肝功能減退，以致肝臟對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄作用都發(fā)生障礙。一方面肝臟不能將未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，使血中未結(jié)合膽紅素增加；另一方面，病變區(qū)壓迫毛細(xì)膽管（或肝內(nèi)毛細(xì)膽管堵塞) 使生成的結(jié)合膽紅素返流入血，故血中結(jié)合膽紅素也增加，尿中出現(xiàn)膽紅素。臨床上稱之為肝細(xì)胞性黃疸（肝源性黃疸)。各種黃疸的生化指標(biāo)變化見(jiàn)下表。
黃疸時(shí)體液生化指標(biāo)變化
（二) 膽汁酸代謝障礙
1．膽汁酸合成障礙
兩種情況可導(dǎo)致膽汁酸合成障礙： 一種是腦間質(zhì)黃瘤�。╟erebrotendinous xanthomatosis)，多發(fā)于兒童、嬰幼兒。患者由于特殊酶的活性改變而失去對(duì)膽汁酸側(cè)鏈的降解作用，使膽汁酸合成代謝中的某些中間代謝產(chǎn)物堆積。糞便中出現(xiàn)異常的膽汁酸的中間代謝物，如膽醇類（bile alcohol)。而膽汁及尿中發(fā)現(xiàn)有高水平異常膽汁酸，如三羥糞烷酸（trihydrocoprostanoic acid)。另一種是肝炎、肝硬化病人由于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷導(dǎo)致膽汁酸合成、結(jié)合代謝紊亂，可出現(xiàn)異常的膽汁酸，以及血中三羥膽酸（膽酸) 與二羥膽酸（鵝脫氧膽酸) 的比值變小甚至出現(xiàn)倒置。肝硬化患者膽汁酸合成降低而出現(xiàn)低水平鵝脫氧膽酸。
2．膽汁酸向腸道排出障礙
膽囊、膽總管延遲排空或機(jī)械阻塞會(huì)阻止膽汁酸所致。這種由肝外膽道阻塞引起的膽汁潴留，可導(dǎo)致膽汁從肝細(xì)胞返流到血液。
3．膽汁酸腸肝循環(huán)紊亂
每經(jīng)過(guò)一次膽汁酸腸肝循環(huán)， 約有95 ％膽汁酸被重吸收而重復(fù)使用。返回至肝的膽汁酸可刺激肝臟合成膽汁酸，以代償膽汁酸的部分丟失。膽汁酸主動(dòng)重吸收的部位位于回腸末端，因此回腸切除、炎癥、腸分流術(shù)患者都會(huì)產(chǎn)生膽汁酸代謝紊亂，出現(xiàn)不同程度的水性腹瀉并伴脂肪瀉。
4．膽汁瘀積病變時(shí)膽汁酸代謝紊亂
膽汁瘀積主要由肝分泌功能紊亂、膽汁酸生成障礙或肝內(nèi)與肝外疾病所造成。膽汁分泌障礙的原因有功能性分泌障礙和機(jī)械阻塞。結(jié)果均可造成膽汁潴留，膽汁分泌量降低或在肝細(xì)胞中堆積。由于膽汁酸不能順利排入腸腔以轉(zhuǎn)而進(jìn)入血漿或其他外周組織，血漿和外周組織的膽汁酸水平會(huì)升高。
（三) 血漿酶異常
肝臟疾病時(shí)多種血漿酶活性發(fā)生改變。肝細(xì)胞損傷時(shí)，來(lái)自肝臟的血漿特異性酶的活性降低，而來(lái)自肝臟的血漿非特異性酶的活性升高。肝臟阻塞性疾病、肝硬化時(shí)，血漿中非特異性酶活性也會(huì)升高。各種肝病時(shí)來(lái)自胞漿、線粒體、細(xì)胞膜的酶在血中水平升高，升高程度與醫(yī)學(xué)全.在線zxtf.net.cn肝病的類型有關(guān)，其中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alamine aminotrans －ferase ，ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase ，AST )、堿性磷酸酶（alkalinephosphatase ，A LP)、γ－谷氨�；D(zhuǎn)肽酶（γ－glutamyltransferase ，GGT) 是臨床判斷肝臟疾病常用的檢測(cè)指標(biāo)。
1．肝臟合成酶類
如膽堿酯酶（cholinesterase)、凝血因子、銅藍(lán)蛋白等， 經(jīng)細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)處合成，在高爾基體處加工、修飾，最后通過(guò)肝細(xì)胞膜分泌到血漿。進(jìn)入血漿的酶具有生理功能。肝細(xì)胞功能障礙時(shí)，這類酶的合成、加工、修飾及分泌受到影響，血中水平下降。
2．肝細(xì)胞內(nèi)酶
A LT 、AST 分別分布在肝細(xì)胞的胞漿及線粒體中。A LT主要分布在胞漿中，線粒體中的A LT 含量低，且不穩(wěn)定。故血清中ALT 主要來(lái)自胞漿。血清AST 分別來(lái)自胞漿或線粒體，這兩種AST 同工酶的一級(jí)結(jié)構(gòu)、動(dòng)力學(xué)性質(zhì)、電泳遷移率及免疫特性不同，但具有相同的催化功能。病毒性肝炎可造成肝細(xì)胞的損傷，早期肝細(xì)胞膜的通透性升高，胞漿中的氨基轉(zhuǎn)移酶會(huì)進(jìn)入肝竇， 由此進(jìn)入血液； 隨著感染的加重也會(huì)累及線粒體，使線粒體膜通透性發(fā)生改變，線粒體內(nèi)的氨基轉(zhuǎn)移酶也會(huì)進(jìn)入血中，使其升高。
3．肝臟阻塞性疾病酶活性改變
A LP 在肝竇狀隙，中央靜脈和外周靜脈的內(nèi)皮細(xì)胞中含量最高，而在膽小管的含量較低。GGT在門管區(qū)的膽小管、膽管的內(nèi)皮細(xì)胞活性高，在Diss 腔中的脂肪細(xì)胞中也含有豐富GGT。病理肝組織常見(jiàn)膽小管和膽管上皮細(xì)胞中GGT活性明顯升高。肝病時(shí)A LP 、GGT 活性升高與肝細(xì)胞合成功能上升有關(guān)。在膽汁瘀積的患者血中發(fā)現(xiàn)富于ALP、GGT的細(xì)胞碎片，提示血漿中這類酶類活性上升與肝細(xì)胞碎片進(jìn)入血中有關(guān)。由于膽汁瘀積并與膽小管、膽道上皮細(xì)胞接觸時(shí)間延長(zhǎng)，此類上皮細(xì)胞溶解，這類酶從細(xì)胞中釋放出來(lái)。
4．肝硬化疾病酶活性改變
肝硬化呈彌散性纖維化伴結(jié)節(jié)狀的肝細(xì)胞增生。臨床表現(xiàn)有門脈高壓、腹水、胃底和食道靜脈曲張、黃疸等。肝硬化時(shí)除了血漿蛋白下降、凝血時(shí)間延長(zhǎng)、膽固醇合成降低及對(duì)胰島素的耐受力降低外，還有酶活性的變化。
單胺氧化酶（MAO) 又稱賴氨酰氧化酶，存在于肝、胃、腦等組織的線粒體中，參加體內(nèi)胺類代謝。存在于結(jié)締組織中的MAO 是一種細(xì)胞外酶，對(duì)結(jié)締組織的膠原纖維生成起重要作用。肝硬化時(shí)， 纖維化現(xiàn)象十分活躍，MAO 活性明顯升高。而在急性肝病時(shí)由于肝細(xì)胞壞死少，纖維化現(xiàn)象不明顯，MAO 活性正常或輕度上升；急性肝壞死由于肝細(xì)胞中線粒體破壞，其中MAO 進(jìn)入血清，血清中MAO 活性明顯升高。肝硬化時(shí)由于膽汁的瘀積，可出現(xiàn)ALP 、GGT 上升。
（四) 血漿蛋白異常
肝臟是血漿蛋白合成的重要部位。合成蛋白質(zhì)的質(zhì)與量可反映肝功能受損程度。當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)合成降低時(shí)，血液循環(huán)中前白蛋白、白蛋白、α－ 抗胰蛋白酶、纖維蛋白原、銅藍(lán)蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、凝血酶等低分子量的蛋白質(zhì)水平下降，而肝臟對(duì)損傷、炎癥的反應(yīng)表現(xiàn)為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白合成上升。血漿蛋白的改變與肝細(xì)胞受損的方式、嚴(yán)重程度、時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。比如急性肝功能不全時(shí)，血中蛋白質(zhì)種類及總蛋白的變化很小，但慢性肝病中，血清白蛋白下降而γ－球蛋白上升。血漿蛋白電泳或免疫電泳不同區(qū)帶的定量分析中可以得到有關(guān)的診斷信息。血漿蛋白測(cè)定可以提供肝臟疾病的預(yù)后資料，如血漿白蛋白、γ－球蛋白多次檢查結(jié)果在正常水平表示急性肝炎的預(yù)后良好。
