糞便次數(shù)增多，液體含量或體積增加。
(參見第28，30和31節(jié)；第260節(jié)中的新生兒急性感染性腹瀉；第265節(jié)中急性感染性胃腸炎)
在西方社會，健康成年人的糞便量為100～300g/d，這取決于不被吸收食物的量(主要為碳水化合物)。當(dāng)糞便重量增加到300g/d以上時即可發(fā)生腹瀉，除非這種糞便量仍屬正常(如飲食中富含植物纖維)。腹瀉主要由過多的糞水造成(即糞便重量的60%～90%是水)。
病因?qū)W和病理生理學(xué)
腹瀉可因感染，藥物，有關(guān)的食物，手術(shù)，炎癥，轉(zhuǎn)運過程改變和精神因素所引起。這些原因通過以下四種機制引起腹瀉：提高滲透壓，增加分泌，炎癥和減少吸收時間。
滲透性腹瀉 可發(fā)生于腸腔中有過量的不吸收的水溶性溶質(zhì)，此時腸腔內(nèi)可有水潴留。糖不耐受，包括由于乳糖酶缺乏導(dǎo)致的乳糖，或應(yīng)用難于吸收的鹽類(硫酸鎂，磷酸鈉)作為輕瀉藥或抗酸藥時可發(fā)生滲透壓性腹瀉。
食用大量己糖醇(如山梨醇和甘露醇)作為糖的代用品可因吸收緩慢與刺激小腸快速運動而導(dǎo)致滲透性腹瀉("膳食性"或"口香糖性"腹瀉)。甚至攝入過量的某些食物，如某些水果能產(chǎn)生滲透性腹瀉。
分泌性腹瀉 由小腸和結(jié)腸分泌的鹽類和水分超過其吸收能力所致。刺激腸道分泌的物質(zhì)包括細(xì)菌毒素(如霍亂)，致腸病的病毒，膽汁酸(如回腸切除后)，未被吸收的食物脂肪(如脂肪瀉時)，某些藥物(如蒽醌瀉劑，蓖麻油，前列腺素)和肽類激素(如來自胰腺腫瘤的腸血管活性肽)。顯微鏡下結(jié)腸炎(膠原性或淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎)占分泌性腹瀉的5%。在婦女中該種腹瀉可高達(dá)10倍，一般常見于≥60歲患者。盡管腹瀉常常無其他癥狀，但可出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹痛，胃腸脹氣和體重下降。癥狀往往持續(xù)時間較長。洛哌丁胺(易蒙停)能控制癥狀，強的松或磺胺嘧啶能消除組織學(xué)變化。
滲出性腹瀉 可發(fā)生于許多粘膜性疾病(如局限性腸炎，潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)核病，淋巴瘤和癌腫)患者中，粘膜的炎癥，潰瘍或腫脹可引起血漿，血清蛋白，血液和粘液流出，使糞便的體積增大和液體含量增多。若直腸粘膜受累，由于炎性直腸對膨脹更加敏感，故可引起里急后重和排便次數(shù)增多。
吸收時間過短可見于食糜無充分時間與胃腸道足夠的吸收面接觸，導(dǎo)致過多的水分潴留于糞便中。引起接觸時間減少的因素包括小腸或大腸切除，胃切除，幽門成形術(shù)，迷走神經(jīng)切斷術(shù)，腸節(jié)段旁路術(shù)以及可刺激腸道平滑肌加速轉(zhuǎn)運的藥物(如含鎂的抗酸劑，緩瀉劑等)或體液因素(如前列腺素，血清素)。
吸收障礙(參見第30節(jié))，可由滲透性或分泌性機制引起腹瀉。如果不吸收的物質(zhì)量很多，屬水溶性且分子量小，則腹瀉可能由滲透性機制所引起。脂類不具有滲透性，有些(脂肪酸，膽汁酸)具有促分泌作用，可引起分泌性腹瀉。在廣泛的吸收障礙(如非熱帶口炎性腹瀉)患者中，脂肪吸收障礙可引起結(jié)腸分泌，碳水化合物吸收障礙可引起滲透性腹瀉。
食糜在腸管轉(zhuǎn)運的時間延長，糞便中細(xì)菌在小腸內(nèi)增殖，亦可發(fā)生吸收障礙相關(guān)性腹瀉。能延長食糜轉(zhuǎn)運時間和使細(xì)菌過度生長的因素包括腸節(jié)段狹窄，硬皮病性腸病以及手術(shù)形成的腸袢滯留。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com
矛盾性腹瀉 可由于兒童，衰弱或癡呆成人患者的糞便嵌塞周圍引起的滲出所致。
并發(fā)癥
液體喪失(Na，K，Mg，Cl)及其繼發(fā)脫水，電解質(zhì)丟失，甚至發(fā)生血管性虛脫，均可并發(fā)于腹瀉。血管性虛脫在幼兒或老人，虛弱或嚴(yán)重腹瀉(如霍亂)的患者中可很快發(fā)生。HCO3-丟失可引起代謝性酸中毒。血清鈉濃度隨著與血漿有關(guān)的腹瀉丟失液的成分變化而改變。低鉀血癥可能發(fā)生于嚴(yán)重或慢性腹瀉，或者糞便中含有過量的粘液時。長期腹瀉導(dǎo)致的低鎂血癥可引起手足搐搦。
診斷
病史應(yīng)該記錄疾病發(fā)作時的情況，包括近期旅行史，食物攝入史，飲水史，用藥史；腹瀉的持續(xù)時間和嚴(yán)重程度；伴發(fā)的腹痛或惡心；糞便中帶血或顏色改變；腹瀉的次數(shù)和時間；大便的性狀；脂肪瀉的證據(jù)(帶有惡臭的脂肪，油膩或油質(zhì)糞便)；伴有體重或食欲的變化以及直腸緊迫感或里急后重。
應(yīng)該了解患者的水和電解質(zhì)情況。對腹部進(jìn)行全面細(xì)致的檢查并作直腸指檢非常重要。對腹瀉時間長或腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)進(jìn)行直腸鏡檢查和(在乙狀結(jié)腸下)直腸粘膜活檢(感染性，潰瘍性或膠原性結(jié)腸炎)。
糞便的肉眼觀察和顯微鏡檢查對診斷可能有幫助。應(yīng)注意糞便的性狀，量，血液(顯性或隱性)，粘液，膿或過剩的脂肪。顯微鏡檢查可確定WBC(提示潰瘍或細(xì)菌感染)，未吸收的脂肪，肉類纖維或寄生蟲感染(如阿米巴，賈第鞭毛蟲)的存在。正常時，糞便pH＞6.0，但可因結(jié)腸內(nèi)未吸收的碳水化合物和蛋白質(zhì)被細(xì)菌酵解而降低。糞便堿化可使酚酞(一種常被濫用的輕瀉藥)呈粉紅色。對大量腹瀉，可通過測定糞便電解質(zhì)來確定腹瀉是滲透壓性還是分泌性的。
通常在小腸疾病時，糞便量多，呈水瀉或脂肪瀉。在結(jié)腸疾病時，排便次數(shù)多，有時量少，可能伴有血，膿，粘液和腹部不適。直腸粘膜病變時，直腸對擴(kuò)張更加敏感，腹瀉的特點是次數(shù)多而糞便量少。
急性感染或飲食不慎引起的急性腹瀉能自愈。然而，若一般癥狀(發(fā)熱，腹痛)明顯，在憑經(jīng)驗應(yīng)用抗生素治療之前，應(yīng)建議做大便培養(yǎng)。對于慢性腹瀉，應(yīng)作大便培養(yǎng)和顯微鏡下檢查以確定是否需要特殊治療，隨后施行乙狀結(jié)腸鏡檢查并活檢旨在尋找炎癥原因。當(dāng)懷疑吸收不良性腹瀉時，應(yīng)檢查大便脂肪排泄量，再行小腸X線檢查(結(jié)構(gòu)異常)和粘膜活檢(粘膜疾病)。如果仍無陽性發(fā)現(xiàn)，則應(yīng)檢查胰腺的結(jié)構(gòu)和功能(胰酶分泌，胰腺造影)。
治療
腹瀉僅僅是一種癥狀；若可能，應(yīng)對其原有疾病進(jìn)行針對性治療，但在多數(shù)情況下，對癥治療亦屬必要。給予苯乙哌啶(片劑或溶液)2.5～5mg，每日3～4次，磷酸可待因15～30mg，每日2～3次，復(fù)方樟腦酊(阿片樟腦酊)15ml，每4小時1次，鹽酸洛哌丁胺2～4mg，每日3次或4次，可增加腸轉(zhuǎn)運時間。歐車前或甲基纖維素化合物可以擴(kuò)容，這些擴(kuò)容劑雖然常用于治療便秘，但小劑量擴(kuò)容劑用于腹瀉也可降低稀便的流動性。白陶土，果膠，活化的硅鎂土可吸附水分。
急性重癥腹瀉可能需補充緊急輸液和電解質(zhì)以矯正脫水，電解質(zhì)失衡和酸中毒。可使用氯化鈉，氯化鉀，葡萄糖和抗酸中毒的液體(乳酸鈉，醋酸鈉或碳酸氫鈉)。務(wù)必小心注意液體的平衡和體液成分估算(參見第12節(jié))。對并發(fā)的嘔吐和胃腸道出血須采取另外的措施。
如果惡心和嘔吐不嚴(yán)重，可給予口服葡萄糖-電解質(zhì)溶液。含葡萄糖(或蔗糖，如食糖)，氯化鈉和碳酸氫鈉的溶液可被很快吸收，且易制備：食鹽5ml(1茶匙)，蘇打5ml，食糖20ml和香料加水至1L即可。
較嚴(yán)重的腹瀉常需經(jīng)胃腸外補液。若有惡心或嘔吐，應(yīng)限制經(jīng)口攝入。但在必須大量補充水和電解質(zhì)時(如在流行性霍亂時)，除采用常規(guī)的靜脈輸注電解質(zhì)(碳酸氫鈉)液體治療外，有時還應(yīng)該經(jīng)口補充葡萄糖-電解質(zhì)溶液(參見第157節(jié))。對慢性腹瀉的患者，改變飲食可有幫助(表27-1)。
