甲狀腺功能亢進癥

　　甲狀腺功能亢進即甲狀腺機能過強，簡稱甲亢。臨床上以基礎(chǔ)代謝率增高，神經(jīng)興奮性增強，相應(yīng)臟器與組織機能加強為特征，可伴有甲狀腺腫大。甲亢的病因很復(fù)雜，其原因分類見表6－4－1。

表6－4－1 甲亢的分類

　　甲亢的發(fā)病情況在世界各地不盡相同。在缺碘地區(qū)，毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，散發(fā)性甲狀腺功能自主性腺瘤相對增多，在高碘地區(qū)Graves病最為多見。而在另一些地區(qū)，亞急性甲狀腺炎和無痛性甲狀腺炎亦不少見。本節(jié)重點講述Graves病。

　　Graves病具有彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進，眼癥和脛前粘液性水腫，少數(shù)病人還有甲狀腺性杵狀指。新生兒Graves病是指新生兒的甲亢，其母親常為Graves病患者。

　　病因

　　Graves病的甲亢和甲狀腺腫大是由于抗甲狀腺刺激性抗體作用于甲狀腺的結(jié)果。這種刺激性抗體有類似的TSH的作用，是一種針對甲狀腺細胞豐TSH受體的抗體，并通過腺苷酸環(huán)化酶機制起作用，因此又稱促甲狀腺激素受體抗體（TRAb)，或甲狀腺刺激抗體（TSAb)，或甲狀腺刺激性免疫球蛋白（TSI)。這些抗體由于作用時間較長持久，又特稱之為長作用甲狀腺刺激素（Long acting thyroid stimulator,LAST)，是一種7S的IgG分子。在不能檢出LATS的部分Graves´病患者的血清中，還能檢出另一種免疫球蛋白，即LATS與TSH的比較見表6－4－2。

　　Graves'病的自射  免疫異常還表現(xiàn)在：①甲狀腺與眼球后組織有淋巴細胞和漿細胞浸潤；②甲狀腺組織有IgG、IgM和IgA沉著；③周圍血循環(huán)中淋巴細胞絕對值和百分比增高，常伴有淋巴結(jié)、胸腺和脾臟淋巴組織增生；④患者本身或其家屬發(fā)生其他自身免疫性病者常較多見；⑤皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑可緩解Graves病的甲亢與眼征。

　　Graves病與HLA－A1、B8、DR3、BW40關(guān)系密切，陽性者其易感性與相對危險性均增高。精神創(chuàng)傷與高碘食物可促使有Graves病遺傳傾向的個體出現(xiàn)甲亢，為其重要誘因，但發(fā)病機理尚未闡明。

表6－4－2　LATS和TSH的比較

　　眼征的病因仍不清楚，可能是平行而又不同的免疫機理起作用。突眼性免疫球蛋白（OIgG)可在2／3具有活動性的Graves'眼征的患者血清中檢出，其活性可使魚發(fā)生突眼。OIgG還可直接地針對脛骨前肌膜的一種或數(shù)種抗原。無突眼的Graves病患者的血清中無OIgG。

　　臨床表現(xiàn)

　　Graves'病可見于任何年齡，最多見于30～50歲。起病一般緩慢，少數(shù)可在精神刺激或感染等誘因作用下，呈急性起病。老年患者與小兒患者多呈不典型表現(xiàn)。

　　Graves病的臨床表現(xiàn)可以分為三個主要方面：①甲主腺異常；②甲狀腺激素增多的;③甲狀腺外的異常表現(xiàn)：（a)眼征；（b)局部的粘膜性水腫和甲狀腺性杵狀指。

　　一、甲狀腺　Graves'病多有甲狀腺腫大，尤其在女性。一般男性甲狀腺腫大較輕。有進甚至不能觸及。甲狀朱腫大多呈彌漫性對稱性，質(zhì)地柔軟。少數(shù)患者可呈單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)性腫大，且不對稱，有時甚至難以區(qū)分多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和典型的Graves病甲狀腺腫。甲狀腺的血管征是甲狀腺區(qū)的收縮期細震顫與收縮期雜音，主要見于重癥患者。甲狀腺雜音應(yīng)注意與某些大血管傳導(dǎo)到頸部的雜音相區(qū)別，如主動脈或肺動脈狹窄、頸動脈狹窄和靜脈瑩瑩音。

　　二、甲狀腺激素增多的影響

　�。ㄒ�)代謝率增高癥群　由于T3、T4增多，使分解代謝增強，氧化磷酸化脫偶聯(lián)，機體氧耗增加，產(chǎn)熱與散熱失去平衡。患者怕熱多汗，查體時可發(fā)現(xiàn)皮膚溫暖潮濕，尤以手掌、足心、臉面、頸胸及腋下較明顯，皮膚因毛細血管擴張而呈現(xiàn)紅潤，體表溫度升高，以致可有低熱。高代謝率與產(chǎn)熱過多還可使患者體重銳減，倦怠無力，工作時注意力煥散，效率減低。過多的甲狀腺激素可促進腸道吸收，加還肝糖原分解，故常有餐后尿糖陽性、血糖升高、糖耐量受損；若患者原有糖尿病，則可使糖尿病加重，或使隱性糖尿病變?yōu)榕R床型糖尿病。脂肪的過度氧化與分解，使體脂丟失，且膽固醇合成與轉(zhuǎn)化為膽汁酸增速，排出增多，故常致血膽醇降低。蛋白質(zhì)則因高代的影響而呈現(xiàn)負氮平衡，以致肌肉等軟組過多的消耗而消瘦軟弱。

　�。ǘ�)胃腸系統(tǒng)　患者消化功能增強，往往食欲亢強，食量與餐次增多，但體重卻明顯減輕。老年患者食欲無明顯增加，甚至減退，并伴隨體重下降，枵呈惡病質(zhì)。少數(shù)年輕患者也可食量明顯增大，而保持體重不變，腸蠕動過快，消化吸收不良也可導(dǎo)致腹瀉，便次增多，大便呈糊狀，含較多不消化食物。有時脂肪消化吸收不良則呈脂肪痢。由于營養(yǎng)障礙與過多甲狀腺素的毒性作用，使肝臟輕度腫大，GPT和AKP增高等，偶見黃疸。有時可伴維生素B缺乏。

　　（三)心血管系統(tǒng)　由于代謝亢進，甲狀腺激素過多的毒性作用，以及心臟血管對兒茶酚胺的敏感性增強，患者感心悸氣急，活動后加重。老年人可出現(xiàn)心絞痛和心衰癥狀。查體可發(fā)現(xiàn)心動過速，每分鐘可至90～130次，睡眠時脈率仍可每分鐘80次以上，且脈搏洪大有力。血壓可呈收縮性高血壓，可達22.7KPa(170mmHg)以上，而舒張壓可下降至9.33KPa（70mmHg)以下，脈壓差增大；可見毛細血管搏動，觸診有水沖脈。老年患者可發(fā)生陣發(fā)性室上性心動過速，心房撲動，心房纖維顫動與心力衰竭，年青患者以早搏較為常見。心界可增大，第一心音亢強，心前區(qū)可聞及輕度收縮期雜音，舒張期雜音少見。

　�。ㄋ�)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)　有以下幾種表現(xiàn)：①慢性甲亢性肌�。╟hronic thyrotoxic myopaty) 　較多見，起病緩慢，常累及近側(cè)大肌肉和肩或髖帶肌群，呈進行性肌無力，對新斯的明無效，尿肌酸排泄增高（男性＞456μmol/24h, 女性＞760μ/24h)。肌病與甲亢關(guān)系未明，一般認為系肌細胞線粒體受損，能量代謝障礙所致。近側(cè)大肌肉主要由含線粒體豐富的紅肌組成。②甲亢伴周期性麻痹（thyrotoxicosis associated with periodic paralysia)多見于東方國家人種，好發(fā)于年輕男性，發(fā)病迅速，下肢重于上肢，發(fā)作時可伴隨低鉀血癥。發(fā)病機理不明，可能和Na－K泵的功能障礙，鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)。③甲亢伴重癥肌無力(thyrotoxicosis associated with myasthenia gravis)主要累及眼部肌肉，表現(xiàn)為瞼下垂，眼球運動障礙和復(fù)視，朝輕莫暮重。對新斯的明有良好反應(yīng)。甲亢和重癥肌無力均屬自身免疫性疾病。④急性甲亢性肌�。╝cute thyrotoxic myopathy)或甲亢伴急性延髓麻痹罕見、起病急，數(shù)周內(nèi)可發(fā)生言語與吞咽困難，并可導(dǎo)致呼吸肌麻痹，也可與甲亢危象同時發(fā)生。

　　除上述特別形式的神經(jīng)肌肉異常外，患者普遍表現(xiàn)肌無力，倦怠，手震顫，腱反射亢強。在兒童可出現(xiàn)舞蹈手足徐動癥。

　�。ㄎ�)精神系統(tǒng)　易怒，好與人爭吵，神經(jīng)質(zhì)，焦慮，失眠，猜疑等。偶則可出現(xiàn)幻覺，躁狂或抑郁狀態(tài)。

　　老年人甲亢的臨床表現(xiàn)，多與上述不符，呈不典型表現(xiàn)，應(yīng)予以注意，突出表現(xiàn)為神志淡漠，嗜睡乏力，反應(yīng)遲鈍，明顯消瘦，甚致惡液質(zhì)。癥狀多不典型，有時僅厭食，腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，也可能僅有原因不明的心律失常，尤以陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動為多。老年病者可合并心絞痛，心肌梗塞伴心衰。高代謝癥群不明顯，易導(dǎo)致全身各臟器衰竭，并誘發(fā)危象。此類老年人甲亢，稱為隱匿型或逍遙型甲亢，或稱淡漠型甲亢。

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