胸廓出口綜合征

【概述】　返回

　　胸廓出口綜合征是鎖骨下動、靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產生的一系列癥狀。

【診斷】　返回

　　根據(jù)病史、局部體檢、胸部和頸椎X線攝片和尺神經(jīng)傳導速度測定，一般可以明確診斷。胸廓出口綜合征的鑒別診斷應考慮頸椎疾病，臂叢或上肢周圍神經(jīng)疾病，血管疾病，心、肺、縱隔疾病。疑有心絞痛病例需作心電圖和選擇性冠狀動脈造影術。

【治療措施】　返回

　　可分為保守治療和手術治療兩種。

　�。ㄒ�)保守治療　適用于癥狀輕和初發(fā)病人，方法有：

　　1.左或右鎖骨上窩壓痛區(qū)注射1%普魯卡因5ml加氫化可的松1ml注入局部肌肉內，每周1次，3～5次為一療程。局部肌肉有勞損史者效果明顯。

　　2.口服地塞米松、強的松和消炎痛等藥物。

　　3.理療：鎖骨上窩采用透熱療法或碘離子透入。

　　4.肩帶肌肉鍛煉的體療和頸部牽引等。

　　（二)手術治療　適用于經(jīng)過1～3個月非手術治療后癥狀無改善甚至加重，尺神經(jīng)傳導速度經(jīng)過胸廓出口低于60m/s者；血管造影顯示鎖骨下動脈和靜脈明顯狹窄受阻者；局部劇痛或靜脈受壓癥狀顯著者。

　　手術原則是解除對血管神經(jīng)束的骨性剪刀樣壓迫，必須截除第1肋骨全長和解除有關壓迫因素，使臂叢和鎖骨下動脈下移而又不產生畸形并發(fā)癥。

　　手術途徑有兩種：

　�。ㄒ�)腋下途徑　全麻或高位硬膜外麻醉，斜臥位，患肢抬高45°，抬舉上肢后在腋毛下緣第3肋骨水平作長6～7cm橫行切口。在胸大肌和背闊肌間解剖至胸廓，在筋膜下向上分離至腋窩頂部。在第1肋骨上緣見到神經(jīng)血管束。抬舉上肢使血管神經(jīng)束離開第1肋骨，切斷前斜角肌，切除第1肋骨和骨膜，前端至肋軟骨，后端至橫突，術畢檢查骨殘端有無壓迫臂叢。此手術創(chuàng)傷較小，出血較少，但顯露差，易造成第1肋骨切除不徹底（圖1)。

圖1 胸廓出口綜合征手術切口腋下途徑

病人取斜側臥位，上肢上舉，切口至第三肋上面至腋毛下緣

　�。ǘ�)肩胛旁途徑　全麻下側臥位，患肢向上90°。切口起自高位肩胛骨旁區(qū)，沿肩胛骨內方向下繞向腋部。切斷背闊肌，菱形肌和前鋸肌。將肩胛骨向上向外撐開，切斷中斜角肌纖維，顯露第1肋骨。切除第2肋骨后段，增加對第1肋骨顯露而對第2肋間神經(jīng)起減壓作用。對頸椎側凸或圓椎胸也起到擴大胸頂空隙作用。切斷第1斜角肌和第1肋骨全長，而對骨性異常如頸肋、椎體橫突過長及異常纖維束帶等均應切除，此手術切口較大，術畢時需仔細止血防止血腫后機化粘連。此切口能滿意截除第1肋骨和解除有關壓迫因素，適用于再次手術病人。缺點是創(chuàng)傷較大，出血較多。手術并發(fā)癥有損傷胸膜引起氣胸，術中牽拉臂叢引起手臂麻木無力或術后血腫的感染。術后約有90%以上的病例癥狀消失（圖2)。

圖2

【病因學】　返回

　　壓迫神經(jīng)和/或因管的原因有異常骨質，如頸肋、第7頸椎橫突過長，第1肋骨或鎖骨兩叉畸形，外生骨疣，外傷引致的鎖骨或第1肋骨骨折，肱骨頭脫位等情況。此外有斜角肌痙攣、纖維化；肩帶下垂和上肢過度外展均可引起胸廓出口變狹窄，產生鎖骨下血管及臂叢神經(jīng)受壓迫癥狀。此外上肢正常動作如上臂外展，肩部向后下垂，頸部伸展，面部轉向對側，以及深吸氣等也可使肋鎖間隙縮小，神經(jīng)和血管受壓迫的程度加重（圖1)。

圖1　胸廓出口綜合征發(fā)病示意圖——剪刀樣壓迫

【發(fā)病機理】　返回

　　胸廓上口上界為鎖骨，下界為第1肋骨，前方為肋鎖韌帶，后方為中斜角肌。上述肋鎖間隙又被前斜角肌分為前、后兩個部分。鎖骨下靜脈位于前斜角肌的前方與鎖骨下肌之間；鎖骨下動脈及臂叢神經(jīng)則位于前斜角肌后方與中斜角肌之間（圖1)。

圖1 斜角肌與鎖骨下動、靜脈和臂叢之間解剖（已切除鎖骨)

【病理改變】　返回

　　神經(jīng)受壓損傷常為假炎性腫脹樣，感覺纖維最先受累，運動神經(jīng)僅在晚期出現(xiàn)受壓。此癥狀嚴重，較難恢復。神經(jīng)受壓時間過久則會通過交感神經(jīng)導致血管舒縮障礙。鎖骨下動脈血管壁可發(fā)生改變，動脈外膜增厚，間質水腫及同膜增厚伴管腔內血栓形成。早期血栓為纖維素血小板型，可出現(xiàn)雷諾氏（Raynaud)現(xiàn)象。交感神經(jīng)纖維收縮反射可加重指尖血管阻塞。靜脈在過度外展或內收時受到壓迫，可觀察到血液逆流停滯和外周靜脈壓上升，壓迫消失后恢復正常。靜脈壁反復損傷可發(fā)展類似炎癥后纖維化樣改變，靜脈呈白色，失去半透明狀態(tài)，且口徑明顯減小，形成側支循環(huán)。早期發(fā)展趨勢為靜脈血栓，如側支循環(huán)尚未形成，則可引起指端壞死改變。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　分為神經(jīng)受壓和血管受壓兩類，神經(jīng)受壓的癥狀較為多見，也有神經(jīng)和血管同時受壓。

　　（一)神經(jīng)受壓癥狀有疼痛，感覺異常與麻木，常位于手指和手的尺神經(jīng)分布區(qū)。也可在上肢、肩胛帶和同側肩背部疼痛并向上肢放射。晚期有感覺消失，運動無力，魚際肌和骨間肌萎縮，4～5指伸肌麻痹形成爪形手。

　　（二)動脈受壓有手臂或手的缺血性疼痛、麻木、疲勞、感覺異常、發(fā)涼和無力。受壓動脈遠端擴張形成血栓使遠端缺血。靜脈受壓有疼痛、腫脹、痠痛、遠端腫脹和紫

【輔助檢查】　返回

　　首先確定神經(jīng)受壓多發(fā)生在尺神經(jīng)分布區(qū)。動脈受壓有橈動脈和肱動脈搏動減弱或消失，鎖骨上和腋部聽到雜音。靜脈受壓有靜脈怒張，遠端浮腫及紫紺。下列檢查方法對確診有一定幫助。

　　1.上肢外展試驗　上肢外展90°，135°和180°，手外旋，頸取伸展位。使鎖骨下神經(jīng)血管緊束壓在胸小肌止點下方和鎖骨與第1肋骨間隙處，可感到頸肩部和上肢疼痛或疼痛加劇。橈動脈搏動減弱或消失，血壓下降2.0kPa（15mmHg)，鎖骨下動脈區(qū)聽到收縮期雜音（圖1)。

圖1 患側上肢外展90°以上，手外旋，頸伸展位，鎖骨下動、靜脈與臂叢在胸小肌止點下方和鎖骨與第一肋骨間隙處受壓

　　2.Adson或斜角肌試驗　在捫及橈動脈搏動下進行監(jiān)測。病人深吸氣、伸頸，并將下頜轉向受檢側，如橈動脈搏動減弱或消失則為陽性發(fā)現(xiàn)（圖1)。

圖2 Adson試驗

　　3.尺神經(jīng)傳導速度測定　分別測定胸廓出口，肘部，前臂處尺神經(jīng)傳導速度。正常胸廓出口為72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。胸廓出口綜合征病人胸廓出口尺神經(jīng)傳導速度減少至32～65m/s，平均為53m/s。

　　4.多普勒超聲檢查和光電流量計檢測　作為估計胸廓出口綜合征的血管受壓檢查方法，但并非特異檢查方法。但可排除血管疾病。根據(jù)術前和術后血流情況，估計手術療效。

　　5.選擇性血管造影　用于嚴重動靜脈受壓、合并動脈瘤、粥樣斑塊、栓塞和靜脈血栓形成，以明確病變性質和排除其它血管病變。