三、小兒結(jié)核病診斷特點(diǎn)
早期診斷是使患兒及早治愈的前提，同時(shí)也可減少日后發(fā)展成成人結(jié)核的機(jī)會(huì)，應(yīng)引起足夠的重視。為了能及時(shí)地作出正確診斷心須詳細(xì)地詢問(wèn)病史，全面掌握臨床癥狀、體征，正確利用檢驗(yàn)和X線檢查資料，進(jìn)行綜合分析作出合理的結(jié)論。
（一)病史 要詳細(xì)地詢問(wèn)病史，除現(xiàn)病史外，明確的結(jié)核病患者接觸史，對(duì)診斷光兒結(jié)核病頗有幫助。結(jié)核患者的接觸兒，特別是家庭成員、保教人員中結(jié)核患者的接觸兒，其結(jié)核病的感染率、發(fā)病率和患病率，均較非接觸兒顯著增高。還就注意發(fā)病前有無(wú)急性傳染病史，特別是麻疹、百日咳等，常常是小兒結(jié)核病的重要詐騙發(fā)因素。既生往有結(jié)核過(guò)敏表現(xiàn)如結(jié)節(jié)性紅斑、泡性角膜結(jié)膜炎，結(jié)核菌素試驗(yàn)反應(yīng)增強(qiáng)等。均可作為診斷的參考依據(jù)。
�。ǘ�)癥狀 要注意詢問(wèn)有無(wú)結(jié)核中毒癥狀如緩慢起病長(zhǎng)期低熱、食欲不振、體重不增甚至明顯消瘦，倦怠、乏力、盜汗等，呼吸道癥狀多不明顯，如出現(xiàn)咳嗽、咯血或呼吸困難，多示病性已以嚴(yán)重。若有表現(xiàn)為反復(fù)呼吸道感染者，應(yīng)警惕有結(jié)核感染的可能。部分患兒可無(wú)上述癥狀，年幼兒可突然高熱，體溫達(dá)39℃左右，1～2周后降為低熱遷延不愈者。
�。ㄈ�)體征 結(jié)核病患兒，�？刹榈綔\表淋巴結(jié)腫大，以兩側(cè)頸部淋巴旨腫大為多見(jiàn)。高茺過(guò)敏狀態(tài)患兒，可出現(xiàn)泡性角膜結(jié)膜炎或皮膚節(jié)結(jié)性紅斑。一般病例，肺部體征常不明顯，往往與肺內(nèi)開(kāi)門(mén)見(jiàn)山變程度不成比例。原發(fā)病灶范圍較大者，可出現(xiàn)肺實(shí)充體征如叩診為濁音，呼吸音減低或有管狀呼吸音。腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管、大量干酪性肺炎患兒，偶可聞及干、濕羅音。病變涉及胸膜時(shí)可有相應(yīng)表現(xiàn)，如胸部活動(dòng)減弱，叩診濁音，呂量積液時(shí)可致縱隔移位，心率增快，呼吸音減弱等。結(jié)核病患兒，可有細(xì)至中度肝脾腫大。
�。ㄋ�)X線檢查 胸部X線平片檢查，是早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的有方法之一，正位平片，必要進(jìn)配合側(cè)位及斷層攝片，可檢出的病變的類(lèi)型、范圍和病灶活動(dòng)情況，并可與非結(jié)核性疾病相鑒別，定期復(fù)查可了解治療效果，對(duì)結(jié)核病的診斷、治療有一定的指導(dǎo)意義。
�。ㄎ�)結(jié)核菌素試驗(yàn) 目前 我國(guó)臨床應(yīng)用作結(jié)核菌素試驗(yàn)的抗原有兩種，即舊結(jié)核菌素（)和結(jié)核菌純蛋白衍化物（)，凡受結(jié)核桿菌感染（包括卡介苗接種)后4～8周，作結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)診斷結(jié)核病的意義受到一定影響，但若他細(xì)觀察，注意自然感染和人工感染陽(yáng)性反應(yīng)的鑒別，本方法仍為診斷小兒結(jié)核病的現(xiàn)種重要所段。
1、自然感染與人工感染（卡介苗接種)后OT試驗(yàn)反應(yīng)的鑒別（表8-1)。表8-1自然感染一卡介苗接種后結(jié)核菌素試驗(yàn)反應(yīng)的鑒別（表8-1)
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自然感染 |
卡介苗接種后 | |
| 反應(yīng)紅硬直徑 | 多為≥15 | 多為10mm±，有≥15 |
| 紅暈硬結(jié)持續(xù)時(shí)間 | 較長(zhǎng)，7～10天消退，遺留色素沉著 | 3～4天消退，難出現(xiàn)色素沉著 |
| 紅暈硬結(jié)物征 | 較硬，深紅色，可有雙圈紅暈邊緣清楚，可起泡、脫屑 | 較軟，淡紅色，邊緣不清楚，無(wú)水泡或脫屑 |
| 陽(yáng)性反應(yīng)持續(xù)時(shí)間 | 短期內(nèi)無(wú)減弱傾向，甚至永久陽(yáng)性 | 逐漸減弱3～4年轉(zhuǎn)陰。 |
2、OT試驗(yàn)反應(yīng)結(jié)果的記錄及臨床意義
國(guó)內(nèi)習(xí)慣用OT作皮內(nèi)注射，一般先以1：1000濃度開(kāi)始，在受試者前臂側(cè)中下1/3交界處皮內(nèi)注射0.1ml（相當(dāng)于結(jié)核素10u)，經(jīng)48！72小時(shí)觀察結(jié)果，根據(jù)注射部位紅暈硬結(jié)的直徑，判定陽(yáng)性反應(yīng)的強(qiáng)度；如無(wú)反應(yīng)，可再取1：100稀釋液0.1ml重復(fù)試驗(yàn)，仍無(wú)反應(yīng)基本可隊(duì)外結(jié)核感染；對(duì)高度疑似結(jié)核病者，宜自1：10000稀釋度開(kāi)始，面后依次遞增濃度。近來(lái)，國(guó)內(nèi)逐漸應(yīng)用PPD取代OT（0.00002mgPPD≈1結(jié)核菌素單位)。OT試驗(yàn)反應(yīng)結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表8-2。其臨床意義是：
表8-2 OT試驗(yàn)判定標(biāo)準(zhǔn)
| 反應(yīng)結(jié)果 | 記錄符號(hào) | 局部反應(yīng) | 紅硬直徑（mm) |
| 陰性 | θ | 無(wú)紅、硬 | - |
| 可疑 | ± | 紅暈硬結(jié) | <5 |
| 陽(yáng)性（弱) | + | 紅暈硬結(jié) | 5～9 |
| （中) | Ц | 紅暈硬結(jié) | 10～19 |
| （強(qiáng)) | Щ | 紅暈硬結(jié) | ≥20 |
| （極強(qiáng)) | Ⅲ | 紅暈、硬結(jié)、水泡、壞死或淋巴管炎、淋巴腺炎 | 一般均>20 |
�。�1)陽(yáng)性反應(yīng) 表示受過(guò)結(jié)核感染包括人工感染(接種卡介苗)和自然感染.可見(jiàn)于接種卡介苗4～8周之后,或已受結(jié)核桿菌感染但尚無(wú)活動(dòng)病灶,或已患結(jié)核病,或曾患過(guò)結(jié)核病臨床治愈但灶內(nèi)結(jié)核桿菌尚未全部死亡。
�、傥捶N卡介苗而出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)時(shí)，對(duì)3歲以下、尤其是1歲以下小兒，提示為新近感染，體內(nèi)有活動(dòng)性病灶，年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大。若系兒童而又無(wú)癥狀，僅OT呈一般陽(yáng)性反應(yīng)，提明為陳舊感染，多無(wú)活動(dòng)性病變。
�、贠T試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，不論是否接種過(guò)卡介苗，提晃體內(nèi)可能有活動(dòng)性病灶，應(yīng)進(jìn)行其它有關(guān)檢查，及早確定診斷。
③兩年內(nèi)，OT試驗(yàn)由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)或由弱陽(yáng)性轉(zhuǎn)為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，其反應(yīng)直徑增加≥6mm，提示有新近感染，且有活動(dòng)性病灶存在的可能。
（2)陰性反應(yīng)表示未受過(guò)結(jié)核桿菌感染，或卡介苗接種未成功。一般認(rèn)為1：100OT試驗(yàn)仍為服性反應(yīng)，可除外結(jié)核病。下列情況可出現(xiàn)假陰性反應(yīng)：
�、俪醮胃腥窘Y(jié)核，但時(shí)間不長(zhǎng)（在4～8周內(nèi))，機(jī)體尚產(chǎn)生特異性變態(tài)反應(yīng)。
�、跈C(jī)體細(xì)胞免疫功能低下，如先天性免疫缺陷或一過(guò)性免疫功能低下（可見(jiàn)于重癥感染、急性傳染后、應(yīng)用免疫抑制劑過(guò)程中等)，而出現(xiàn)假服性反應(yīng)：
為判定機(jī)體現(xiàn) 細(xì)胞免疫功能是否低下，可同時(shí)作PHA試驗(yàn)對(duì)照觀察，如OT試驗(yàn)陰性反應(yīng)而PHA試驗(yàn)為陽(yáng)性反應(yīng)，則提示機(jī)體細(xì)胞免疫功能正常，可排除結(jié)核；如OT試驗(yàn)為服性肥應(yīng)而PHA試驗(yàn)也呈陰性或弱陽(yáng)性反應(yīng)，提示免疫功能低下，須進(jìn)一步作有關(guān)檢查；當(dāng)確定免疫功能低下、而臨床及X線檢查結(jié)果提示有結(jié)核病可能時(shí)，宜先用免疫促進(jìn)劑如轉(zhuǎn)移因子治療一段時(shí)間，現(xiàn)時(shí)重復(fù)OT試驗(yàn)，若轉(zhuǎn)為陽(yáng)性則有助診斷。
�、劢Y(jié)核菌素失效或試驗(yàn)呈誤差。
�。�)其它實(shí)驗(yàn)室檢查
1、尋找結(jié)核菌根據(jù)病情，可選擇痰液、胸水、腹水或腦脊液等標(biāo)本尋找結(jié)核菌，如獲陽(yáng)性結(jié)果，可確診結(jié)核病。由于嬰幼兒不會(huì)吐痰，多將液咽入胃內(nèi)，可采用生理鹽水洗胃。取洗胃液進(jìn)行檢查，各種標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查的陽(yáng)性率，與病情和技術(shù)水平有一定的關(guān)系放性肺結(jié)核時(shí)痰菌檢查陽(yáng)性率較高集菌法檢查，其陽(yáng)性率高于直接涂片法和厚片法；也可采用直接熒光抗體檢查法檢查。結(jié)核菌部養(yǎng)法如有陽(yáng)性結(jié)果，還可同時(shí)作藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)臨床治療；偶爾須作動(dòng)物接種。
2、周?chē)馨徒Y(jié)穿剌涂片檢查，發(fā)現(xiàn)物異性結(jié)核改變，如干酪性壞死、結(jié)核結(jié)節(jié)等，有助于結(jié)核核病的診斷，并能鑒別非結(jié)核性病變。
3、血象改變小兒結(jié)核病血象改變與病情相關(guān)。急性期，白細(xì)胞總數(shù)與中性鑿細(xì)胞比例均增高，中性粒細(xì)胞可出現(xiàn)核左移蔌中毒顆粒；少數(shù)重癥患者，可出現(xiàn)白細(xì)胞減少或類(lèi)白血病反應(yīng)。病情好轉(zhuǎn)時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)恢復(fù)正常，嗜酸粒細(xì)胞及淋巴單核細(xì)胞比例增高。紅細(xì)胞及血紅蛋白多在正常范圍，或呈輕茺貧血改變。
4、血沉紅細(xì)胞沉降率的增高或降低，可視為病情好轉(zhuǎn)的一個(gè)參考指標(biāo)，經(jīng)治療血沉逐漸下降恢復(fù)，可證明原先有活動(dòng)性病變。但血沉正常，不能完合適排除病變的活動(dòng)性。
5、免疫指標(biāo)檢測(cè)肺結(jié)核患兒的細(xì)胞免疫功能降你，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率低于正常；體液免疫反尖增強(qiáng)，且阻隨病情的恢復(fù)而逐漸正常，如和增高，主要是特異性抗體增高，而IgM基本正常。臨床上可采用3H-TdR參入法檢測(cè)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，此法較常規(guī)法更客，觀敏感，還可根據(jù)實(shí)際工作條件，采用不同抗原如PPD、聚合OT、Ag5或Ag6等，選用ELISA法，檢測(cè)患者特異性抗體的水平變化，其結(jié)果對(duì)于診斷小兒肺結(jié)核或肺外結(jié)核、判定治療效果，均有較高的實(shí)用價(jià)植。
�。ㄆ�)小兒結(jié)核病活動(dòng)性判定與指征以下幾點(diǎn)可供參考：
1、病兒年齡、結(jié)核病接觸史及OT試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)三者間的相互關(guān)系：未種卡介苗的3歲以下嬰幼兒，有結(jié)核病密切接觸史、OT試驗(yàn)陽(yáng)性者，即使X線檢查不以確定有無(wú)結(jié)核病的征象，仍應(yīng)考慮表有結(jié)核病的可能，宜定期觀察和適當(dāng)治療；如系1歲以下的嬰兒，則患活動(dòng)必結(jié)核病的可能性大，更應(yīng)積極治療。丙年以內(nèi)OT試驗(yàn)由陰性轉(zhuǎn)為最性、或由弱陽(yáng)性轉(zhuǎn)為強(qiáng)陽(yáng)性，其反應(yīng)直徑增加≥6mm時(shí)，提示新近感染，多有活動(dòng)性病變。
2、體溫的觀察活動(dòng)性結(jié)核病常有不規(guī)則的發(fā)熱，但有時(shí)因熱度較低而易被忽視。宜用定時(shí)測(cè)溫的方法，經(jīng)一段時(shí)間觀察，可以確定其是否發(fā)熱。
3、營(yíng)養(yǎng)與體重肺結(jié)核病雖不是嬰幼兒時(shí)期營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因，但若無(wú)其它原因，體重日久不增、甚至減輕，或有營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)注意檢查有無(wú)活動(dòng)性結(jié)核病。
4、無(wú)其它原因的血沉增快，應(yīng)考慮為活動(dòng)必結(jié)核病，經(jīng)抗結(jié)核治療血沉逐漸恢復(fù)正常，則更進(jìn)一步證明血沉快系活動(dòng)必結(jié)核抽致。
5、痰標(biāo)本找到結(jié)核菌、X線胸片提示有浸潤(rùn)性病均為小兒活動(dòng)性結(jié)核的指征。
