(參見第142，143和144節(jié))
原位癌是完全包含在乳腺管內的，無鄰近正常組織的浸潤。以前較不常見，但現(xiàn)在占美國所有乳腺癌的＞15%，其比例在年輕組中要高許多。這個增加是由于較好進行篩選的結果。
導管原位癌(DCIS)占40～49歲婦女中診斷為乳腺癌病例的43%，30～39歲婦女診斷的92%。DCIS發(fā)生于絕經前與絕經后的婦女中，形成一個可摸到的腫塊，并且更常見于局限在乳房的一個象限。DCIS常常可在乳房X線照片上見到一個微小的鈣化點。如果不予治療，病人有可能發(fā)展成浸潤性癌。DCIS被認為是浸潤性癌的前驅，但是由于它是局限性的，可用外科手術切除。
原位分葉癌(LCIS)，或分葉狀贅瘤，主要存在于絕經前婦女，并且往往是偶然被發(fā)現(xiàn)，因為它不形成一個可摸到的腫塊。顯微鏡下，LCIS的表現(xiàn)與DCIS有明顯的不同。25%～30%患LCIS的病人，經過長達40年的潛伏期后發(fā)展為浸潤性癌。這些浸潤性癌兩側的發(fā)生頻率相等。許多專家將LCIS與非典型性增生聯(lián)系起來，認為它有發(fā)展成乳腺癌的傾向，而不是真正乳腺癌的前驅。
浸潤性導管和分葉狀腫瘤為浸潤性癌的最常見的組織學類型(約90%)。較少見的組織學類型(如髓樣或管狀病損)的病人有稍好的預后。
危險因素
在美國，到95歲發(fā)展為乳腺癌的累加危險率為12.64%(8個里有1個)，因此病而死的危險率約為3.6%。危險的多數(shù)是在75歲以后發(fā)生(表242-1)。這些統(tǒng)計可能產生誤導，因為此病的累加危險率在任何20年期間皆大大降低。
在一級親屬中(父母，兄妹，兒女)有乳腺癌家族史者，其發(fā)展至此病癥的危險率為一般婦女的2～3倍，但在較遠親屬中有此病癥者其危險率的增加只是一點點。在有些論文中，親戚中有雙側乳腺癌或她們是在絕經前診斷為癌腫的，其危險性較高。如果一級親屬中有2或3個患乳腺癌，則危險性可高出5～6倍。約有5%的乳腺癌婦女攜帶2個乳腺癌基因(BRCA1或BRCA2)中的一個。如果這些婦女的親屬也攜帶此基因，那么她發(fā)展成乳腺癌的危險就會增加。男子攜帶BRCA2則發(fā)展至乳腺癌的危險也會增加。危險的程度仍未確定，但在80歲時可能高至50%～85%。然而，有BRCA1或BRCA2的基因婦女，并不顯示比無此基因的婦女，在診斷后因乳腺癌而死亡有更大的危險。有BRCA1的婦女，有相似的發(fā)展至卵巢癌的高危險性。至少要有2個一級親屬中無乳腺癌家族史的婦女，則大概是不帶此基因。由于這個原因，大多數(shù)職業(yè)性機構不同意廣泛地篩選BRCA1與BRCA2。
有原位癌或浸潤性乳腺癌病史的婦女為另一高危組。乳房切除術后，對側乳房發(fā)展為乳腺癌的危險率約為0.5%～1.0%/年。
初潮早的，絕經晚的或第一次妊娠晚者，其危險性增加。第一次妊娠在30歲以后則較那些未產婦的危險性更高。
有纖維囊性綜合征病史者增加危險性，但這一情況是一個不準確的組織學診斷，它常常是經乳腺活檢顯示有少許囊腫與正常乳腺組織或有極少許的增生而確定；所以，這個診斷少有意義。在曾經有良性乳腺病癥活檢的婦女中，危險性的增加表現(xiàn)在限于那些有導管增生者，即使如此，危險性是有限的，除非是非典型性過度增生的婦女。對那些有非典型性過度增生及一級親屬中有陽性家族史者，其危險性增加近9倍。有多個乳房腫塊的婦女，但無高危型的組織學確認，不應認為是高危險性。
服用口服避孕藥的婦女，其發(fā)展至乳腺癌的危險性少有增加；每10萬個服用口服避孕藥的婦女中約增加5例乳腺癌。這種危險性的增加主要存在于婦女服用避孕藥期間，并在停藥后的10年期間逐漸減少。這種危險性亦與開始服用避孕藥的年齡有關，婦女在20歲以前開始服用口服避孕藥，其發(fā)展至乳腺癌危險有最大比例的增加，雖然這一危險率仍舊很低。
同樣，絕經后使用雌激素替代治療者顯示危險性稍有增加，特別在用了10～20年后。然而即使再延長使用，其危險性的增加亦小于2倍。至于用周期性或連續(xù)性雌-孕藥方案比單用雌激素對危險性是大或小則不知曉。選擇性雌激素受體調整物可防止心臟病及骨質疏松癥并且治療潮紅而對乳房無影響。
環(huán)境因素，如飲食，可能會引起或促進乳腺癌的生長，但有關某一種特別飲食(如食物中含高脂肪)的作用仍無結論性證據。絕經后肥胖婦女的危險性增加，但調整飲食并無跡象顯示可減少此危險。仍舊有月經來潮的肥胖婦女，危險性可能減少。
30歲前放射線接觸也可增加危險性。
癥狀，體癥和診斷
80%以上的乳腺癌是因病人覺查到腫塊而發(fā)現(xiàn)。少數(shù)是病人提供疼痛的病史，無腫塊，有乳房增大，或乳房內有一個形容不出的增厚感。在體格檢查時典型的發(fā)現(xiàn)是一個明顯的腫塊---一團東西，明顯地與其周圍的乳房組織不同。在乳房的一個象限內有彌散的纖維樣變，往往在外上象限內，則更為惡性病癥的特點，而對側乳房內未有發(fā)現(xiàn)一個稍微結實的增厚，則可為癌腫的體征。更晚期的乳腺癌則以腫塊固定于胸壁或其上之皮膚，皮膚上有衛(wèi)星狀結節(jié)或潰瘍，或由于淋巴水腫造成往常皮膚常態(tài)的夸張(橘皮)為特征。如果腋下淋巴結表面粗糙或固定及/或鎖骨上或鎖骨下有淋巴結腫大，則外科手術不像是能治愈。感染性乳腺癌則特別惡性，以彌散性炎癥及乳房增大為特征，常常沒有一個腫塊。
如在體檢時疑及癌腫，則應作活檢。活檢前的乳房X線照片有助于畫出乳房應作活檢的其他區(qū)域并可作為將來參考的基準。然而，乳房X線照片的結果不應改變施行活檢的決定。www.med126.com
細針抽吸與細胞學檢查足以確診癌腫，但必須由那些對此技術有經驗者施行。如果從一個懷疑的病損處抽吸為陰性，那么應該施行更明確的診斷方法：針活檢刺或切開活檢，或如果腫瘤小，則切除活檢。立體定向性活檢(在乳房X線照相術時施行針刺活檢)的應用逐漸增多，這可改進診斷的準確性。有證據指出，此方法至少與傳統(tǒng)的活檢方法同樣準確與安全。大多數(shù)活檢可在局麻下施行。將切下的標本在作切片前可放入黑墨水中，可使腫瘤四周正常組織的邊緣能更準確地限定。
部分活檢標本應常規(guī)地作雌激素和孕酮受體分析。這些胞漿蛋白可用類固醇結合分析測定，約需1g新鮮腫瘤，經研碎后而形成天然的腫瘤細胞勻漿。若作雌激素受體免疫化學分析(ER-ICA)，則需較少的新鮮組織。用固定組織切片做的ER-ICA可靠性較差。約有2/3的病人為雌激素-受體陽性(ER+)的腫瘤；ER+腫瘤的發(fā)生率在絕經后較絕經前的婦女高。雌激素受體陽性的病人有一較好的預后并且對內分泌療法的效果也較佳。腫瘤上的孕酮受體認為是反映有功能性雌激素受體。有雌激素與孕酮受體比單有雌激素受體預測治療效果的可靠性更大些。在診斷時知道受體的狀況有助于選擇輔助療法(切除或放射療法后)，及姑息療法(若已發(fā)生轉移者)。
腫瘤組織標本可檢查其倍性與靜止期細胞。有非整倍體腫瘤或靜止期細胞的百分比高的腫瘤病人，其預后較差。這些試驗在許多商業(yè)實驗室內施行，但是確定一個不良預后的標準值及質控方案以保證不同實驗室結果的可比較性尚未建立。最后，這些試驗也有助于確定腋下淋巴結無組織學累及病人的預后。
治療可在活檢后延遲一至數(shù)周，故可對轉移性疾病作一詳盡的檢查。至少應包括淋巴結病，皮膚轉移和肝腫大的體檢；胸部X片；肝功能檢查及全血計數(shù)。癌胚抗原(CEA)及癌抗原15-3的升高可見于50%以上的轉移性病人。對有較大腫瘤或有淋巴結病的病人應常規(guī)地作骨掃描。在腫瘤直徑＜2cm及無淋巴結病的病人中，骨掃描極少有陽性。然而，如果有發(fā)生轉移性癥狀(如肌肉骨骼疼痛)，它們可供給一個有價值的基準。在肝功能試驗正常，CEA正常及體檢時無肝腫大跡象的病人，肝掃描極少陽性。
篩查
病人自己或醫(yī)生作乳房檢查始于視診，乳房大小是否對稱，乳頭是否內翻，腫脹或微凹。圖242-1A和B指示這種視診的通常位置。當病人兩手壓住髖部或兩手掌相對合于額前時(圖242-1C和D)，有時可察覺隱蔽的癌腫。在這些位置時，胸部的肌肉是收縮的，并且如果有一個生長中的腫瘤被陷入Cooper韌帶，則皮膚有一微微的凹陷可出現(xiàn)。當病人坐位或站位時(圖242-1E)，腋下與鎖骨上淋巴結最易查到。在檢查腋下時，支撐住病人的手臂，以使手臂完全放松，這樣在腋內深部的淋巴結可摸到。雖然病人坐位時檢查乳房可發(fā)現(xiàn)一個用其他方法不能摸到的病變，但更系統(tǒng)的檢查應在病人仰臥時施行。被檢查乳房同側的手臂高舉過她的頭部，及一個枕頭放置于同側的肩下(圖242-1F)。此位置也用于病人自己檢查乳房；病人用她對側的手檢查乳房。
用第2，第3與第4指的掌面觸摸乳房，從乳頭向外側緣作環(huán)形系統(tǒng)地移動(圖242-1G)。任何異常的準確位置與尺寸(用二腳規(guī)測量)應記錄于一張乳房圖上，它將成為病人記錄的一部分。描述異常物的質地，并記錄其能從周圍乳房組織辨別的程度。記錄應該指出這一異物是良性或可能是惡性的，因為在體檢時發(fā)現(xiàn)的異物應為決斷是否作活檢的主要依據，即使隨后的乳房X線片沒有顯示此可疑的區(qū)域也應作活檢。
在每年的乳房檢查時，醫(yī)生或護士應指導病人自己檢查乳房。病人應每月作這些檢查。常規(guī)的自我檢查并未證明乳腺癌的死亡率有所減少，亦沒有較常規(guī)作乳房X線照相篩選那樣有益。然而，用此方法發(fā)現(xiàn)的腫瘤往往較小，并且可有一個較好的預后，也更易用乳房保守性外科手術來治療(見下文)。
常規(guī)乳房X線照相術在無癥狀的≥50歲的婦女中，可減少乳腺癌的死亡率25%～35%，而在無癥狀的＜50歲的婦女中，死亡率的降低可能更小。在篩查研究中，約40%的癌腫是由乳房X線檢查發(fā)現(xiàn)，而不是靠體檢。＞50歲的婦女應每年作一次乳房X線檢查。然而40～50歲婦女的篩查結果有許多是不一致的。該年齡組推薦的篩查方案，包括每年作一次乳房X線照相術(美國癌腫學會)，每1～2年作一次乳房X線照相術(國立癌腫研究所)，及不定期作乳房X線照相術(美國醫(yī)師學院，他們認為對此年齡組作乳房X線照相術的益處不肯定)。
乳房X線照相術檢測出的早期乳腺癌體征包括微小鈣化點，乳房組織結構微妙的變形及不能觸摸到的蟹爪樣病損。然而，這些異常并不總是能在有腫塊的或有其他提示性體征的病人中發(fā)現(xiàn)，且假陰性的發(fā)生率超過15%，這部分取決于所用技術及操作者的經驗。如在乳房X線片上有可疑區(qū)域而不能在體檢時查出，則可在放射線指導下，插入兩根針或金屬線作定位，由此可施行病損的活檢。此標本須拍X線片，并且須與活檢前的乳房X線片比較，以保證此可疑區(qū)域已除去。當乳房不再觸痛時，重復乳房X線片，往往是在活檢后6～12周，以確認可疑區(qū)域已清除。
超聲波檢查可幫助區(qū)別乳房囊腫或實質性腫塊。如果病人無癥狀，一個囊腫往往不須治療(雖然有些醫(yī)生認為所有的囊腫應予抽吸并將其中的液體送細胞學檢查)，而一個腫塊則往往必須活檢。超聲波檢查不用于常規(guī)的癌腫篩查。由于溫度記錄法與透光攝影術(透照檢查)有極高的假陽性與假陰性率，故它們對篩查無用。
