汽車廢氣，家庭取暖設(shè)備以及工業(yè)接觸等是最常見的一氧化碳來源。來自刮油漆器的煙霧含有二氯甲烷，它在體內(nèi)被代謝產(chǎn)生一氧化碳后可引起嚴(yán)重癥狀。流感樣癥狀可見于不發(fā)燒的個(gè)人或同一家庭成員中。癥狀有頭痛，惡心，嘔吐，衰弱及虛脫，常常繼之以昏迷和死亡。除非有可疑一氧化碳接觸史，否則不能作出一氧化碳中毒的診斷。死后皮膚呈櫻桃紅色，但在臨床病例中是見不到的。血中碳氧血紅蛋白的百分率與預(yù)后并不相關(guān)，并且常常不與病人的臨床表現(xiàn)相稱，因?yàn)榕R床表現(xiàn)是由細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞色素代謝中斷和脂質(zhì)過氧化啟動(dòng)而產(chǎn)生的組織毒性引起的。脂質(zhì)過氧化可被3個(gè)絕對大氣壓的HBO阻斷。
有遲鈍史，不省人事(即使病人在入院時(shí)外觀正常)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，心電圖上S-T段降低或碳氧血紅蛋白含量＞40%時(shí)可考慮用HBO。在作HBO治療以前，要給病人安上嚴(yán)密的面罩(例如飛行員面罩，麻醉面罩)或作氣管內(nèi)插管，讓病人吸入100%氧氣。急癥室常用的塑料"呼吸復(fù)蘇器"面罩很少能輸出＞50%的氧氣，應(yīng)在治療一氧化碳中毒時(shí)避免使用。酸中毒和動(dòng)脈血pH矯正到≥7.5；需要時(shí)，要補(bǔ)充鉀。
在單人艙中，病人在3個(gè)絕對大氣壓下治療30分鐘，接著在2.4個(gè)絕對大氣壓下再治療1小時(shí)。如殘余癥狀持續(xù)不退，可在2～8小時(shí)后再作治療。如果單人艙中配備有供應(yīng)壓縮空氣的面罩，病人做得到的話，可以戴上面罩暫時(shí)呼吸空氣而不是純氧。在多人艙中，病人被置于3個(gè)絕對大氣壓下，通過面罩，頭部氧帳或氣管內(nèi)插管用100%的氧治療2～3次，每次23分鐘，兩次治療之間，呼吸空氣5分鐘(即拿掉面罩，頭部氧帳或插管)。對感覺功能明顯減退的病人，應(yīng)加以約束，因?yàn)樗麄冃褋頃r(shí)會(huì)掙扎。出現(xiàn)此種情況可用安定治療。
HBO開始得越早，效果越好。在中毒6小時(shí)內(nèi)開始治療，重病例的病死率是13.5%；而≥6小時(shí)開始，則達(dá)30.1%。
動(dòng)脈氣泡栓塞和減壓病
氣泡栓塞可見于多種情況，或繼發(fā)于血管外科，靜脈內(nèi)注射治療，肺活檢，機(jī)械通氣時(shí)肺過分膨脹(常見于兒童)，腎透析和血管造影時(shí)的空氣進(jìn)入。偶可見于妊娠婦女(作為性行為，對陰道用口吹入空氣)及逃離沉船的遇難者。減壓病是因周圍氣壓下降伴以組織中溶解氮過多所致，例如潛水時(shí)從深水上升，離開沉箱或高壓艙或上升至高空。這兩種情況的治療都是在高壓氧艙中再加壓(參見第285節(jié))。
產(chǎn)氣莢膜桿菌是最常見的致病原因，雖然通常還有一種或多種其他厭氣菌存在(參見第157節(jié)梭狀芽胞桿菌感染)。該病主要由一種卵磷脂酶，α毒素介導(dǎo)，它可溶解紅細(xì)胞(造成溶血和血尿)，嚴(yán)重破壞肌肉，細(xì)胞膜和腎小管�？梢饑�(yán)重休克，這時(shí)只能用全血或濃縮紅細(xì)胞治療。除非立即治療，否則病人會(huì)在6小時(shí)內(nèi)死亡。腹部或軀干發(fā)生氣性壞疽的老年病人預(yù)后特別差。
良好的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和大批臨床報(bào)告都證明HBO對氣性壞疽的有效性。如果使用HBO治療，必須在外科擴(kuò)創(chuàng)以前，病程早期時(shí)就進(jìn)行。需作筋膜切開時(shí)，應(yīng)在局部區(qū)域封閉麻醉下進(jìn)行。如果經(jīng)過HBO治療后，病情繼續(xù)發(fā)展，則必須作截肢或大面積擴(kuò)創(chuàng)。
當(dāng)組織中氧分壓高時(shí)，在3個(gè)絕對大氣壓下作HBO90分鐘，可抑制α毒素的產(chǎn)生。循環(huán)α毒素約在30分鐘內(nèi)被組織固定和滅活。通常在開始的24小時(shí)內(nèi)做3次治療，隨后的兩個(gè)24小時(shí)內(nèi)各治療2次，共治療7次。如病人中毒癥狀消失，治療次數(shù)可減少。但也有治療需多達(dá)10次者。對病情重并有發(fā)熱的患者，如果在90分鐘治療中間給予一次5分鐘的吸空氣間歇，可減少發(fā)生驚厥的危險(xiǎn)。www.med126.com
病人不再有中毒癥狀后，所有壞死組織均應(yīng)作外科清除。需要全身麻醉的外科手術(shù)一般應(yīng)延期到最初的2～3次HBO治療完成后，因?yàn)橥饪剖中g(shù)會(huì)延誤HBO治療，使感染進(jìn)一步擴(kuò)散，引起全身性中毒。此外，在經(jīng)過兩次或更多次HBO治療后，有活力的和壞死的組織之間分界更清楚，可以在手術(shù)時(shí)少毀損病人外形，或可進(jìn)而挽救整個(gè)肢體。此外，手術(shù)后，大面積開放的清創(chuàng)傷口不斷滲出血液及血清，使體液平衡及以后的加壓艙治療變得復(fù)雜。
軀干壞疽的病人如果首次HBO是在診斷24小時(shí)后開始的話，病死率是75%；如果在24小時(shí)以內(nèi)開始，則為18%。一個(gè)肢體受累，如果HBO治療拖延到24小時(shí)以后進(jìn)行，病死率可＞9%；但是如果在24小時(shí)以內(nèi)開始，不管手術(shù)的類型和時(shí)間如何，病死率接近于零，敗血芽胞桿菌引起的氣性壞疽特別厲害，常常自發(fā)產(chǎn)生并伴有腸癌。
擠壓傷和腔隙綜合征
擠壓傷或脫手套式損傷(皮膚及皮下組織被從骨質(zhì)剝離，常見于手或足，就像絞扭機(jī)或工業(yè)滾筒所致)可使大血管及毛細(xì)血管床失去連續(xù)性。水腫迅速發(fā)生，增加了氧從功能正常的毛細(xì)血管彌散過來的距離。這樣常形成惡性循環(huán)，引起像腔隙綜合征等并發(fā)癥(有限空間中的壓力造成組織缺血和功能障礙)和受累組織明顯的腐肉脫落。
大血管必須用手術(shù)修補(bǔ)，但因毛細(xì)血管血流減少所致的局部缺血性缺氧則可用HBO，可保持細(xì)胞內(nèi)ATD水平，減少水腫和預(yù)防再灌注損傷。HBO也可減少白細(xì)胞對損傷組織內(nèi)皮的粘附傾向(這是繼發(fā)性缺血的一個(gè)重要因素)。在全面缺氧的肢體內(nèi)，如果HBO在8小時(shí)內(nèi)開始而大血管并未撕斷，則水腫形成可以減少50%。HBO在2.4～2.5個(gè)絕對大氣壓下進(jìn)行，每天兩次，連續(xù)6天。HBO可減少正常肌肉中的血流量約20%(但不減少缺血后肌肉中的血流量)，減輕水腫并增加血漿中物理溶解的氧含量。組織中即使有功能的毛細(xì)血管可以很少，仍可接受到大量的氧，使嚴(yán)重受累區(qū)內(nèi)的組織壞死可減少約50%。這樣，HBO對防止即將發(fā)生的腔隙綜合征效果最好，但對已發(fā)生的腔隙綜合征來說，只是筋膜切開術(shù)的一種輔助療法。一組在人體進(jìn)行的前瞻性，隨機(jī)化，安慰劑對照的研究表明使用HBO使得反復(fù)外科手術(shù)和截肢的必要性出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上明顯的減少。
有病變的移植皮片和皮瓣
大多數(shù)移植皮片和皮瓣不必用HBO作輔助治療也可存活，但在缺血組織中，HBO可使移植存活的概率提高。對全層皮瓣移植失敗的處理應(yīng)在皮瓣發(fā)紺或不能存活的最初征象出現(xiàn)時(shí)立即進(jìn)行，每日兩次，2.0～2.4個(gè)絕對大氣壓，每次90分鐘，持續(xù)3～7天，視皮瓣外觀而定。以前曾發(fā)生過分層皮瓣移植失敗的病人，使用2.0～2.4絕對大氣壓的HBO治療90分鐘，每天一次或兩次，促使產(chǎn)生適合于移植物的肉芽組織出現(xiàn)并在移植后3天每天用兩次，可使移植皮瓣存活。
需氧厭氧混合性軟組織感染
適當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)術(shù)和抗生素治療對大多數(shù)感染有效。但對外周性缺血患者(組織氧分壓＜30mmHg)，白細(xì)胞失去殺菌功能時(shí)，HBO能起一定作用。在2.4絕對大氣壓下治療7～10次，每次90分鐘，可減少此類感染的病死率。開始的HBO治療需遵循與氣性壞疽一樣的治療常規(guī)。一組對照研究表明，HBO用作壞死性筋膜炎的輔助治療(參見第112節(jié)壞死性皮下感染)，可以顯著地把病死率從66%降低到23%并把為控制感染所需要做的清創(chuàng)術(shù)次數(shù)顯著地從3.3次減少到1.2次。
不愈合的缺血性傷口
如果經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)＞40mmHg，無感染的傷口可以愈合而無需作HBO治療。如果TcPO2＜40mmHg，在2.4絕對大氣壓下把它提高到≥200mmHg，很可能使傷口在系列治療下愈合。如果經(jīng)14次治療，TcPO2沒有顯著升高的話(當(dāng)病人呼吸空氣時(shí)測定)，HBO治療應(yīng)予中斷。當(dāng)病人呼吸空氣時(shí)TcPO2＞40mmHg時(shí)，HBO可以停用，即使傷口尚未完全愈合。如果TcPO2從未達(dá)到40mmHg，而且無法進(jìn)行手術(shù)改善血液循環(huán)的話，可能需作截肢術(shù)。
(參見第276節(jié))
深二度燒傷可使皮膚變質(zhì)甚至全層喪失�？煽紤]用HBO維持ATP和有氧糖酵解減輕缺氧及水腫。在最初24小時(shí)使用HBO，可以減少所需補(bǔ)液量的35%。要使HBO治療有效，就必須在燒傷后24小時(shí)內(nèi)開始，而且越早越好。HBO有助于治療同時(shí)存在的一氧化碳煙霧吸入或氰化物中毒。此外，肥大性瘢痕和攣縮也可減少。當(dāng)病人在高壓艙內(nèi)時(shí)必須持續(xù)不間斷地補(bǔ)液。也必須防止病人發(fā)生熱量丟失。
用HBO治療燒傷應(yīng)僅限于正規(guī)的燒傷中心按嚴(yán)格常規(guī)進(jìn)行。使用HBO時(shí)，局部的甲磺滅膿會(huì)增加細(xì)胞內(nèi)二氧化碳分壓，因?yàn)樗种铺妓狒笍亩鹜庵苎軘U(kuò)張。這些情況和HBO引起的中央性血管收縮結(jié)合在一起，其作用比兩者單獨(dú)使用都差。一種解決辦法是局部使用磺胺嘧啶銀，它不阻斷碳酸酐酶。HBO在2個(gè)絕對大氣壓下進(jìn)行，最初24小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)治療90分鐘，然后每24小時(shí)治療2次直至全部傷口鋪滿上皮或已安全地植皮。兒童燒傷的治療常規(guī)包括HBO45分鐘并參考有關(guān)材料。有關(guān)燒傷的其他療法已在第276節(jié)敘述。表淺切痂可與HBO同時(shí)進(jìn)行，但可推遲3～4天以確定全皮層損傷的范圍。當(dāng)出現(xiàn)均勻健康的肉芽組織后，植皮要盡早進(jìn)行。
