急性感染性胃腸炎是由致病性微生物引起的一種可導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)紊亂的吐和瀉綜合征。
(參見(jiàn)第28節(jié)和第260節(jié)新生兒感染中急性感染性新生兒腹瀉)
全世界每年約有10億人患急性胃腸炎，大多數(shù)發(fā)生于發(fā)展中國(guó)家5歲以下的兒童。在這些病人中，估計(jì)有500萬(wàn)死于脫水。多數(shù)死亡者如及時(shí)給予補(bǔ)液均能得到挽救。在許多發(fā)展中國(guó)家內(nèi)，2歲以下小兒每年均有6～10次的腹瀉發(fā)生，如果未得到治療，就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良。
許多細(xì)菌，病毒和寄生蟲(chóng)均能引起急性感染性胃腸炎(表265-3)。對(duì)60%～80%的腹瀉病例已可用恰當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室方法來(lái)明確病原。
癥狀，體征和診斷
流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果以及與小兒年齡有關(guān)的嘔吐和腹瀉的持續(xù)時(shí)間，特點(diǎn)及次數(shù)可能表明本病的病原和嚴(yán)重程度。病兒家庭中多半有一個(gè)以上的家庭成員或密切接觸者近日患有胃腸炎或呼吸道感染。6個(gè)月以下嬰兒可早在發(fā)病后24小時(shí)出現(xiàn)脫水和電解質(zhì)紊亂。但是若嘔吐頻繁，腹瀉嚴(yán)重，液體攝入量極少，則不論年齡大小均可于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水和代謝性酸中毒。體格檢查應(yīng)除外任何腸道外的原因，并確定有無(wú)脫水。嗜睡，厭食，發(fā)熱，少尿和體重下降都是脫水的表現(xiàn)(表265-4)。
在年長(zhǎng)嬰兒和超重年幼兒童以及有高鈉血癥時(shí)，某些體征在脫水發(fā)展到非常嚴(yán)重時(shí)才會(huì)出現(xiàn)。高鈉血癥的脫水病兒，可出現(xiàn)發(fā)熱，煩躁其皮膚呈現(xiàn)面團(tuán)似的感覺(jué)，頗具特征性，等張性脫水可無(wú)皮膚干燥及組織豐滿度減低。脫水的常見(jiàn)體征是前囪凹陷，眼窩凹陷缺乏眼淚，口腔粘膜干燥，吸吮力差或無(wú)吸吮，嗜睡(表265-4)。
紅細(xì)胞壓積和血清電解質(zhì)可以反映脫水和電解質(zhì)平衡紊亂的程度。尿比重有助于估計(jì)脫水程度，顯微鏡檢查尿中有無(wú)細(xì)菌可確定有無(wú)泌尿道感染(有些泌尿道感染的癥狀類似胃腸炎)。
大便細(xì)菌培養(yǎng)可以鑒別細(xì)菌性和病毒性胃腸炎，而藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果可指導(dǎo)嚴(yán)重病例的抗生素治療。若為細(xì)菌性感染，取水樣大便標(biāo)本涂片作賴特，革蘭氏或亞甲藍(lán)染色通常示有大量的多形核白細(xì)胞。
治療
無(wú)論腹瀉為何原因，其治療主要宗旨為補(bǔ)充恰當(dāng)?shù)囊后w和電解質(zhì)。在治療前應(yīng)作出脫水程度的臨床判斷。脫水程度表明補(bǔ)充量，維持量和補(bǔ)充繼續(xù)由大便喪失的水分量(表265-4)。
補(bǔ)液 無(wú)脫水體征的嬰兒不需補(bǔ)充喪失量，但仍需給予維持量及補(bǔ)充繼續(xù)由大便喪失的水分。應(yīng)鼓勵(lì)多飲水(如湯類，米湯及含谷物的液體類)。
由世界衛(wèi)生組織推薦的口服補(bǔ)液法，已在全世界范圍內(nèi)用了20余年。此溶液含有(mmol/L)鈉90，鉀20，氯化物80，碳酸氫鹽30和葡萄糖111；此溶液是由1L水加下述物質(zhì)所組成：3.5g氯化鈉，2.5g碳酸氫鈉，1.5g氯化鉀和20g葡萄糖。無(wú)論年齡，發(fā)病原因或電解質(zhì)失衡類型(低滲性，高滲性或等滲性)如何，此溶液均能有效地糾正急性腹瀉病人的水和電解質(zhì)紊亂。在補(bǔ)液療法期后，口服補(bǔ)液(ORS)的攝入同時(shí)必須提供清水或低鈉液體。
如果沒(méi)有ORS，可在1L水中加15ml糖，2ml鹽以制成糖鹽水溶液。雖然糖鹽水溶液的作用不及WHO推薦的ORS溶液，但對(duì)大多數(shù)腹瀉病人仍有治療作用。www.med126.com
對(duì)不能耐受口服補(bǔ)液的小兒可能需要靜脈補(bǔ)液(乳酸林格液或相同成分的溶液)。
在補(bǔ)液療法后期(約4小時(shí))，再次對(duì)病人的脫水程度作出評(píng)定。如脫水體征仍未改善，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行補(bǔ)液療法直至脫水得到糾正。
維持階段 持續(xù)大便喪失成分補(bǔ)充應(yīng)根據(jù)1:1的原則給予ORS，如大便喪失量不能估計(jì)，應(yīng)在每次大便后給予10ml/kgORS，或1/2～1杯(120～240ml)的ORS。
無(wú)脫水體征的嬰兒應(yīng)繼續(xù)吃與其年齡相適應(yīng)的食物，脫水的嬰兒在糾正脫水后應(yīng)盡快恢復(fù)其相應(yīng)飲食。原采用母乳喂養(yǎng)的嬰兒應(yīng)繼續(xù)喂以母乳，非母乳喂養(yǎng)的嬰兒，如果腹瀉較輕或能自行停止則可采用獸乳或獸乳制成的配方奶。對(duì)有吸收不良癥狀或體征的小兒應(yīng)予無(wú)乳糖的配方代乳品。如果無(wú)法獲得或提供無(wú)乳糖的配方代乳品，則可將常用的牛奶按1:1稀釋后服用。年長(zhǎng)兒或成人則可飲用上述的液體。
抗生素 抗生素僅限于表265-5中所示的特殊情況下應(yīng)用。抗生素治療的指征見(jiàn)表265-5。沙門菌性胃腸炎不必應(yīng)用抗生素治療，因抗生素不能縮短本病的病程，反而使大便排菌時(shí)間延長(zhǎng)，并促使耐藥菌株的出現(xiàn)，然而，當(dāng)沙門菌侵入血流或在腸外部位形成局部病灶時(shí)，可根據(jù)體外敏感性試驗(yàn)結(jié)果給予氨芐青霉素，頭孢三嗪，頭孢噻肟鈉或氯霉素，分劑量每6小時(shí)1次靜脈給予。對(duì)6個(gè)月以下的嬰兒或有免疫缺陷的小兒，包括鐮狀細(xì)胞性貧血的小兒，即使無(wú)敗血癥或胃腸道外形成局部病灶的證據(jù)，也應(yīng)按此法治療。耶爾森菌性胃腸炎一般不用抗生素也會(huì)痊愈。霍亂弧菌性胃腸炎應(yīng)以四環(huán)素或TMP-SMX治療。對(duì)需經(jīng)住院治療的嚴(yán)重空腸彎曲桿的性小腸炎，應(yīng)用紅霉素治療。對(duì)氨芐青霉素耐藥者，可予TMP-SMX治療。
