肛門失禁

【概述】　返回

　　肛門失禁是排便功能紊亂的一種癥狀，患者失去控制排氣、排便的能力。發(fā)病率不高，不直接威脅生命，但造成身體和精神上的痛苦，嚴(yán)格地干擾了正常生活和工作。

【診斷】　返回

　�。ㄒ�)病史

　　需詢問引起肛門失禁的原因，初起時(shí)癥狀，目前失禁的嚴(yán)重程度，肛直腸部有無手術(shù)史、放射史、受傷史。大便習(xí)慣，排便次數(shù)及糞便質(zhì)地，有無神經(jīng)系統(tǒng)、代謝方面的疾病及泌尿系統(tǒng)的疾病等病史。

　�。ǘ�)視診

　　完全性失禁，視診常見肛門張開呈圓形，或有畸形、缺損、瘢痕，肛門部排出糞便、腸液，肛門部皮膚可有濕疹樣改變。用手牽開臀部，肛管完全松弛呈圓形，有時(shí)肛管部分缺損瘢痕形成從圓孔處�？煽吹街蹦c腔。

　　不完全失禁肛門閉合不緊，腹瀉時(shí)也可在肛門部有糞便污染。

　�。ㄈ�)直腸指診

　　肛門松馳，收縮肛管時(shí)括約肌及肛管直腸環(huán)收縮不明顯和完全消失，如為損傷引起，則肛門部可捫及瘢痕組織，不完全失禁時(shí)指診可捫及括約肌收縮力減弱。

　�。ㄋ�)內(nèi)鏡檢查

　　直腸鏡檢查可觀察肛管部有無畸形，肛管皮膚粘膜狀態(tài)，肛門閉合情況。纖維腸鏡檢查可觀察有無結(jié)腸炎、克隆病、息肉、癌腫等疾病�？捎糜补芙Y(jié)腸鏡觀察有無完全性直腸脫垂。

　�。ㄎ�)排糞造影檢查

　　可測定肛管括約肌、肛管、直腸部形態(tài)解剖結(jié)構(gòu)，動(dòng)力學(xué)功能狀態(tài)的X線鋇劑檢查可觀察有無失禁及其嚴(yán)重程度，不隨意漏出大量鋇劑是失禁的標(biāo)志。

　　（六)肛管測壓

　　可測定內(nèi)，外括約肌及恥骨直腸肌有無異常。肛門直腸抑制反射，了解其基礎(chǔ)壓、收縮壓和直腸膨脹耐受容量。失禁患者肛管基礎(chǔ)、收縮壓降低，內(nèi)括約肌反射松弛消失，直腸感覺膨脹耐受容量減少。

　�。ㄆ�)肌電圖測定

　　可測定括約肌功能范圍，確定隨意肌不隨意肌及其神經(jīng)損傷及恢復(fù)程度。

　�。ò�)肛管超聲（AUS)檢查

　　近年來應(yīng)用肛管超聲檢查，能清晰地顯示出肛管直腸粘膜下層、內(nèi)外括約肌及其周圍組織結(jié)構(gòu)，可協(xié)助診斷肛門失禁，觀察有無括約肌受損。Yang(1993)應(yīng)用AUS檢查肛門失禁38例，23例中17例（74%)發(fā)現(xiàn)肛管括約肌有缺損，患者都有肛周肛門直腸或陰道手術(shù)史，15例中6例（40%)無外傷史，體檢時(shí)常規(guī)檢查也未發(fā)現(xiàn)肛管括約肌有缺損，應(yīng)用AUS檢查后才確定括約肌有缺損病變，故此項(xiàng)檢查對肛門失禁較有價(jià)值。

【治療措施】　返回

　　肛門失禁的治療應(yīng)按發(fā)病原因及損傷范圍選用不同的治療方法。肛門失禁如是繼發(fā)于某疾病，則需治療原發(fā)病灶，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、肛管直腸疾病等，治療原發(fā)疾病，肛門失禁有的可治愈，有的可改進(jìn)。

　�。ㄒ�)非手術(shù)療法

　　1.促進(jìn)排便　治療結(jié)直腸炎癥，使有正常糞便，避免腹瀉及便秘，避免服用刺激性食物，常用多纖維素食物。

　　2.肛管括約肌操練　改進(jìn)外括約肌恥骨直腸肌、肛提肌隨意收縮能力，增加肛門功能。

　　3.電刺激　常用于神經(jīng)性肛門失禁。

　　Caldwell(1963)將刺激電極置于外括約肌內(nèi)。Hopkinson（1966),Macleod(1979)用塞和肌電計(jì)刺激括約肌和盆底肌，使之有規(guī)律收縮和感覺反饋，均可改善肛門功能。

　�。ǘ�)手術(shù)療法

　　由于手術(shù)損傷和產(chǎn)傷或外力暴力損傷括約肌致局部缺陷。先天性疾病，直腸癌腫術(shù)后肛管括約肌切除等則需進(jìn)行手術(shù)治療，可采用括約肌修補(bǔ)術(shù)，直腸陰道內(nèi)括約肌修補(bǔ)術(shù)，括約肌折疊術(shù)，皮片移植管成形術(shù)，括約肌成形術(shù)等。

　　1.肛管括約肌修補(bǔ)術(shù)　目的：將切斷的括約肌兩端瘢痕組織分離、縫合。多用于損傷不久的病例，括約肌有機(jī)能部分占1/2者。如傷口感染應(yīng)在6～12月內(nèi)修補(bǔ)，以免肌肉萎縮。若就診時(shí)間晚，括約肌已萎縮變成纖維組織，則術(shù)中尋找及縫合都困難，影響療效。方法：沿瘢痕外側(cè)1～2cm處行半環(huán)行切口，切開皮膚和皮下組織，將括約肌斷端由瘢痕組織處適當(dāng)分離，切除瘢痕組織，但括約肌斷端應(yīng)留少量纖維組織，以便縫合。沿內(nèi)外括約肌間隙，將內(nèi)括約肌由外括約肌處分離，并向上分離肛提肌。分離時(shí)注意不要損傷粘膜，用兩把組織鉗夾住內(nèi)、外括約肌的斷端，交叉試?yán)�括約肌的活動(dòng)度及松緊度，合適后將直徑1.5～2cm的肛門鏡塞入肛內(nèi)，再試?yán)�括約肌。用絲線分別進(jìn)行端端間斷縫合或重疊縫合內(nèi)、外括約肌，縫合后取出肛門鏡，最后縫合皮下組織和皮膚，術(shù)后應(yīng)該控制大便3～4d，便后坐浴換藥，保持局部清潔。Marti(1990)曾綜合分析文獻(xiàn)7位作者的401例括約肌修補(bǔ)的結(jié)果，成功率達(dá)90%。

　　2.括約肌折疊術(shù)　適用于括約肌松弛病例。

　�、鸥毓芮袄�約肌折疊術(shù)：在肛門前方1～2cm，沿肛緣做一半圓形切口，將皮膚和皮下組織向后翻轉(zhuǎn)，覆蓋肛門，牽起皮片，在兩側(cè)外括約肌和內(nèi)括約肌之間可見一三角間隙，用絲線縫合兩側(cè)外括約肌，閉合間隙，使肛管緊縮，最后縫合皮膚。

　　⑵陰道內(nèi)括約肌折疊術(shù)：因切口離肛門較遠(yuǎn)，故感染機(jī)會(huì)少。在陰道后壁做一環(huán)形切口，將陰道后壁向上分離，顯露外括約肌前部，將括約肌牽起，用絲線折疊縫合，使括約肌縮緊。將食指伸入肛管，測試緊張度，傷口上端提肛肌亦予以縫合，最后縫合陰道后壁。

　�、莗arks肛管后方盆底修補(bǔ)術(shù)：適用于直腸脫垂固定術(shù)后仍有失禁及自發(fā)性失禁患者。在肛緣后方做一孤形切口，皮下分離，將肛管直腸后內(nèi)、外括約肌之間分離，將內(nèi)括約肌和肛管牽向前方，并向上分離到恥骨直腸肌上方，盡可能顯露兩側(cè)髂尾肌及恥尾肌。將兩側(cè)肌肉間斷縫合，特別是恥骨直腸肌要縫合牢固，以縮短恥骨直腸肌，使肛管肛直角前移，恢復(fù)正常角度，外括約肌亦縫合縮短，傷口縫合，放置引流。由于此手術(shù)已造成出口處狹窄，若用力排便將使修補(bǔ)處破裂，故術(shù)后排便不能用力，必要時(shí)腹瀉劑，Parks等（1971)曾報(bào)告183例，術(shù)后肛管自制能力完全恢復(fù)達(dá)72%，有進(jìn)步12%，無進(jìn)步16%。

　　3.皮片移植肛管成形術(shù)　適用肛管皮膚缺損和粘膜外翻引起肛門失禁者。將帶蒂皮片移植于肛管內(nèi)，例如S形皮片肛管成形術(shù)。

　　手術(shù)方法：取膀胱截石位，沿外翻粘膜邊緣作一環(huán)形切口，與周圍組織分離，切除多余粘膜，以肛管為中心作S形切口，形成上下二處皮片，上方皮片移向肛管右側(cè)，下方皮片移向肛管左側(cè)，皮片內(nèi)側(cè)邊緣與粘膜相縫合，粘膜緣與皮片可全部縫合。

　　4.括約肌成形術(shù)　目前多用股薄肌或臀大肌移植于肛管周圍，代替或加強(qiáng)括約肌功能。適用于括約肌完全破壞或先天性無括約肌，以及不能用括約肌修補(bǔ)術(shù)治療者。

　�、殴杀〖∫浦怖�約肌成形術(shù)：先取平臥位，沿大腿內(nèi)上股薄肌處行5～8cm縱行切口，切開筋膜，露出股薄肌，向上游離至神經(jīng)血管束處。在膝內(nèi)上行3～4cm縱切口，找到肌薄肌向上游離與上切口相通，在脛骨結(jié)節(jié)行3～4cm斜切口，找到股薄肌的止點(diǎn)，在肌腱止點(diǎn)的骨膜處切斷，再將股薄機(jī)由股上部切口牽出，用鹽水紗布包裹備用。

　　改截石位，在肛門前、后正中，距肛緣2cm處行一切口，用長鉗在皮下圍繞肛門兩側(cè)分離做兩個(gè)隧道，使肛門前后兩個(gè)切口相通，再在對側(cè)恥骨結(jié)節(jié)相對處行2～3cm切口，與肛門前切口做一個(gè)皮下隧道。將股薄肌由股上部切口牽出，向上分離，再將肌束通過隧道拉至肛門前方切口，圍繞肛門一側(cè)到肛門后方，再繞過對側(cè)到肛門前方，由恥骨結(jié)節(jié)處切口牽出，把股薄肌圍繞肛門一周，拉緊肌腱，使肛門盡量縮緊，將肌腱固定于恥骨結(jié)節(jié)膜上，最后縫合各切口。

　　一般在站立時(shí)兩腿內(nèi)收可控制大便，下蹲時(shí)肛門松弛，但個(gè)體差異較大，需要有一段時(shí)間去摸索控制排便的方法。天津?yàn)I江醫(yī)院（1982)報(bào)告57例成人術(shù)后結(jié)果：優(yōu)24例，排便機(jī)能與正常人相同；良25例，干糞能完全控制，但不能控制稀糞，不用帶墊，較好5例，常有糞便污染衣褲，或必需帶墊，無效3例，無排糞感覺，糞便隨時(shí)外流，必需經(jīng)常帶墊。

　　近來有人倡用肛管動(dòng)力性肌股薄肌成形術(shù)治療排便失禁，即股薄肌成形術(shù)后，再植入一電極以刺激股薄肌，使基亻于長期收縮。電刺激導(dǎo)致的阻力增加，使其肌纖維由Ⅱ型（疲勞占優(yōu)勢)逐漸變?yōu)棰裥停�耐疲�?。刺激器的開關(guān)由體外磁鐵控制，以利排便。近期臨床證實(shí)長期電刺激可使移位的股薄肌長期保持張力而恢復(fù)排便自制。Cavina報(bào)告47例結(jié)直腸腹會(huì)陰聯(lián)合切除會(huì)陰部結(jié)腸造口用電刺激新肛管括約肌。40例隨訪4年余，65%自制好，22%較好，13%失禁。但刺激器價(jià)值昂貴，在體內(nèi)易感染，長期效果需隨訪。

　�、仆未蠹∫浦怖�約肌成形術(shù)：應(yīng)用帶蒂臀大肌束圍繞肛管代括約肌，如Chestwood(1903)手術(shù)，將兩側(cè)臀大肌各分離出一條寬3cm肌片，遠(yuǎn)端切斷，近端仍和骶尾部相連，將肌片在肛管后方交叉，圍繞肛管后，在肛管前方縫合，效果不甚滿意。

　　Chittendon(1930),Mclanahan(1941)von Rapport(1952)Dittertow,Grim(1983)Schmidt(1986)相繼曾應(yīng)用此項(xiàng)手術(shù)。

　　上海仁濟(jì)醫(yī)院自1986～1991年收治8例因不同原因而引起肛管失禁病例，應(yīng)用帶蒂臀大肌重建肛管括約肌手術(shù)治療，隨訪結(jié)果效果良好。

　　手術(shù)方法為一期，分二步進(jìn)行。

　　第一步：持續(xù)硬膜外麻醉下，取左側(cè)或右側(cè)臥位，常規(guī)作同側(cè)臀部及下肢消毒，鋪巾，在同側(cè)大腿及臀部外側(cè)作“L”形切口，切開皮下及筋膜，暴露臀大肌肌腹，分離帶蒂臀大肌肌束寬4cm，連同股外側(cè)肌肌束上半部，以便保持其肌束長度（在解剖過程須避免損傷坐骨神經(jīng)及重要血管)，并保留其帶蒂肌束的神經(jīng)支配及血供。通過同側(cè)坐骨結(jié)節(jié)部皮膚隧道，將游離的臀大肌肌束拖到會(huì)陰部，縫合大腿及臀部皮膚。

　　第二步：取膀胱截石位，常規(guī)沖洗腸腔，消毒皮膚，在兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)各作半月形切口暴露坐骨結(jié)節(jié)部滑膜，通過兩個(gè)切口向前至?xí)�陰部，向后在尾骨坐骨尖水平作皮下潛行性隧道，在作皮下隧道時(shí)切忌戳破直腸腸壁及肛管。將游離的帶蒂臀大肌通過皮下隧道圍直腸下端管一周，并保持其一定的緊張度。將游離臀大肌肌束固定縫合于雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)滑膜上�？p合皮膚，必需置引流。

　　治療先天或外傷等原因造成肛管不能控制大便的多種手術(shù)方法均得不到較為滿意的效果，許多學(xué)者主張作腹壁結(jié)腸造口術(shù)。早在1952年，Pickrell曾報(bào)道利用帶蒂神經(jīng)血管的肌薄肌移植，肛管括約肌成形術(shù)治療肛門失禁，其主要優(yōu)點(diǎn)是肌力較強(qiáng)，收縮大腿時(shí)可產(chǎn)生收縮肛管作用。1982年P(guān)roshian提出用臀大肌重建肛管括約肌，其肌力優(yōu)于股薄肌，仁濟(jì)醫(yī)院自1983年開始采用帶蒂神經(jīng)血管臀大肌重建肌管括約肌，應(yīng)用于直腸癌根治術(shù)（Miles)，后用同樣方法試用干肛管失禁病例。均得到良好的效果，無嚴(yán)重感染，轉(zhuǎn)移的帶蒂血管神經(jīng)的臀大肌肌束未因感染而引起纖維化，是保證轉(zhuǎn)移肌束起到收縮括約肌功能的重要因素，所以預(yù)防感染是手術(shù)成功的關(guān)鍵。為了有效預(yù)防感染，獲得手術(shù)成功，除了在手術(shù)時(shí)必須嚴(yán)格遵循無菌操作外，充分的術(shù)前準(zhǔn)備亦是十分重要的，術(shù)前增加營養(yǎng)，增強(qiáng)病員體質(zhì)，同時(shí)必須充分作好腸道準(zhǔn)備，包括清潔腸道及腸道抗生素的應(yīng)用。

【病因?qū)W】　返回

　　影響正常排便功能的因素很多，包括糞便的質(zhì)地，直腸的容積，肛直腸部的感覺、反射，肛管的張力及恥骨直腸肌和肛管外括約肌之神經(jīng)系統(tǒng)的健全程度等，凡影響上述機(jī)制的平衡，即能引起肛門失禁，臨床上可因括約肌損傷、結(jié)腸疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、先天性疾病和其他疾病引起肛門失禁。

　　（一)創(chuàng)傷

　　主要是括約肌損傷，最多見的原因是肛管直腸部手術(shù)和產(chǎn)傷，尤其是高位肛瘺手術(shù)破壞肛管直腸和括約肌，產(chǎn)傷中第三度會(huì)陰撕裂。國內(nèi)有報(bào)道成人肛門失禁72.5%（65/95)是因手術(shù)或治療方法不當(dāng)所致。Birmingham(1978～1990)，統(tǒng)計(jì)肛門失禁334例，其中外科創(chuàng)傷57例（肛瘺占24例)，產(chǎn)傷占122例。此外，內(nèi)痔、肛裂、直腸脫垂琢直腸腫瘤等手術(shù)處理不當(dāng)，或肛管部組織遭受外來暴力、藥物注射、灼傷、凍傷等均可引起肛門失禁。

　　（二)肛管直腸結(jié)腸疾病

　　最多見為直腸腫瘤及炎癥性疾病，Birmingham（1975～1980)統(tǒng)計(jì)肛門失禁341例中直腸癌104例，炎癥性腸病70例，直腸脫垂40例。直腸腫瘤浸潤破壞括約肌，潰瘍性結(jié)腸炎，克隆病引起直腸炎癥長期腹瀉，完全性直腸脫垂引起肛門松弛，陰部神經(jīng)牽拉受損等127例。

　�。ㄈ�)神經(jīng)系統(tǒng)疾病

　　如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，脊柱裂，脊髓脊膜膨出，脊髓及骶神經(jīng)損傷、感染和脊髓瘤；肛門直腸先天畸形和肛門直腸神經(jīng)障礙均可導(dǎo)致肛門失禁。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　根據(jù)失禁的程度不同，可分為完全性失禁和不完全失禁兩種：①完全性失禁：肛門不能控制干便、稀便及氣體的排出；②不完全性失禁：僅能控制干便，而不能控制稀便和氣體的排出。按失禁的嚴(yán)重程度可分為3度。

　　一度：糞便偶然污染內(nèi)褲。

　　二度：不能控制糞便漏出經(jīng)常污染內(nèi)褲，并伴有氣體失禁。

　　三度：完全失禁。

　　患者不能隨意控制排便和排氣：完全失禁時(shí)，糞便自然流出，污染內(nèi)褲，睡眠時(shí)糞便排出污染被褥。肛門、會(huì)陰部經(jīng)常潮濕，肛周皮膚糜爛、疼痛瘙癢、濕疹樣改變。不完全失禁時(shí)，糞便干時(shí)無失禁，糞便稀時(shí)和腹瀉時(shí)則不能控制。