二、鈍性心臟損傷
心臟鈍性閉合傷約占胸部傷的10％～25％。但由于常對其缺乏警惕、輕者表現不明顯、或被其他損傷所掩蓋而致漏診，有人認為其發(fā)生率可能占鈍性胸部傷的50％以上，受傷機制有①直接作用：一定強度的單向力量直接作用于心前區(qū)造成損傷，或可伴之胸骨和肋骨骨折的刺傷。②間接作用：腹部遭受突然擠壓，大量血液驟然涌入心臟和大血管，腔內壓力劇增，引起破裂性損傷。③減速作用：高速運動的人體突受減速，因慣性作用，心臟可沖撞于前胸壁或脊柱上，或因不等同的減速而使心臟發(fā)生扭轉，引起損傷。④擠壓作用：心臟被擠壓于堅硬的胸骨與脊柱之間而受傷。⑤爆震作用：沖擊波直接作用于心臟所致?lián)p傷。臨床上，心臟閉合傷常為幾種因素聯(lián)合作用所致。大多數為交通事故傷引起。
心臟鈍性傷可起引不同程度和類型的損傷，包括①心包損傷，挫傷或破裂。單純心包破裂很少見，一般合并于心臟其他部位損傷。②心肌挫傷，從小片心外膜或內膜下出血淤斑（心肌震蕩)，直至全層心肌的撕裂、出血、水腫和壞死等。③心臟破裂：大多數發(fā)生在受傷即刻，引起大出血或心包填塞；極少數為傷后數日或數周后由于心肌挫傷區(qū)的軟化、壞死而發(fā)生延遲性破裂，在病情相對平穩(wěn)后突發(fā)嚴重胸痛和心包填塞。④創(chuàng)傷性心內間隔缺損：多為室間隔破裂，發(fā)生機制類似于心室破裂，在舒張末期和收縮早期心腔充盈和瓣膜均關閉時突受暴力使心臟壓力驟升而引起的間隔撕裂，或斷之心肌挫傷后的軟化壞死所致延遲性穿孔。⑤瓣膜損傷：以主動脈瓣最多，撕裂或穿孔，其次為二尖瓣，常為腱索或乳頭肌斷裂。原有心臟疾病者，如主動脈瓣二瓣化或馬凡氏綜合征等，更易遭受損傷。⑥冠狀動脈損傷：多為左冠前降支裂傷。⑦創(chuàng)傷性室壁瘤：為心肌挫傷后壞死或冠狀動脈阻塞引起的真性室壁瘤。心臟閉合傷常有合并傷，如胸骨和肋骨骨折及血氣胸等。
心臟破裂和冠狀動脈破裂病人常迅速死亡，僅極少數有幸能送到醫(yī)院得到診斷。少見的創(chuàng)傷性室間隔破裂和瓣膜損傷，若不因其他嚴重合并傷而死亡，病人有機會送到醫(yī)院進一步確診后在體外循環(huán)下行心臟直視手術。心肌挫傷病人大多數表現為心絞痛和心律紊亂。心絞痛可伴呼吸困難或休克，常不為擴冠藥物所緩解。心律紊亂多為心動過速、期前收縮和陣發(fā)性房顫。單純心肌挫傷很少陽性體征，心電圖檢查診斷價值較大，表現為ST段抬高和T波倒置低平。血清磷酸肌酸激酶同功酶CPK－MB和乳酸脫氫酶同功酶LDH1和LDH2有診斷價值。心肌挫傷的治療在于對癥處理，控制心律紊亂和防治心力衷竭，并觀察有無室壁瘤發(fā)生。
三、大血管損傷
主動脈和肺動脈及其大分支以及腔靜脈和無名靜脈，均可因穿透性和鈍性傷而損傷破裂。破裂發(fā)生在心包內者引起心包填塞，發(fā)生在心包外者引起大出血。病人多迅速死亡，僅約2％者能夠到達醫(yī)院。臨床上所見多為主動脈及其分支的損傷，絕大多數為交通事故引起，少數為墜落傷和擠壓傷。致傷機制可能為主動脈弓部較為固定，當胸部遭受擠壓、撞擊和突然減速時，心臟和升主動脈可發(fā)生向前、向后的移位形成剪力、或發(fā)生旋轉產生應力、或主動脈內血液產生水擊應力，從而使升主動脈破裂，升主動脈的旋轉和降主動脈的移位可對主動脈峽部形成剪力和彎折應力從而引起破裂（圖5－14)。
圖5－14 鈍性損傷中引起主動脈破裂的各種應力作用
小部分能生存到達醫(yī)院者可分為①破口較小，為縱隔血腫壓迫暫時止血，②外膜尚完整，形成假性動脈瘤，③外膜完整，內膜完全斷裂并向內卷曲使遠端閉塞，形成急性主動脈縮窄綜合征。穿透性傷引起主動脈及其分支破裂的診斷，主要依據傷道徑路來判斷，并因持續(xù)性大量血胸或心包填塞而行緊急開胸時得以證實。鈍性傷引起者早期診斷首要在于提高警惕。凡胸部嚴重鈍性傷傷員，上肢或下肢脈搏和血壓消失、無尿、截癱、肩胛間有雜音、胸片上縱隔增寬大于8厘米（縱隔/胸比率大于0.28)、主動脈輪廓模糊、氣管和食管移位等征象，均為診斷線索。術前確診需行血管造影，而不能依靠CT和磁共震，因其只能顯示血管影。
到達急診室的胸主動脈破裂病人可分為三類：①嚴重出血性休克已呈瀕死狀態(tài)，須進行緊急開胸止血和復蘇。②經緊急復蘇后情況仍不穩(wěn)定，大量出血，須急診開胸手術。③復蘇后病情基本穩(wěn)定，可進行一些必要的檢查確診后盡早安排手術。暫時的止血仍存在延遲性大血而死亡的危險。醫(yī)學全在.線提供
緊急開胸經左前外第4肋間切口。已明確損傷部位者可選擇合適的切口，若升主動脈、肺動脈、主動脈弓及其分支損傷則經前胸正中切口；若為降主動脈破裂則以左后外第4肋間切口為佳。破口小時，先用手指壓住止血，再用無傷動脈紺作切線鉗夾，部份阻斷血流，用3－0無傷線縫合修補。破裂口大時，則需采用①全身體外循環(huán)，②左心轉流（左心耳－股動脈間轉流，需用血泵)，或股一股轉流（股靜脈－股動脈間轉流，需用血泵和人工肺)，③近年來多采用從升主動脈或主動脈弓至降主動脈或股動脈間的塑料管外轉流法，不用人工肺和血泵（圖5－15)。④若無上述準備，緊情況下可直接鉗夾主動脈破裂的上下端，用藥物控制上半身血壓，迅速修補。亦有采用內套管分流法者（圖5－16)。盡量采用直接縫合修補，必要時才用人造血管移植。手術死亡率約15％。以上方法均難以完全避免發(fā)生截癱，發(fā)生率約5％～7％。
圖5－15 塑料管外轉流法
A、主動脈弓－降主動脈 B、左鎖骨下動脈一股動脈
圖5－16 內套管分流法
A、人造血管移植； B、直接縫合
